سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به تاثیر درمان اضافی (کمکی (adjunctive)) استروئید را در افراد مبتلا به عفونت آنفلوآنزا مرور کردیم.
پیشینه
اکثر افراد مبتلا به آنفلوآنزا دچار تب، سردرد و سرفه شده و بدون دریافت هیچ نوع درمان خاصی، بهبود می‌یابند. با وجود این، نسبت کمی از بیماران دچار فرم شدیدتری از آنفلوآنزا شده و به پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه در بیمارستان نیاز پیدا می‌کنند. برای این بیماران، به عنوان بخشی از فرآیند درمانشان اغلب استروئید تجویز می‌شود، اگرچه شواهد برای حمایت از استفاده از استروئیدها در این شرایط، محل بحث و اختلاف‌نظر است.
ویژگی‌های مطالعه
ما برای یافتن مطالعاتی به جست‌وجو پرداختیم که به مقایسه درمان اضافی با استروئید و درمان بدون کمک استروئید در افراد مبتلا به آنفلوآنزا پرداخته بودند. شواهد تا 3 اکتبر 2018 به‌روز است. ما در مجموع 30 مطالعه را شامل 99224 نفر شناسایی کردیم؛ یک مورد از این کارآزمایی‌ها از نوع کارآزمایی بالینی بودند. اکثر مطالعات به بررسی بزرگسالان مبتلا به آنفلوآنزا پرداختند که در پاندمی سال‌های 2009 و 2010 در بیمارستان پذیرش شده بودند.
نتایج کلیدی
ما هیچ کارآزمایی بالینی مرتبطی را درباره این موضوع به دست نیاوردیم؛ اما شرکت‌کنندگان بسیار اندکی (24 = n) با آنفلوآنزای تایید شده آزمایشگاهی وجود داشتند. قطعیت شواهد در دسترس به دست آمده از مطالعات مشاهده‌ای موجود بسیار پایین بود. ما دریافتیم که افراد مبتلا به آنفلوآنزا که تحت درمان کمکی با استروئید قرار گرفته بودند، در مقایسه با افرادی که هیچ درمان استروئیدی دریافت نکرده بودند، ممکن بود در معرض خطر بالاتری از مرگ قرار گرفته باشند. عفونت اکتسابی از بیمارستان، «عارضه جانبی» اصلی مرتبط با درمان با استروئید بود که در مطالعات وارد شده گزارش شده بود؛ اغلب مطالعات، خطر بالاتری را از ابتلا به عفونت بیمارستانی در گروه تحت درمان با استروئیدها گزارش کرده بودند. با وجود این، مشخص نیست که بیماران مبتلا به آنفلوآنزای شدیدتر برای دریافت درمان استروئید انتخاب شده بودند یا خیر. بنابراین، ما قادر به تشخیص این موضوع نبودیم که درمان اضافی استروئید در بیماران مبتلا به آنفلوآنزا به درستی آسیب‌رسان است یا خیر. بنابراین، انجام کارآزمایی‌های بالینی بیشتر در زمینه تجویز استروئیدهای اضافی در درمان افراد مبتلا به آنفلوآنزا ضروری است. در حال حاضر، استفاده از استروئیدها در درمان آنفلوآنزا در وضعیت نیاز به قضاوت بالینی قرار دارد.
قطعیت شواهد
در یک کارآزمایی کنترل شده فقط 24 شرکت‌کننده با عفونت آنفلوآنزای تایید شده وجود داشت و تعداد بیماران بدحال در بخش مراقبت‌های ویژه و مبتلا به سپسیس کمتر از حد واقعی ارائه شد.
بقیه شواهد از مطالعات مشاهده‌ای به دست آمدند و ما قطعیت این شواهد را بسیار پایین طبقه‌بندی کردیم. محدودیت عمده این مرور این بود که اندیکاسیون‌های درمان با کورتیکواستروئید در بسیاری از مطالعات به طور کامل مشخص نشده بودند؛ کورتیکواستروئیدها ممکن است به عنوان تلاش نهایی در افراد مبتلا به بیماری شدیدتر استفاده شوند، یا برعکس، ممکن است برای درمان بیماریهای کمتر شدید که به طور همزمان رخ می‌دهند، مانند تشدید آسم، مورد استفاده قرار گیرند. در برخی از مطالعات عنوان شده است که ارتباط زیادی بین استفاده از کورتیکواستروئیدها و وجود عوامل بالقوه مخدوش‌شدگی مانند شدت بیماری و بیماریهای زمینه‌ای وجود دارد، و این نشان می‌دهد که مخدوش‌شدگی با نشانه برای کورتیکواستروئیدها احتمالا در هنگام تعیین برآوردهای اثر تنظیم نشده بود. ما به گزارش‌دهی متناقض از دیگر متغیرهای مهم اشاره کردیم که ممکن است با مرگ ناشی از آنفلوآنزا در سراسر مطالعات مرتبط باشند، از جمله زمان سپری شده تا بستری شدن، استفاده و زمان‌بندی داروهای ضدویروسی و آنتی‌بیوتیک‌ها، و نوع، دوز، زمان‌بندی و طول مدت درمان با کورتیکواستروئید. علاوه بر این، در مطالعاتی که این اطلاعات را گزارش کرده بودند، تفاوت‌هایی بین مطالعات در روش اندازه‌گیری شدت بیماری، نقطه زمانی که در آن مرگ مورد ارزیابی قرار گرفت، و نسبت موارد و کنترل‌های درمان شده با داروهای ضد ویروسی و/یا آنتی‌بیوتیک‌ها و در نوع، دوز، زمان‌بندی، و طول مدت درمان با کورتیکواستروئید، وجود داشت.
ما یک RCT را از درمان کمکی با کورتیکواستروئید برای درمان افراد مبتلا به پنومونی اکتسابی از اجتماع یافتیم اما تعداد افراد مبتلا به آنفلوآنزای تایید شده آزمایشگاهی در بازوهای درمان و دارونما کمتر از آن بود که بتوانیم درباره اثر کورتیکواستروئیدها در این گروه نتیجه‌گیری کنیم، بنابراین ما این RCT را در متاآنالیزهای مطالعات مشاهده‌ای وارد نکردیم. قطعیت شواهد در دسترس از مطالعات مشاهده‌ای بسیار پایین بود و مخدوش‌شدگی با اندیکاسیون یک نگرانی بالقوه جدی به شمار می‌رفت. اگرچه ما دریافتیم که میان درمان کمکی با کورتیکواستروئید و افزایش مورتالیت ارتباطی وجود دارد، این یافته بهتر است با احتیاط تفسیر شود. در زمینه کارآزمایی‌های بالینی از درمان کمکی با کورتیکواستروئید در سپسیس و پنومونی (pneumonia) که پیامدهای بهبود یافته را شامل کاهش مورتالیتی گزارش کرده بود، به پژوهش‌هایی با کیفیت بالاتر نیاز است (از هر دو نوع RCT و مطالعات مشاهده‌ای که در آنها مخدوش‌شدگی بر اساس اندیکاسیون تنظیم شده باشد). در حال حاضر، برای تعیین اثربخشی کورتیکواستروئیدها برای بیماران مبتلا به آنفلوآنزا، شواهد کافی در دست نداریم.
درمان‌های خاص برای آنفلوآنزا محدود به مهارکننده‌های نورآمینیداز (neuraminidase inhibitors) و آدامانتان‌ها (adamantanes) می‌شوند. کورتیکواستروئیدها (corticosteroids) عمدتا به دلیل خاصیت ضدالتهابی و تعدیل‌کنندگی سیستم ایمنی (immunomodulatory)، شواهدی را مبنی بر اثربخشی در موارد سپسیس (sepsis) و موقعیت‌های مربوطه نشان می‌دهند. اگرچه آنها به صورت معمول در موارد آنفلوآنزای شدید تجویز می‌شوند، قطعیتی درباره احتمال منافع یا آسیب‌‌های آنها وجود ندارد. این یک بهروزرسانی از مروری است که اولین بار در سال 2016 منتشر شده است.
بررسی سیستماتیک اثربخشی و عوارض جانبی بالقوه کورتیکواستروئیدها به عنوان درمان کمکی در درمان آنفلوآنزا، با در نظر گرفتن تفاوت‌های زمان‌بندی مصرف و دوز کورتیکواستروئیدها.
ما در CENTRAL (شماره 9، 2018)، که شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه عفونت‌های حاد تنفسی در کاکرین، MEDLINE (از 1946 تا هفته اول اکتبر؛ 2018)، Embase (از 1980 تا 3 اکتبر 2018)، CINAHL (از 1981 تا 3 اکتبر 2018)، LILACS (از 1982 تا 3 اکتبر 2018)، Web of Science (از 1985 تا 3 اکتبر 2018)، خلاصه‌های مربوط به کنفرانس‌های 3 سال اخیر با موضوع بیماریهای عفونی جدی و میکروبیولوژی و فهرست منابع مقالات منتخب به جست‌وجو پرداختیم. ما همچنین ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و ISRCTN registry را در 3 اکتبر 2018 جست‌وجو کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها و مطالعات مشاهده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه درمان کورتیکواستروئیدی با درمان غیرکورتیکواستروئیدی برای آنفلوآنزا یا بیماری شبه‌آنفلوآنزا پرداخته بودند. ما مطالعات را بر مبنای زبان انتشار، انواع مختلف آنفلوآنزا، زمینه بالینی یا سن شرکت‌کنندگان محدود نکردیم. ما در 2 مرحله مطالعات واجد شرایط را انتخاب کردیم: بررسی ترتیبی عنوان و چکیده، و پس از آن متن کامل مطالعات.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. در جایی که مناسب بود، برآوردهای اثر را با استفاده از مدل اثرات تصادفی تجمیع کردیم. ما ناهمگونی را با استفاده از آماره I2 و قطعیت شواهد را با استفاده از چارچوب GRADE بررسی کردیم.
این مرور به‌روزشده شامل 30 مطالعه (یک RCT با دو بازو و 29 مطالعه مشاهده‌ای) با مجموع 99224 شرکت‌کننده است. ما 19 مطالعه را در مرور اصلی وارد کردیم (3459 = n)، همه این مطالعات از نوع مطالعات مشاهده‌ای بودند، و 13 مطالعه در متاآنالیز برای بررسی مورتالیتی وارد شدند. ما 12 مطالعه جدید را در این بهروزرسانی وارد کردیم (یک RCT و 11 مطالعه مشاهده‌ای)، یک مطالعه را از مرور اصلی خارج کردیم، چرا که توسط یک تجزیهوتحلیل جدیدتر جایگزین شده بود. بیست‌ویک مطالعه در متاآنالیز وارد شدند (9536 نفر) که 15 مورد از آنها افراد آلوده به ویروس influenza A H1N1 سال 2009؛ (H1N1pdm09) را مورد بررسی قرار دادند. داده‌های مختص مورتالیتی که عمدتا بر اساس مطالعات مشاهده‌ای بودند، به دلیل گزارش‌دهی متناقض از متغیرهایی که به طور بالقوه با پیامدهای مورد نظر ما مرتبط بودند، تفاوت بین مطالعات در نحوه انجام آنها، و احتمال مخدوش‌شدگی احتمالی با اندیکاسیون، از کیفیت بسیار پایینی برخوردار بودند. دوز گزارش شده از کورتیکواستروئیدهای مورد استفاده بالا بود، و اندیکاسیون‌ها برای استفاده از آنها به خوبی گزارش نشده بودند. در متاآنالیز، درمان با کورتیکواستروئید با افزایش مورتالیتی همراه بود (نسبت شانس (OR): 3.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.31 تا 6.60؛ 68% = I2؛ 15 مطالعه). افزایش مشابهی در خطر مورتالیتی در تجزیهوتحلیل طبقه‌بندی شده از مطالعاتی که برآوردهای تنظیم شده را گزارش کرده بودند، مشاهده شد (OR: 2.23؛ 95% CI؛ 1.54 تا 3.24؛ 0% = I2؛ 5 مطالعه). ارتباط بین درمان با کورتیکواستروئید و افزایش مورتالیتی در تجزیهوتحلیل ترکیبی از شش مطالعه که نسبت‌های خطر (HRs) تعدیل شده را گزارش کردند نیز مشاهده شد (HR: 1.49؛ 95% CI؛ 1.09 تا 2.02؛ 69% = I2). افزایش شانس ابتلا به عفونت اکتسابی از بیمارستانی مرتبط با درمان با کورتیکواستروئید در تجزیهوتحلیل ترکیبی از هفت مطالعه مشاهده شد (OR تجمعی: 2.74؛ 95% CI؛ 1.51 تا 4.95؛ 90% = I2)؛ همگی برآوردهای تعدیل نشده بودند، و ما قطعیت داده‌ها را بسیار پایین درجه‌بندی کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.