پیام‌های کلیدی
• وارنیکلین (varenicline) (دارویی که میل به مصرف نیکوتین را کاهش می‌دهد) در مقایسه با دارونما (placebo) (قرص ساختگی)، احتمالا به افراد مبتلا به HIV که دخانیات مصرف می‌کنند، کمک می‌کند تا به مدت شش ماه یا بیشتر دخانیات را ترک کنند، و ممکن است احتمال بروز تاثیرات جدی ناخواسته را افزایش ندهد.
• ما نمی‌دانیم که دیگر روش‌های مورد استفاده برای کمک به افراد برای ترک مصرف دخانیات می‌توانند به افراد مبتلا به HIV در ترک دخانیات به مدت شش ماه یا بیشتر کمک کنند یا خیر، زیرا اطلاعات کافی را در این زمینه نیافتیم.
• مطالعات آتی باید بزرگ‌تر باشند و اطلاعاتی را در مورد عوارض ناخواسته جدی ارایه دهند.
چرا مصرف دخانیات میان افراد مبتلا به HIV مشکل‌ساز است؟
بسیاری از افراد مبتلا به HIV در سراسر جهان از دخانیات، یعنی برگ گیاه تنباکو و فرآورده‌های آن، از جمله از طریق سیگار کشیدن، جویدن، مکیدن یا استنشاقی، استفاده می‌کنند. مصرف دخانیات باعث بروز طیف وسیعی از مشکلات سلامت و مرگ‌ومیرهای فراوان می‌شود، اما افراد به نیکوتین موجود در دخانیات اعتیاد پیدا کرده و ترک آن را دشوار می‌یابند. نرخ سیگار کشیدن در افراد مبتلا به HIV حدود چهار برابر بیشتر از جمعیت عمومی است. متاسفانه، حتی با وجود دسترسی به درمان موثر HIV، افراد مبتلا به آن می‌توانند حدود 12 سال از عمر خود را به دلیل استعمال دخانیات از دست بدهند - که بیش از دو برابر تعداد سال‌هایی است که احتمالا فقط به دلیل خود عفونت HIV از دست خواهند داد.
افراد مبتلا به HIV چگونه می‌توانند استعمال دخانیات را ترک کنند؟
روش‌هایی که برای کمک به افراد برای توقف مصرف دخانیات استفاده می‌شوند شامل داروهایی مانند درمان جایگزینی نیکوتین (nicotine replacement therapy; NRT)، وارنیکلین و سیتیزین (cytisine) (داروهایی که میل به مصرف نیکوتین را کاهش می‌دهند) و بوپروپیون (bupropion) (یک داروی ضدافسردگی) هستند. روش‌های دیگر شامل درمان‌های رفتاری مانند اطلاعات در مورد خطرات سیگار (توصیه‌های کوتاه‌مدت)، یا مشاوره فردی یا گروهی (پشتیبانی رفتاری) هستند. برخی از مراکز خدمات سلامت تلاش می‌کنند تا شیوه ارایه مراقبت خود را تغییر دهند (تغییر سیستم). مشخص نیست که این مداخلات می‌توانند به افراد مبتلا به HIV در ترک مصرف دخانیات کمک کنند یا خیر.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بهترین روش‌ها را برای کمک به افراد مبتلا به HIV پیدا کنیم تا مصرف دخانیات را متوقف کنند و ببینیم که این روش‌ها تاثیرات ناخواسته‌ای به همراه داشتند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که روش‌های ترک را به صورت مستقیم در بزرگسالان مبتلا به HIV بررسی کردند. همچنین، مطالعاتی در خصوص تغییر سیستم با هدف افراد مبتلا به HIV که تحت مراقبت بودند، یا کارکنان بخش مراقبت سلامت شاغل در این مراکز انجام شدند. مطالعات روش‌های ترک را با دارونما (داروی ساختگی) یا عدم درمان، یا با روش دیگری مقایسه کردند. فقط مطالعاتی را وارد کردیم که ترک دخانیات را به مدت شش ماه یا بیشتر مورد بررسی قرار دادند. در حالت ایده‌آل، ترک دخانیات می‌بایست با یک تست شیمیایی تایید می‌شد. همچنین خواستیم بدانیم که روش‌های ترک تاثیرات ناخواسته جدی ایجاد کردند یا خیر.
نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 17 مطالعه را با 9959 نفر شناسایی کردیم. دوازده مطالعه در ایالات متحده آمریکا انجام شدند. پانزده مطالعه، ترک سیگار را به صورت فردی یا گروهی مورد بررسی قرار دادند. دو مطالعه تغییر در نحوه ارایه مراقبت به افراد مبتلا به HIV را که در یک مرکز سلامت حضور داشتند، ارزیابی کردند.
پشتیبانی رفتاری یا تغییر سیستم در مقایسه با عدم ارایه پشتیبانی رفتاری یا کاهش شدت پشتیبانی رفتاری
• هیچ شواهد بارزی وجود نداشت مبنی بر اینکه پشتیبانی رفتاری در ترک دخانیات موثرتر از توصیه کوتاه‌مدت یا عدم ارایه پشتیبانی رفتاری بود (7 مطالعه، 2314 نفر).
• تغییر روند خط ترک (quitline) از ارجاع بیمار به خط ترک از طریق فکس به تماس با خط ترک و انتقال تماس به بیمار در حالی که هنوز در بیمارستان است، شواهد بارزی را از افزایش نرخ ترک نشان نداد (1 مطالعه، 25 نفر).
• هیچ‌یک از مطالعات در این مقایسه، تاثیرات ناخواسته جدی را ارزیابی نکردند.
داروهای ترک دخانیات در مقایسه با دارونما، عدم مصرف دارو یا نوع دیگری از دارو
• وارنیکلین در مقایسه با دارونما، احتمالا به افراد مبتلا به HIV کمک می‌کند تا سیگار را ترک کنند (2 مطالعه، 427 شرکت‌کننده).
• مطالعات واحد به بررسی پشتیبانی رفتاری به علاوه NRT در مقایسه با توصیه‌های کوتاه‌مدت، پشتیبانی رفتاری به علاوه NRT در مقایسه با پشتیبانی رفتاری به تنهایی، وارنیکلین در مقایسه با NRT، و سیتیزین در مقایسه با NRT پرداختند. شواهد نشان ندادند که هر یک از این روش‌ها به افراد کمک کردند تا دخانیات را ترک کنند.
• احتمالا وارنیکلین تاثیرات ناخواسته بیشتری نسبت به دارونما ندارد (2 مطالعه، 427 شرکت‌کننده). ممکن است میان گروه پشتیبانی رفتاری به علاوه NRT و پشتیبانی رفتاری به تنهایی، هیچ تفاوتی به لحاظ نسبتی از افراد که دچار تاثیرات ناخواسته جدی شدند، وجود نداشته باشد (1 مطالعه، 560 نفر). هیچ مطالعه‌ای تاثیرات ناخواسته جدی ناشی از پشتیبانی رفتاری به علاوه NRT را در مقایسه با توصیه‌های کوتاه‌مدت، وارنیکلین در مقایسه با NRT، و سیتیزین در مقایسه با NRT ارزیابی نکرد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد کلی ما به شواهد در حد متوسط تا بسیار پائین است، عمدتا به این دلیل که تعداد مطالعات برای اطمینان از نتایج کافی نبودند، و گاهی نیز تمام اطلاعات مورد نیاز را برای ارزیابی کیفیت مطالعات در اختیار نداشتیم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور، در واقع مطالعه قبلی را به‌روز می‌کند. شواهد تا دسامبر 2022 به‌روز است.
هیچ شواهد بارزی برای حمایت یا رد استفاده از دریافت پشتیبانی رفتاری در مقابل توصیه‌های کوتاه‌مدت، یک نوع پشتیبانی رفتاری نسبت به نوع دیگر، پشتیبانی رفتاری به علاوه NRT در مقابل پشتیبانی رفتاری به تنهایی یا توصیه‌های کوتاه‌مدت، وارنیکلین در مقابل NRT، یا سیتیزین در مقابل NRT برای ترک دخانیات به مدت شش ماه یا بیشتر میان PLWHها وجود ندارد. همچنین شواهد بارزی برای حمایت یا رد استفاده از مداخلات تغییر سیستم مانند warm handoff در مقابل ارجاع از طریق فکس برای افزایش ترک دخانیات یا دریافت مداخلات ترک میان PLWHهایی که دخانیات مصرف می‌کنند، به دست نیامد. با این حال، نتایج باید در چارچوب تعداد اندک مطالعاتی که در این مرور وارد شدند، تفسیر شوند. وارنیکلین در مقایسه با گروه کنترل، احتمالا به PLWHها کمک می‌کند تا به مدت شش ماه یا بیشتر سیگار را ترک کنند. شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت در نرخ SAE میان وارنیکلین و دارونما پیدا نکردیم، اگرچه سطح قطعیت شواهد پائین است.
شیوع مصرف دخانیات میان افراد مبتلا به HIV؛ (people living with HIV; PLWH) تا چهار برابر بیشتر از جمعیت عمومی است. متاسفانه، مصرف دخانیات خطر پیشرفت بیماری به AIDS و مرگ‌ومیر را افزایش می‌دهد. مداخلات فردی، گروهی و تغییر سیستم که در کمک به PLWH در ترک مصرف دخانیات موثر هستند، می‌توانند به‌طور چشمگیری سطح سلامت و کیفیت زندگی این جمعیت را بهبود بخشند. با این حال، شواهد بارزی برای هدایت سیاست و بالین وجود ندارد، و این امر مانع از ادغام مداخلات ترک مصرف دخانیات در مراقبت‌های روتین HIV می‌شود. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که در سال 2016 منتشر شد. تعداد 11 مطالعه جدید را در این مرور وارد کردیم.
ارزیابی مزایا، آسیب‌ها و تحمل‌پذیری مداخلات برای ترک مصرف دخانیات میان افراد مبتلا به HIV.
مقایسه مزایا، آسیب‌ها و تحمل‌پذیری مداخلات برای ترک مصرف دخانیات که متناسب با نیازهای افراد مبتلا به HIV طراحی شده‌اند در مقابل مداخلات غیراختصاصی ترک دخانیات.
پایگاه ثبت تخصصی گروه اعتیاد به دخانیات در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و PsycINFO را در دسامبر 2022 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد این مرور کردیم، که موضوع آنها، مداخلات رفتاری یا دارویی در سطح فردی/گروهی، یا هر دو، برای ترک دخانیات بود که به صورت مستقیم به PLWHها در سنین 18 سال و بالاتر که دخانیات مصرف می‌کردند، ارایه شد. همچنین RCTها، شبه-RCTها، دیگر مطالعات کنترل‌شده و تصادفی‌سازی نشده (برای مثال مطالعات کنترل‌شده قبل و بعد (controlled before and after studies; CBAs))، و مطالعات سری زمانی منقطع‌شده را با محوریت مداخلات تغییر سیستم برای ترک دخانیات میان PLWH وارد کردیم. برای مداخلات تغییر سیستم، شرکت‌کنندگان می‌توانستند PLWH بوده باشند که مراقبت دریافت می‌کردند، یا کارکنانی که در بخش‌های مراقبت سلامت کار می‌کردند و از PLWHها مراقبت می‌کردند؛ اما مطالعاتی که در آنها ارایه مداخله توسط پرسنل پژوهشی انجام شد، حذف شدند. برای هر دو مداخله در سطح فردی/گروهی و مداخلات تغییر سیستم، هر مقایسه‌کننده‌ای واجد شرایط بود.
از روش‌های استاندارد کاکرین پیروی کرده و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) رتبه‌بندی کردیم. معیار اصلی مزیت مداخله، ترک دخانیات در مدت حداقل شش ماه بود. معیارهای اولیه برای آسیب شامل عوارض جانبی (adverse events; AEs) و عوارض جانبی جدی (serious adverse events; SAEs) بودند. همچنین تلاش برای ترک یا اپیزودهای ترک، دریافت مداخله برای ترک مصرف دخانیات، کیفیت زندگی، بار ویروسی HIV، تعداد CD4، و بروز عفونت‌های فرصت‌طلب را اندازه‌گیری کردیم.
تعداد 17 مطالعه (16 RCT و یک مطالعه تصادفی‌سازی نشده) را با مجموع 9959 شرکت‌کننده شناسایی کردیم؛ 11 مطالعه برای این نسخه به‌روز شده جدید هستند. نه مطالعه وارد متاآنالیز شدند (2741 شرکت‌کننده).
پانزده مطالعه، مداخلات را در سطح فردی/گروهی و دو مطالعه، مداخلات تغییر سیستم را ارزیابی کردند. دوازده مطالعه در ایالات متحده آمریکا، و دو مطالعه در سوئیس انجام شدند، مطالعات واحدی نیز از فرانسه، روسیه و آفریقای جنوبی وجود داشتند. تمام مطالعات روی ترک سیگار متمرکز بودند. تمامی مطالعات حمایت مالی از منابع مالی مستقل در سطح ملی یا سازمانی دریافت کردند. سه مطالعه، داروی مورد مطالعه را از یک شرکت داروسازی به صورت رایگان دریافت کردند. از 16 RCT، سه مورد به‌طور کلی در معرض خطر پائین سوگیری، پنج مورد در معرض خطر بالا، و هشت مورد در معرض خطر نامشخص قرار داشتند.
دریافت پشتیبانی رفتاری یا مداخلات تغییر سیستم در برابر عدم دریافت پشتیبانی یا کاهش شدت پشتیبانی رفتاری
شواهدی با قطعیت پائین (7 مطالعه، 2314 شرکت‌کننده) نتوانستند مزیت آشکاری را برای نرخ‌های ترک دخانیات در PLWH که به‌طور تصادفی برای دریافت پشتیبانی رفتاری در مقایسه با توصیه‌های کوتاه‌مدت یا عدم انجام مداخله اختصاص داده شدند، نشان دهند: خطر نسبی (RR): 1.11؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 تا 1.42، و‌شواهدی مبنی بر ناهمگونی (heterogeneity) به دست نیامد. پرهیز از استعمال سیگار در مدت شش ماه یا بیشتر در گروه کنترل، 10% (n = 108/1121) و در گروه مداخله، 11% (n = 127/1193) بود. هیچ شواهدی دال بر تاثیر مداخلات تغییر سیستم بر میزان ترک دخانیات وجود نداشت: تماس با خط ترک (quitline) و انتقال تماس به بیمار در حالی که هنوز در بیمارستان است («warm handoff») در برابر ارجاع از طریق فکس (RR: 3.18؛ 95% CI؛ 0.76 به 13.99؛ 1 مطالعه، 25 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
هیچ‌یک از مطالعات در این مقایسه SAE را ارزیابی نکردند.
مداخلات دارویی در برابر دارونما (placebo)، عدم انجام مداخله، یا دارودرمانی دیگر
شواهدی با قطعیت متوسط (2 مطالعه، 427 شرکت‌کننده) نشان داد که وارنیکلین (varenicline) ممکن است در مقایسه با دارونما به PLWHهای بیشتری برای ترک سیگار کمک کند (RR: 1.95؛ 95% CI؛ 1.05 تا 3.62) و شواهدی مبنی بر ناهمگونی وجود نداشت. پرهیز از استعمال دخانیات در مدت شش ماه یا بیشتر در گروه کنترل دارونما، 7% (n = 14/215) و در گروه وارنیکلین، 13% (n = 27/212) بود. در هیچ یک از مطالعات فردی، هیچ شواهدی مبنی بر تاثیرات مداخله مبتنی بر پشتیبانی رفتاری به علاوه درمان جایگزینی نیکوتین (nicotine replacement therapy; NRT) در برابر توصیه‌های کوتاه‌مدت (RR: 8.00؛ 95% CI؛ 0.51 تا 126.67؛ 15 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، پشتیبانی رفتاری به علاوه NRT در برابر پشتیبانی رفتاری به تنهایی (RR: 1.47؛ 95% CI؛ 0.92 تا 2.36؛ 560 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، وارنیکلین در برابر NRT (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.83؛ 200 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و سیتیزین (cytisine) در برابر NRT (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.66 تا 2.11؛ 200 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود نداشت.
شواهدی با قطعیت پائین (2 مطالعه، 427 شرکت‌کننده) تفاوتی را میان وارنیکلین و دارونما از نظر نسبتی از شرکت‌کنندگان که دچار SAEها شدند، نشان نداد (به ترتیب 8% (n = 17/212) در برابر 7% (n = 15/215)؛ RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.58 تا 2.22)، و هیچ شواهدی مبنی بر وجود ناهمگونی به دست نیامد. شواهدی با قطعیت پائین از یک مطالعه نشان داد که نرخ SAEها میان گروه پشتیبانی رفتاری به علاوه NRT و پشتیبانی رفتاری به تنهایی مشابه بود (به ترتیب 1.8% (n = 5/279) در برابر 1.4% (n = 4/281)؛ RR: 1.26؛ 95% CI؛ 0.34 تا 4.64). هیچ مطالعه‌ای SAEها را برای موارد زیر ارزیابی نکرد: پشتیبانی رفتاری به علاوه NRT در برابر توصیه‌های کوتاه‌مدت؛ وارنیکلین در برابر NRT و سیتیزین در برابر NRT.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.