آسیب عصبی چیست و چگونه ترمیم می‌شود؟
آسیب به اعصاب بازو، ساعد و دست شایع است و تاثیر پایداری بر توانایی حرکت کردن و احساس فرد بر جای می‌گذارد. معمولا جراحان اعصاب آسیب‌دیده را به هم بخیه می‌زنند (به این روش ترمیم استاندارد می‌گوییم). گاهی اوقات از پیوند عصب نیز استفاده می‌کنند، به این معنی که عصب را از ناحیه دیگری از بدن می‌گیرند تا فاصله بین انتهای عصب آسیب‌دیده را پر کنند. روش‌های استاندارد ترمیم همیشه موفق نیستند و حتی در صورت موفقیت‌آمیز بودن، روند بهبودی می‌تواند ناقص بوده و به کُندی صورت گیرد. گرفتن عصب برای پیوند مستلزم انجام جراحی اضافی است و می‌تواند باعث ناراحتی بیمار شود. انواع دیگر ترمیم عصب شامل استفاده از روکش (وسیله‌ای که برای پشتیبانی از ترمیم عصب استفاده می‌شود) یا مجرا (وسیله‌ای که برای پُر کردن شکاف استفاده می‌شود) است. روکش‌ها و مجراهای مختلفی برای ترمیم عصب طبیعی و مصنوعی در دسترس هستند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم ترمیم اعصاب آسیب‌دیده را با استفاده از روکش یا مجرا با ترمیم استاندارد (با یا بدون پیوند عصبی) مقایسه کنیم. به ویژه به این موضوع علاقه‌مند بودیم که قدرت و حس عضلانی یک فرد تا چه حد بازگشته و هر چند وقت یک بار دچار مشکلات (عوارض) ناشی از جراحی می‌شود.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
نویسندگان مرور تمام مطالعات مرتبط را برای پاسخ به این سوال گردآوری کردند و پنج مطالعه را یافتند. حداقل 12 ماه طول می‌کشد تا اعصاب پس از جراحی دوباره رشد کنند، بنابراین فقط مطالعاتی را وارد کردیم که تاثیرات جراحی را از 12 ماه پس از آسیب اندازه‌گیری کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
این مطالعات شامل 213 نفر با 257 مورد آسیب عصبی بودند. مجراها یا روکش‌ها («دستگاه‌ها») برای 129 مورد آسیب و ترمیم استاندارد برای 128 مورد آسیب استفاده شدند. چهار مطالعه در اروپا و یک مطالعه در ایالات متحده صورت گرفتند. دو مطالعه توسط شرکت سازنده دستگاه حمایت شد که منعکس کننده منبع بالقوه سوگیری (bias) است.
یکی از چالش‌های شناخته شده در مطالعات ترمیم عصب، فقدان یک معیار واحد و معتبر برای ارزیابی تاثیرات درمان (معیار پیامد) است. ما دریافتیم که مطالعات این مرور از طیفی از معیارهای پیامد و روش‌های انجام متفاوت استفاده کردند که مقایسه آنها را دشوار کرد.
نتایج کلیدی و قطعیت شواهد
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در درجات بازیابی حس در افراد مبتلا به آسیب‌های عصبی، طی 24 ماه یا بیشتر پس از ترمیم عصب با استفاده از دستگاه در مقایسه با ترمیم استاندارد وجود داشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (1 کارآزمایی، 28 شرکت‌کننده). دیگر روش‌های مورد استفاده برای تست حس لامسه همیشه برای اندازه‌گیری بهبودی کافی نبودند. مطالعات در مورد قدرت عضلانی (طبق رتبه‌بندی شورای تحقیقات پزشکی بریتانیا) گزارشی را 24 ماه پس از جراحی ارائه نکردند. نتایج نشان دادند که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عملکرد اندام فوقانی 24 ماه پس از ترمیم عصب با دستگاه در مقایسه با ترمیم استاندارد وجود داشته باشد (2 کارآزمایی، 60 نفر). پنج سال پس از درمان، عملکرد اندام فوقانی ممکن است پس از استفاده از یک دستگاه در مقایسه با ترمیم استاندارد کمی بهتر باشد، اما این یافته بسیار نامطمئن است.
هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که به افراد اجازه دهد احساس خود را در مورد تاثیرات جراحی در رابطه با فعالیت‌ها و نیازهای خود گزارش دهند.
ممکن است عوارض بیشتری با استفاده از روکش‌ها و مجراها رخ دهند و انجام مجدد جراحی ممکن است بعد از ترمیم عصب استاندارد بیشتر باشد، اگرچه این یافته‌ها نیز بسیار نامطمئن هستند. به دلیل عوارض در 12 مورد از 129 دستگاه قرار داده شده، نیاز به جراحی برنامه‌ریزی نشده برای برداشتن دستگاه‌ها وجود داشت؛ هیچ یک از 127 مورد ترمیم استاندارد نیاز به جراحی تجدید نظر (revision) نداشتند.
این مرور شواهد بارزی را مبنی بر مزیت درمان برای افراد مبتلا به آسیب‌های عصبی ناشی از استفاده از روکش‌ها یا مجراها نسبت به ترمیم جراحی استاندارد پیدا نکرد، اما شواهد بسیار نامطمئن است. دستگاه‌های ترمیم عصب ممکن است عوارض و نیاز به عمل دیگری را افزایش دهند، اگرچه این شواهد نیز نامطمئن است.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما نمی‌توانیم به‌طور قابل اعتمادی عملکرد دست یا عصب را بین مطالعات مقایسه کنیم، یافته اصلی این مرور آن است که به انجام طرح‌های مطالعاتی استاندارد شده نیاز داریم. برای استفاده بی‌خطر و آگاهانه در آینده، به انجام مطالعات برنامه‌ریزی شده در مورد دستگاه‌های جدید ترمیم عصب نیاز است.
شواهد تا ژانویه 2022 به‌روز است.
بر اساس شواهد موجود، این مرور از استفاده از دستگاه‌های فعلی ترمیم عصب نسبت به ترمیم استاندارد پشتیبانی نمی‌کند. وجود ناهمگونی قابل‌توجه در شرکت‌کنندگان، الگوی آسیب، زمان ترمیم و معیارهای پیامد و زمان‌بندی آنها در مطالعات ترمیم عصب با استفاده از دستگاه‌های زیست‌مهندسی شده، مقایسه‌ها را غیر قابل اعتماد می‌کند. مطالعات اغلب کوچک بوده و در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری قرار داشتند. این عوامل سطح قطعیت کلی شواهد را برای هر پیامدی به پائین یا بسیار پائین کاهش می‌دهند. داده‌های مرور شده در اینجا شواهدی را ارائه می‌دهند که نشان می‌دهد افراد بیشتری ممکن است با استفاده از دستگاه‌های زیست‌مهندسی شده موجود نسبت به تکنیک‌های ترمیم استاندارد دچار عوارض جانبی شده و نیاز به جراحی تجدید نظر نیز ممکن است بیشتر باشد. شواهد مربوط به بازیابی حسی بسیار نامطمئن است و هیچ داده‌ای برای قدرت عضلانی در 24 ماه (معیارهای پیامد اولیه) وجود ندارد. برای ارائه شواهدی با قطعیت بالا و تسهیل آنالیز دقیق‌تر از اثربخشی در حال ظهور دستگاه‌های ترمیم پیشرفته و زیست‌مهندسی شده، به انجام کارآزمایی‌های بیشتر، با رعایت حداقل استاندارد در گزارش‌دهی پیامد (با حداقل 12 ماه پیگیری، از جمله ارزیابی حسی-حرکتی یکپارچه و پیامدها گزارش شده توسط بیمار) نیاز داریم.
آسیب تروماتیک عصب محیطی شایع است و هزینه‌های قابل‌توجهی را برای افراد و جامعه بر جای می‌گذارد. بهبودی پس از ترمیم مستقیم عصب یا ترمیم با اتوگرافت به کُندی صورت می‌گیرد و ممکن است ناقص باشد. دستگاه‌ها یا روکش‌های عصبی زیست‌مهندسی شده (bioengineered nerve wrap) متعددی به عنوان جایگزین ترمیم مستقیم یا پیوند عصبی اتولوگ در دسترس هستند. روکش‌های عصبی تلاش می‌کنند تا فرار آکسونی (axonal escape) را در محل ترمیم مستقیم کاهش داده و دستگاه‌های عصبی نیاز به نقص ناحیه اهدا کننده را که لازمه پیوند عصبی اتولوگ است، خنثی می‌کنند. شواهد مقایسه‌ای برای راهنمایی متخصصان بالینی در استفاده بالقوه از آنها وجود ندارد. شواهد موجود را برای راهنمایی کاربرد بالینی روکش‌ها و مجراهای عصبی موجود جمع‌آوری کردیم.
ارزیابی و مقایسه تاثیرات و نرخ عوارض روکش‌ها یا مجراهای عصبی زیست‌مهندسی شده مجاز برای ترمیم آسیب‌های عصبی محیطی تروماتیک اندام فوقانی از طریق جراحی.
مقایسه تاثیرات و عوارض در برابر استانداردهای جراحی طلایی فعلی (ترمیم مستقیم یا اتوگرافت عصب).
از روش‌های جامع و استاندارد جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. آخرین جست‌وجو در 26 ژانویه 2022 انجام شد. به صورت آنلاین جست‌وجو کردیم و در مواردی که در دسترس نبود، با دبیرخانه‌های جوامع علمی تماس گرفتیم تا چکیده‌های مقالات انجمن جراحی دست بریتانیا، فدراسیون بین‌المللی انجمن‌های جراحی دست، فدراسیون انجمن‌های جراحی دست در اروپا، و انجمن آمریکایی اعصاب محیطی را از اکتبر 2007 تا اکتبر 2018 مرور کنیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) گروه موازی و شبه-RCTهایی را درباره ترمیم عصب اندام فوقانی با استفاده از مجراها یا روکش‌های زیست‌مهندسی شده، با حداقل 12 ماه دوره پیگیری، وارد کردیم.
از پروسیجرهای استاندارد کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از 1. قدرت عضلانی و 2. بازیابی حسی در 24 ماه یا بیشتر. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از 3. درجه‌بندی شورای تحقیقات پزشکی بریتانیا (BMRC)، 4. پیامد عملکردی یکپارچه (Rosén Model Instrument; RMI)، 5. حد آستانه لمس، 6. افتراق محل لمس دو نقطه متفاوت (two-point discrimination)؛ 7. عدم تحمل سرما، 8. تاثیر بر زندگی روزمره که با استفاده از سنجه‌های پیامدی گزارش شده توسط بیمار از ناتوانی بازو، شانه و دست (Disability of Arm Shoulder and Hand Patient-Reported Outcome Measure; DASH-PROM) اندازه‌گیری شد، 9. پتانسیل عملکرد اعصاب حسی، 10. هزینه دستگاه، و 11. عوارض جانبی (هر گونه عارضه جانبی و عوارض جانبی جدی و خاص (جراحی بیشتر)). برای ارزیابی قطعیت شواهد از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
پنج مطالعه شامل 213 شرکت‌کننده و 257 آسیب عصبی بازسازی شده با روکش‌ها یا مجراها (129 شرکت‌کننده) یا ترمیمم استاندارد (128 شرکت‌کننده) با معیارهای ورود مطابقت داشتند. از میان افرادی که در گروه ترمیم استاندارد بودند، 119 آسیب عصبی با ترمیم مستقیم اپی‌نوریال (epineurial) مدیریت شدند و نه پیوند عصبی اتولوگ صورت گرفت. یک مطالعه داده‌های پیامد را برای ترمیم با استفاده از پیوند عصبی اتولوگ از آنالیز خود حذف کرد، زیرا این تنها پیوند عصب اتولوگ در مطالعه بود، بنابراین داده‌ها برای 127 مورد ترمیم استاندارد در دسترس قرار داشتند. در معیارهای پیامد عملکردی گزارش شده و زمان پس از جراحی که در آن رکورد شد، تفاوت‌هایی وجود داشت.
میانگین بازیابی حسی ارزیابی شده با درجه‌بندی حسی BMRC (محدوده S0 تا S4، امتیاز بالاتر بهتر در نظر گرفته می‌شد) در گروه دستگاه 0.03 امتیاز نسبت به گروه ترمیم استاندارد (میانگین 2.75 امتیاز) بیشتر بود (بین 0.43 کمتر تا 0.49 بالاتر؛ 1 RCT؛ 28 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین گروه‌ها نشان داد، اما شواهد بسیار نامطمئن است. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در 24 ماه در میانگین حد آستانه لمس بین گروه ترمیم استاندارد (0.81) و ترمیم با استفاده از دستگاه وجود داشته باشد که 0.01 امتیاز بالاتر بود، اما این شواهد نیز بسیار نامطمئن است (95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 امتیاز کمتر تا 0.08 امتیاز بالاتر؛ 1 کارآزمایی، 32 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
داده‌ای برای ارزیابی درجه‌بندی حرکتی BMRC در 24 ماه یا بیشتر در دسترس نبود. ترمیم با استفاده از دستگاه‌های زیست‌مهندسی شده ممکن است نمرات پیامد عملکردی یکپارچه را در 24 ماه بیشتر از تکنیک‌های استاندارد بهبود نبخشد، این نمرات توسط ابزار مدل Rosén ارزیابی شدند (RMI؛ محدوده 0 تا 3، نمرات بالاتر بهتر است)؛ با توجه به CIها امکان عدم وجود تفاوت مهم و بروز پیامد بهتر با گروه ترمیم استاندارد (میانگین RMI معادل 1.875) در مقایسه با گروه دستگاه وجود دارد (0.17 امتیاز پائین‌تر، 95% CI؛ 0.38 امتیاز پائین‌تر تا 0.05 امتیاز بالاتر؛ P = 0.13؛ 2 کارآزمایی، 60 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). داده‌های یک مطالعه نشان می‌دهد که ممکن است پیامد پنج ساله پس از جراحی با RMI پس از ترمیم با استفاده از دستگاه کمی بهبود یابد (تفاوت میانگین (MD): 0.23؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.38؛ 1 کارآزمایی، 28 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). هیچ مطالعه‌ای تاثیر بر زندگی روزمره را با استفاده از DASH-PROM اندازه‌گیری نکرد.
ممکن است نسبت افراد مبتلا به عوارض جانبی با روکش‌ها یا مجراهای عصبی بیشتر از تکنیک‌های استاندارد باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (خطر نسبی (RR): 7.15؛ 95% CI؛ 1.74 تا 29.42؛ 5 RCT؛ 213 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین). این به معنای بروز 10 عارضه جانبی در هر 1000 نفر در گروه ترمیم استاندارد و 68 مورد در هر 1000 نفر در گروه دستگاه است (95% CI؛ 17 تا 280). استفاده از دستگاه‌های ترمیم عصب ممکن است با نیاز بیشتر به جراحی تجدید نظر (revision) همراه باشد، اما این شواهد نیز بسیار نامطمئن است (12/129 مورد از ترمیم‌های انجام شده با دستگاه در برابر 0/127 مورد از ترمیم‌های انجام شده به روش استاندارد نیاز به جراحی تجدید نظر (removal) داشتند؛ RR: 7.61؛ 95% CI؛ 1.48 تا 39.02؛ 5 RCT؛ 256 مورد ترمیم عصب؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.