سوال مطالعه مروری
ما شواهدی را راجع به تاثیر مداخلات مختلف برای افزایش آگاهی در مورد سرطان پستان در زنان مرور کردیم. دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده، که بالاترین کیفیت شواهد پژوهش را ارائه می‌دهند، کشف کردیم.
پیشینه
سرطان پستان بیشترین سرطان تشخیص داده شده در زنان است. کشف، تشخیص و درمان زودهنگام سرطان پستان برای پیامدهای بهتر، کلیدی است. از آن‌جا که بسیاری از زنان خود نشانه سرطان پستان را کشف می‌کنند، مهم است که آنها در مورد سرطان سینه آگاه باشند، یعنی دانش، مهارت‌ها و اعتماد به نفس برای تشخیص تغییرات پستان را داشته و سریعا به یک متخصص مراقبت سلامت مراجعه کنند.
ویژگی‌های مطالعه
یک جست‌وجو برای یافتن کارآزمایی‌هایی که مداخلات را در زمینه آگاهی از سرطان پستان در زنان بررسی کرده‌اند، در ژانویه 2016 انجام شد. دو کارآزمایی را با مجموع 997 زن به دست آوردیم.
مطالعه (Promoting Early Presentation; PEP)، حمایت شده از سوی Breast Cancer UK؛ 867 زن را به طور تصادفی وارد گروه‌های زیر کرد: 1) جزوه کتبی و مراقبت معمول، 2) جزوه کتبی و مراقبت معمول همراه با مباحثه یک به یک با متخصص مراقبت سلامت، 3) فقط مراقبت معمول. سن زنان 67 تا 70 سال بود و از واحدهای غربالگری سرطان پستان در بریتانیا وارد این مطالعه شدند.
مطالعه دانشگاه علوم پزشکی زاهدان (ZUMS) 130 زن را به‌طور تصادفی به دو گروه زیر وارد کرد: 1) برنامه آموزشی با استفاده از مطالب شفاهی و نوشتاری که بر «رفتارهای پیشگیرانه از سرطان پستان» تمرکز داشتند (مثلا داشتن رژیم غذایی سالم و افکار مثبت به سوی رفتار خود-مراقبتی از پستان) یا 2) عدم مداخله. زنان کارمند ZUMS بوده و 35 تا 39 سال سن داشتند.
پیامدهای کلیدی
پیامدهای مطالعه به‌طور متفاوتی از هم در دو مطالعه اندازه‌گیری شدند. مطالعه PEP پیامدها را در یک ماه، یک سال و دو سال پس از مداخله ارزیابی کرد. مطالعه ZUMS در یک ماه پس از مداخله، پیامدها را اندازه‌گیری کرد. از آن‌جایی که مطالعات در مورد سن شرکت‌کنندگان، مداخلات، پیامدها و نقاط زمانی اندازه‌گیری شده بسیار متفاوت بود، نتایج به‌طور جداگانه گزارش می‌شود.
آگاهی از نشانه‌های سرطان پستان
در PEP: آگاهی زنان از نشانه‌های سرطان پستان پس از دریافت جزوه کتبی یا دریافت جزوه کتبی به همراه تعامل کلامی، تا حدودی بهبود یافت. این نتایج در مقایسه با مراقبت‌های معمول در 2 سال پس از مداخله بهبود یافته است. در ZUMS: آگاهی زنان از نشانه‌های سرطان پستان یک ماه پس از برنامه آموزشی افزایش یافت.
آگاهی از خطرات سرطان پستان مرتبط با سن
در PEP: آگاهی از خطر مربوط به سن در زنانی که یک جزوه کتبی دریافت کرده بودند و با یک متخصص مراقبت سلامت ارتباط برقرار کرده بودند، در مقایسه با مراقبت‌های معمول در 2 سال بعد از مداخله افزایش داشت. برای زنان که فقط این جزوه را دریافت کردند، افزایش قابل مقایسه کمتری در میزان آگاهی وجود داشت. در ZUMS: این مطالعه فقط درک زنان را از قرار گرفتن در معرض خطر ابتلا به سرطان پستان بررسی کرد. این خودشناختی از خطر در یک ماه پس از مداخله افزایش یافت.
بررسی پستان در گزارش‌های خود شرکت‌کنندگان
در PEP: گزارش ماهانه از بررسی پستان زنان در مقایسه با مراقبت‌های معمول، 2 سال بعد از مداخله افزایش یافت، اما قابل توجه نبود. در ZUMS: گزارش زنان از «رفتارهای پیشگیرانه از سرطان پستان» یک ماه پس از مداخله افزایش یافت. به‌طور خاص، این به افکار مثبت نسبت به رفتار خود-مراقبتی از پستان اشاره دارد.
آگاهی عمومی از سرطان پستان
در PEP: آگاهی کلی زنان در مورد سرطان پستان پس از دریافت فقط دفترچه در مقایسه با مراقبت‌های معمول در 2 سال پس از مداخله تغییر نمی‌کند. با این حال، آگاهی در مورد سرطان پستان در زنان که یک جزوه کتبی دریافت کرده بودند و با یک متخصص مراقبت سلامت ارتباط برقرار کرده، افزایش یافت. این تغییر رفتار در مقایسه با مراقبت‌های معمول در 2 سال پس از مداخله بود. در ZUMS: رفتارهای پیشگیرانه سرطان پستان زنان در یک ماه افزایش یافته است.
هیچ یک از مطالعات در بخش‌های دیگری از آگاهی از پستان، قصد کمک گرفتن، کیفیت زندگی، عوارض جانبی مداخلات یا پیامدهای مرتبط با سرطان گزارشی ارائه نکردند.
کیفیت شواهد
شواهد در مطالعه PEP کیفیت متوسط و در مطالعه ZUMS پائین در نظر گرفته شد. هیچ مطالعه‌ای به روشنی «آگاهی از سرطان پستان» را تعریف نمی‌کند. فقدان مطالعات با کیفیت بالا توانایی ما را در نتیجه‌گیری‌ها محدود کرد. با این حال، نتایج مطالعه PEP نشان می‌دهد که ترکیب اطلاعات کتبی و مباحثه فردی تاثیر طولانی‌مدت بر افزایش آگاهی از سرطان پستان زنان دارد. در آینده، مطالعات باید از حجم نمونه‌های بزرگ‌تر استفاده کرده و زنان را برای مدت طولانی پیگیری کنند.
بر اساس نتایج دو RCT، یک مداخله کوتاه، پتانسیل افزایش آگاهی سرطان پستان را در زنان دارد. با این حال، یافته‌های این مرور باید با احتیاط تفسیر شود، زیرا ارزیابی GRADE فقط در یکی از دو مورد بررسی شده، شواهدی را با کیفیت متوسط به دست آورده است. علاوه بر این، کارآزمایی‌های وارد شده از نظر مداخلات، جمعیت مورد مطالعه و پیامدهای اندازه‌گیری شده ناهمگون بودند. بنابراین، شواهد موجود را نمی‌توان به بستر گسترده‌تر تعمیم داد. مطالعات بیش‌تر از جمله حجم نمونه‌های بزرگ‌تر، اندازه‌گیری معتبر پیامدها و رویکردهای طولی ضروری است.
سرطان پستان هم‌چنان بیشترین سرطان تشخیص داده شده در زنان در سراسر جهان است. کشف، تشخیص و درمان زودهنگام سرطان پستان برای پیامدهای بهتر، کلیدی است. از آن‌جایی که بسیاری از زنان خودشان نشانه سرطان پستان خود را کشف می‌کنند، مهم است که در مورد سرطان پستان آگاه باشند، یعنی دانش، مهارت‌ها و اعتماد به نفس برای تشخیص تغییرات پستان را داشته و سریعا به یک متخصص مراقبت سلامت مراجعه کنند.
ارزیابی اثربخشی مداخلات برای بالا بردن آگاهی زنان در مورد سرطان پستان.
پایگاه ثبت تخصصی شده گروه سرطان پستان در کاکرین (که در 25 ژانویه 2016 جست‌وجو شد)، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2015، شماره 12) در کتابخانه کاکرین (که در 27 ژانویه 2016 جست‌وجو شد)؛ MEDLINE OvidSP (از 2008 تا 27 ژانویه 2016)؛ Embase (Embase.com؛ از 2008 تا 27 ژانویه 2016)؛ پورتال جست‌وجوی پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov (در تاریخ 27 فوریه 2016 جست‌وجو شد) را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع مقالات و مرورهای شناسایی شده و منابع علمی خاکستری را برای بررسی مجموعه مقالات کنفرانس‌ها و چکیده مقالات منتشر شده جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی در زبان اعمال نشد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با تمرکز بر مداخلاتی که باعث بالا رفتن آگاهی زنان در مورد سرطان پستان می‌شود، مانند داشتن اطلاعات در مورد نشانه‌ها/تغییرات بالقوه سرطان پستان واعتماد به نفس داشتن برای نگاه کردن به و احساس پستان‌های خود، استفاده از هر وسیله‌ای، یعنی کمپین(های) یک به یک/گروهی/ارتباط جمعی.
دو نویسنده مطالعات را انتخاب کردند، به‌طور مستقل داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. ما نسبت شانس (OR) و 95% فاصله اطمینان (CI) را برای پیامدهای دو-حالتی و تفاوت میانگین (MD) و انحراف معیار (standard deviation; SD) را برای پیامدهای پیوسته گزارش دادیم. از آن‌جا که ترکیب داده‌ها از مطالعات وارد شده به دلیل ناهمگونی آنها امکان‌پذیر نبود، یک سنتز روایت‌گونه (narrative) را ارائه می‌کنیم. کیفیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
دو RCT را شامل 997 زن وارد کردیم: یک RCT (867 زن) به‌طور تصادفی‌سازی شده زنان را برای دریافت یک جزوه کتبی و مراقبت معمول (گروه مداخله 1)، یک جزوه کتبی و مراقبت‌های معمولی به همراه تعامل کلامی با یک رادیوگرافر (radiographer) یا روانشناس پژوهشی (گروه مداخله 2) یا مراقبت معمول (گروه کنترل)؛ و RCT دوم (130 زن) زنان را به‌طور تصادفی وارد یک برنامه آموزشی (سه جلسه 60 تا 90 دقیقه) یا عدم مداخله (گروه کنترل) کردند.
آگاهی از نشانه‌های سرطان پستان
در مطالعه اول، آگاهی از نشانه‌هایی غیر از توده در گروه مداخله 1 در مقایسه با گروه کنترل، طی دو سال پس از مداخله، افزایش یافت، اما معنی‌دار آماری نبود (OR: 1.1؛ 95% CI؛ 0.7 تا 1.6؛ P = 0.66؛ 449 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). به‌طور مشابه، با گذشت دو سال پس از مداخله، آگاهی از نشانه‌ها در گروه مداخله 2 در مقایسه با گروه کنترل افزایش یافت، اما معنی‌دار آماری نبود (OR: 1.4؛ 95% CI؛ 0.9 تا 2.1؛ P = 0.11؛ 434 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). در مطالعه دوم، آگاهی زنان از نشانه‌های سرطان پستان در ماه اول پس از مداخله در گروه آموزشی (MD: 3.45؛ SD: 5.11؛ 65 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) در مقایسه با گروه کنترل که کاهش آگاهی را نشان داد (MD: -0.68؛ SD: 5.93؛ 65 زن؛ P < 0.001)، افزایش یافت.
آگاهی از خطرات مرتبط با سن
در مطالعه اول، آگاهی زنان در مورد خطر سرطان پستان مرتبط با سن، در گروه مداخله 1 در مقایسه با گروه کنترل، در دو سال پس از مداخله افزایش یافت، اما از نظر آماری معنی‌دار نبود (OR: 1.8؛ 95% CI؛ 0.9 تا 3.5؛ P < 0.08؛ 447 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). آگاهی زنان در مورد خطر سرطان پستان مرتبط با سن در گروه مداخله 2 در مقایسه با گروه کنترل در سال دوم پس از مداخله افزایش قابل توجهی داشت (OR: 4.8؛ 95% CI؛ 2.6 تا 9.0؛ P < 0.001؛ 431 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). در مطالعه دوم، حساسیت درک زنان از سرطان پستان (آنها خودشان را تا چه حد در معرض خطر می‌دانند) در ماه نخست پس از مداخله در گروه آموزشی در مقایسه با گروه کنترل (MD: -0.55؛ SD: 3.31؛ 65 زن؛ P = 0.005) که حاکی از کاهش حساسیت درک شده بود، افزایش قابل ملاحظه‌ای نشان داد (MD: 1.31؛ SD: 3.57؛ 65 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
تناوب بررسی پستان
در مطالعه اول، تغییر قابل توجهی در گروه مداخله 1 در مقایسه با کنترل در دو سال پس از مداخله قابل ذکر نبود (OR: 1.1؛ 95% CI؛ 0.8 تا 1.6؛ P = 0.54؛ 457 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). بررسی ماهانه پستان افزایش یافت، اما در گروه مداخله 2 در مقایسه با گروه کنترل در دو سال پس از مداخله قابل توجه نبود (OR: 1.3؛ 95% CI؛ 0.9 تا 1.9؛ P = 0.14؛ 445 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). در مطالعه دوم، رفتارهای پیشگیرانه زنان از سرطان پستان در ماه اول پس از مداخله در گروه آموزشی (MD: 1.21؛ SD: 2.54؛ 65 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) در مقایسه با گروه کنترل (MD: 0.15؛ SD: 2.94؛ 65 زن؛ P < 0.045) افزایش قابل توجهی داشت.
آگاهی از سرطان پستان
آگاهی کلی زنان از سرطان پستان در گروه مداخله 1 در مقایسه با گروه کنترل در سال دوم پس از مداخله تغییری نداشت (OR: 1.8؛ 95% CI؛ 0.6 تا 5.30؛ P = 0.32؛ 435 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط)، در حالی که آگاهی کلی در گروه مداخله 2 در مقایسه با گروه کنترل در سال دوم پس از مداخله افزایش نشان داد (OR: 8.1؛ 95% CI؛ 2.7 تا 25.0؛ P < 0.001؛ 420 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). در مطالعه دوم، افزایش قابل توجهی در نمرات Health Belief Model (که شامل زیر-ساخت‌های آگاهی و حساسیت درک شده بود) در ماه اول پس از مداخله در گروه آموزشی (میانگین: 1.21؛ SD: 2.54؛ 65 زن) در مقایسه با گروه کنترل (میانگین: 0.15؛ SD: 2.94؛ 65 زن؛ P = 0.045).
هیچ مطالعه‌ای در مورد پیامدهای مربوط به انگیزه برای بررسی پستان‌ها، اعتماد به نفس برای گرفتن کمک، زمان سپری شده از کشف نشانه پستان تا مراجعه به یک متخصص مراقبت سلامت، قصد کمک گرفتن، کیفیت زندگی، عوارض جانبی مداخلات، مراحل سرطان پستان، تخمین بقا یا نرخ مرگ‌ومیر سرطان پستان گزارش نشده است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.