پنومونی چیست، و چگونه می‌توان آن را درمان کرد؟
پنومونی یا ذات‌الریه عبارت است از التهاب (تورم) ریه‌ها که در اثر عفونت ایجاد می‌شود. درمان پنومونی با تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها، ارائه اکسیژن از طریق ماسک تنفسی، و دیگر درمان‌های حمایتی، صورت می‌گیرد. ویتامین D باعث تقویت سیستم ایمنی بدن شده و التهاب بیش از حد را کاهش می‌دهد: تاثیراتی که ممکن است به کودکان کمک کنند تا از یک اپیزود پنومونی بهبود یابند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که مصرف ویتامین D، همراه با آنتی‌بیوتیک‌ها، می‌تواند به بهبودی کودکان از یک اپیزود پنومونی کمک کند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن کارآزمایی‌هایی جست‌وجو کردیم که تجویز ویتامین D را در مقایسه با دارونما (placebo) (درمان ساختگی) در کودکان بین یک ماه و پنج سال مبتلا به پنومونی، بررسی کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی، مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
هفت کارآزمایی را شامل 1601 کودک از کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط وارد کردیم. در پنج کارآزمایی، کودکان یک دوز بزرگ ویتامین D را هنگام پیوستن به کارآزمایی یا ظرف 24 ساعت پس از پذیرش در بیمارستان دریافت کردند. در دو کارآزمایی، کودکان به مدت پنج روز ویتامین D دریافت کردند. در یک کارآزمایی، کودکانی با سطوح طبیعی ویتامین D حذف شدند. دو کارآزمایی علت پنومونی کودکان را گزارش کردند.
نتایج کلیدی
ویتامین D احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر زمان لازم تا بهبودی کودکان از پنومونی دارد. ما نمی‌دانیم که مصرف ویتامین D بر مدت زمانی که کودکان در بیمارستان می‌گذرانند یا تعداد کودکانی که فوت می‌کنند، تاثیری دارد یا خیر. مطالعات وقوع عارضه جانبی عمده‌ای را گزارش نکردند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما فقط به شواهد مربوط به زمان لازم برای بهبودی کودکان از پنومونی اطمینان متوسطی داریم، زیرا همه کودکان در این مقایسه از مناطق کم درآمد بودند، بنابراین نتایج ممکن است برای جمعیت‌های با درآمد بالاتر قابل تعمیم نباشد. به شواهد مربوط به نرخ مرگ‌ومیر اعتماد کمی داریم، به دلیل همان مشکل قابلیت کاربرد که در بالا ذکر شد، و به این دلیل که نتیجه هم با منفعت درمان سازگار بود و هم با ضرر آن. به شواهد مربوط به زمان سپری شده در بیمارستان اعتماد بسیار کمی داریم، به دلیل همان مشکل قابلیت کاربرد که در بالا ذکر شد، زیرا کودکان و ارائه‌دهندگان سلامت در یک مطالعه می‌دانستند که درمان اختصاص داده شده چیست، و به این دلیل که نتایج در طول مطالعات وارد شده در مقایسه، بسیار متناقض بودند.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 28 دسامبر 2021 به‌روز است.
بر اساس شواهد موجود، مطمئن نیستیم که مکمل ویتامین D در صورت استفاده به عنوان درمان کمکی آنتی‌بیوتیک، تاثیرات مهمی بر پیامدهای پنومونی حاد دارد یا خیر. کارآزمایی‌ها وقوع عوارض جانبی عمده را گزارش نکردند. عدم قطعیت در شواهد ناشی از عدم دقت، خطر سوگیری (bias)، ناسازگاری و غیر مستقیم بودن یافته‌ها بود.
کودکان مبتلا به پنومونی حاد (acute pneumonia) ممکن است کمبود ویتامین D داشته باشند. کارآزمایی‌های بالینی نشان داده‌اند که مکمل‌یاری پروفیلاکتیک با ویتامین D خطر پیشرفت پنومونی را در کودکان کاهش می‌دهد. داده‌های مربوط به تاثیرات درمانی ویتامین D در پنومونی حاد دوران کودکی محدود هستند. این یک نسخه به‌روز شده از یک مرور کاکرین است که برای نخستین‌بار در سال 2018 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) مکمل‌یاری با ویتامین D به عنوان درمان کمکی برای آنتی‌بیوتیک‌ها در درمان پنومونی حاد دوران کودکی.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را در 28 دسامبر 2021 جست‌وجو کردیم. محدودیت‌هایی را برای زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) شامل کودکان (سن بیش از یک ماه تا پنج سال) مبتلا به پنومونی حاد اکتسابی از جامعه و بستری در بیمارستان، که بر اساس دستورالعمل‌های عفونت حاد تنفسی سازمان جهانی بهداشت (WHO) تعریف شدند و مکمل‌یاری ویتامین D را با دارونما (placebo) مقایسه کردند. برای این به‌روزرسانی، کارآزمایی‌های واجد شرایط را با توجه به معیارهای یکپارچگی تحقیق، مجددا ارزیابی کردیم، و RCTهای منتشر شده از اپریل 2018 را که طبق دستورالعمل‌های WHO یا پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی - هند (Clinical Trials Registry – India; CTRI) به صورت آینده‌نگر ثبت نشده بودند (ثبت کارآزمایی‌های بالینی در هند پیش از اپریل 2018 اجباری نبود)، حذف کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. برای داده‌های دو حالتی (dichotomous)، تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به این پیامد و تعداد کل شرکت‌کنندگان را در هر گروه درمانی استخراج کردیم. برای داده‌های پیوسته (continuous data)، از میانگین حسابی (arithmetic) و انحراف معیار (standard deviation; SD) برای هر گروه درمانی همراه با تعداد شرکت‌کنندگان در هر گروه استفاده کردیم. از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
در این به‌روزرسانی، سه کارآزمایی جدید را شامل 468 کودک گنجاندیم که تعداد کل کارآزمایی‌ها را با 1601 کودک (631 کودک مبتلا به پنومونی و 970 کودک مبتلا به پنومونی شدید یا بسیار شدید) به هفت مورد رساند. سه مطالعه قبلا وارد شده و سه مطالعه جدید را بر اساس اسکرین یکپارچگی تحقیق در قالب «در انتظار طبقه‌بندی» گروه‌بندی کردیم.
پنج کارآزمایی از یک دوز بولوس ویتامین D (300,000 واحد بین‌المللی (IU) در یک کارآزمایی و 100,000 واحد بین‌المللی در چهار کارآزمایی) در شروع بیماری یا ظرف 24 ساعت پس از پذیرش در بیمارستان استفاده کردند؛ یک کارآزمایی از دوز روزانه ویتامین D خوراکی (1000 واحد بین‌المللی برای کودکان تا یک سال و 2000 واحد بین‌المللی برای کودکان بالای یک سال) به مدت پنج روز استفاده کرد؛ و دیگری از دوزهای متغیر (در روز 1، 20,000 واحد بین‌المللی در کودکان کمتر از شش ماه، 50,000 واحد بین‌المللی در کودکان شش تا 12 ماه، و 100,000 واحد بین‌المللی در کودکان 13 تا 59 ماه و سپس 10,000 واحد بین‌المللی در روز برای چهار روز یا تا ترخیص) استفاده کرد. سه کارآزمایی تشخیص میکروبیولوژی پنومونی، تشخیص رادیولوژیکی پنومونی، یا هر دو، را انجام دادند.
ویتامین D احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر زمان لازم تا رفع بیماری حاد دارد (تفاوت میانگین (MD): 1.28- ساعت؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 5.47- تا 2.91؛ 5 کارآزمایی، 1188 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط). ما نمی‌دانیم که ویتامین D تاثیری بر طول مدت بستری داشته باشد (MD؛ 4.96 ساعت؛ 95% CI؛ 8.28- تا 18.21؛ 5 کارآزمایی، 1023 کودک؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ما نمی‌دانیم که ویتامین D تاثیری بر نرخ مورتالیتی بگذارد (خطر نسبی (RR): 0.69؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.07؛ 3 کارآزمایی، 584 کودک، شواهد با قطعیت پائین). کارآزمایی‌ها وقوع عوارض جانبی عمده را گزارش نکردند.
بر اساس معیارهای درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، به دلیل محدودیت‌های جدی کارآزمایی، ناهمگونی، غیر مستقیم بودن، و عدم دقت، شواهد از سطح اطمینان بسیار پائین تا متوسط برای همه پیامدها برخوردار بودند.
سه کارآزمایی بودجه دریافت کردند: یکی از New Zealand Aid Corporation، دیگری از کمک‌های مالی موسسات، و دیگری از سوی سازمان‌های چند ملیتی (بنگلادش، سوئد، و بریتانیا). چهار کارآزمایی باقی‌مانده کمک مالی دریافت نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.