¿Qué es una lesión nerviosa y cómo se repara?
Las lesiones de los nervios del brazo, el antebrazo y la mano son frecuentes y tienen un efecto duradero en la capacidad de movimiento y la sensibilidad de la persona. Habitualmente, los cirujanos suturan los nervios lesionados (lo que se denomina reparación estándar). A veces también se utiliza un injerto nervioso, que consiste en tomar un nervio de otra zona del cuerpo para salvar el espacio entre los extremos de un nervio dañado. Los métodos estándar de reparación no siempre tienen éxito e incluso cuando lo tienen, el proceso de curación puede ser incompleto y lento. La obtención del nervio para el injerto requiere una cirugía adicional y puede causar molestias. Otros tipos de reparación nerviosa implican el uso de una envoltura (un dispositivo utilizado para sostener la reparación nerviosa) o un conducto (un dispositivo utilizado para salvar la separación). Existen diversos envoltorios y conductos naturales y sintéticos para la reparación de los nervios.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería comparar la reparación de los nervios lesionados mediante una envoltura o un conducto con la reparación estándar (con o sin injerto de nervio). Interesaba especialmente saber hasta qué punto la persona recuperaba la fuerza muscular y la sensibilidad, y con qué frecuencia experimentaba problemas (complicaciones) derivados de la intervención.
¿Qué se hizo?
Los autores de la revisión recopilaron todos los estudios pertinentes para responder a esta pregunta y encontraron cinco estudios. Los nervios tardan al menos 12 meses en volver a crecer después de la cirugía, por lo que solo se incluyeron estudios que midieran los efectos de la cirugía a partir de 12 meses después de la lesión.
¿Qué se encontró?
En los estudios participaron 213 personas con 257 lesiones nerviosas. Se utilizaron conductos o envolturas ("dispositivos") en 129 lesiones y reparación estándar en 128 lesiones. Cuatro estudios se realizaron en Europa y uno en EE.UU. Dos estudios fueron patrocinados por la empresa fabricante del dispositivo, lo que refleja una posible fuente de sesgo.
Un reto conocido de los estudios de reparación nerviosa es la falta de una única medida fiable para evaluar los efectos del tratamiento (medida de desenlace). Se observó que los estudios de la revisión utilizaron diferentes medidas de desenlace y métodos, lo que dificultó su comparación.
Resultados clave y certeza de la evidencia
Podría haber poca o ninguna diferencia en los grados de recuperación de la sensibilidad en las personas con lesiones nerviosas a los 24 meses o más después de la reparación nerviosa mediante un dispositivo en comparación con la reparación estándar, pero la evidencia es muy incierta (un ensayo, 28 participantes). Otros métodos utilizados para comprobar la sensación táctil no siempre fueron lo suficientemente buenos para medir la recuperación. Los estudios no informaron sobre la fuerza muscular (según la clasificación del British Medical Research Council) a los 24 meses después de la cirugía. Los resultados indicaron que podría haber poca o ninguna diferencia en la funcionalidad del miembro superior a los 24 meses después de la reparación del nervio con un dispositivo en comparación con la reparación estándar (dos ensayos, 60 personas). Cinco años después del tratamiento, la funcionalidad del miembro superior podría ser ligeramente mejor tras el uso de un dispositivo en comparación con la reparación estándar, pero este resultado es muy incierto.
No se encontraron estudios que permitieran a las personas informar sobre cómo se sentían acerca de los efectos de la cirugía en relación con sus actividades y necesidades.
Es posible que se produzcan más complicaciones con el uso de envolturas y conductos, y que haya que repetir la cirugía con más frecuencia que tras la reparación estándar del nervio, aunque estos resultados también son muy inciertos. Hubo necesidad de cirugía no planificada para retirar los dispositivos debido a complicaciones en 12 de 129 dispositivos colocados; ninguna de las 127 reparaciones estándar requirió revisión.
Esta revisión no encontró evidencia clara de un efecto beneficioso en las personas con lesiones nerviosas del uso de envolturas o conductos sobre la reparación quirúrgica estándar, pero la evidencia es muy incierta. Los dispositivos de reparación nerviosa podrían aumentar las complicaciones y la necesidad de otra operación, aunque esta evidencia también es incierta.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
No fue posible comparar de manera fiable la funcionalidad de la mano o del nervio entre los estudios, y un hallazgo importante de esta revisión es que se necesitan diseños de estudio estandarizados. Se necesitan estudios bien planificados de los nuevos dispositivos de reparación nerviosa para informar sobre su uso seguro en el futuro.
La evidencia está actualizada hasta enero de 2022.
Según la evidencia disponible, esta revisión no respalda el uso de los dispositivos de reparación nerviosa actualmente disponibles sobre la reparación estándar. Existe una heterogeneidad significativa en los participantes, el patrón de lesión, el momento de la reparación y las medidas de desenlace y su cronología entre los estudios de reparación nerviosa con el uso de dispositivos de bioingeniería, lo que hace que las comparaciones no sean fiables. Los estudios fueron generalmente pequeños y con un riesgo de sesgo alto o incierto. Estos factores hacen que la certeza general de la evidencia para cualquier desenlace sea baja o muy baja. Los datos aquí analizados aportan alguna evidencia de que el uso de los dispositivos de bioingeniería disponibles en la actualidad podría provocar eventos adversos en un mayor número de personas que con las técnicas de reparación estándar, y de que la necesidad de cirugía de revisión también podría ser mayor. La evidencia sobre la recuperación sensorial es muy incierta y no hay datos sobre la fuerza muscular a los 24 meses (los criterios de valoración principales de esta revisión). Se necesitan más ensayos, que cumplan un estándar mínimo de informe de los desenlaces (con al menos 12 meses de seguimiento, incluida la evaluación sensoriomotora integrada y los desenlaces notificados por el paciente) para proporcionar evidencia de certeza alta y facilitar un análisis más detallado de la efectividad de los dispositivos de reparación emergentes, cada vez más sofisticados, creados mediante bioingeniería.
Las lesiones traumáticas de los nervios periféricos son frecuentes y suponen un coste importante para las personas y la sociedad. La cicatrización tras la reparación directa del nervio o la reparación con autoinjerto es lenta y puede ser incompleta. Varios dispositivos o envolturas nerviosas de bioingeniería se han convertido en una alternativa a la reparación directa o al injerto nervioso autólogo. Las envolturas nerviosas intentan reducir el escape axonal a través de un sitio de reparación directa y los dispositivos nerviosos anulan la necesidad de un defecto en el sitio donante, requerido para un injerto nervioso autólogo. No existe suficiente evidencia comparativa para orientar a los médicos sobre su posible uso. Se ha compilado la evidencia existente para orientar acerca de la aplicación clínica de las envolturas y los conductos nerviosos disponibles en la actualidad.
Evaluar y comparar los efectos y las tasas de complicaciones de las envolturas o los conductos nerviosos de bioingeniería, autorizados para la reparación quirúrgica de las lesiones traumáticas de los nervios periféricos de las extremidades superiores.
Comparar los efectos y las complicaciones con el estándar quirúrgico de referencia actual (reparación directa o autoinjerto nervioso).
Se utilizaron los métodos exhaustivos estándares de búsqueda de Cochrane. La última búsqueda se realizó el 26 de enero de 2022. Se realizaron búsquedas en línea y, cuando no fue posible acceder, se contactó con las secretarías de las sociedades para revisar los resúmenes de la British Surgical Society of the Hand, la International Federation of Surgical Societies of the Hand, la Federation of European Surgical Societies of the Hand y la American Society for Peripheral Nerve desde octubre de 2007 hasta octubre de 2018.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) de grupos paralelos y cuasialeatorizados sobre reparación nerviosa en los miembros superiores mediante una envoltura o conducto de bioingeniería, con al menos 12 meses de seguimiento.
Se utilizaron los procedimientos Cochrane estándares. Los desenlaces principales de esta revisión fueron: 1. fuerza muscular y 2. recuperación sensorial a los 24 meses o más. Los desenlaces secundarios fueron: 3. clasificación del British Medical Research Council (BMRC), 4. desenlace funcional integrado (Rosén Model Instrument (RMI)), 5. umbral del tacto, 6. discriminación de dos puntos, 7. intolerancia al frío, 8. impacto en la vida cotidiana medido con la Disability of Arm Shoulder and Hand Patient-Reported Outcome Measure (DASH-PROM), 9. potencial de acción del nervio sensorial, 10. coste del dispositivo, y 11. eventos adversos (cualquier evento adverso grave y específico [cirugía adicional]). Para evaluar la certeza de la evidencia se utilizó el método GRADE.
Cumplieron los criterios de inclusión cinco estudios con 213 participantes y 257 lesiones nerviosas reconstruidas con envolturas o conductos (129 participantes) o reparación estándar (128 participantes). De los del grupo de reparación estándar, 119 lesiones nerviosas se trataron con reparación epineural directa y se realizaron nueve injertos nerviosos autólogos. Un estudio excluyó de su análisis los datos de desenlaces de la reparación con un injerto nervioso autólogo, ya que era el único injerto nervioso autólogo del estudio, por lo que se disponía de datos de 127 reparaciones estándar. Hubo variaciones en las medidas de desenlaces funcionales informadas y en el momento posoperatorio en que se registraron.
La recuperación sensorial media, evaluada con la gradación sensorial BMRC (rango: S0 a S4, la puntuación más alta se considera mejor) fue 0,03 puntos mayor en el grupo de dispositivos (rango: 0,43 menor a 0,49 mayor; un ECA, 28 participantes; evidencia de certeza muy baja) que en el grupo de reparación estándar (media de 2,75 puntos), lo que indicó poca o ninguna diferencia entre los grupos, pero la evidencia es muy incierta. Es posible que haya poca o ninguna diferencia a los 24 meses en los umbrales del tacto medios entre la reparación estándar (0,81) y la reparación mediante dispositivos, que fue 0,01 mayor, pero esta evidencia también es muy incierta (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,06 menor a 0,08 mayor; un ensayo, 32 participantes; evidencia de certeza muy baja).
No se dispuso de datos para evaluar el grado motor del BMRC a los 24 meses o más. Es posible que la reparación mediante dispositivos de bioingeniería no mejore las puntuaciones de los desenlaces funcionales integrados a los 24 meses más que las técnicas estándar, según la evaluación del Rosén Model Instrument (RMI; rango: 0 a 3, las puntuaciones más altas son mejores); los IC incluyen tanto la ausencia de diferencias importantes como un mejor desenlace con la reparación estándar (RMI media 1,875), en comparación con el grupo de dispositivos (0,17 inferior; IC del 95%: 0,38 inferior a 0,05 superior; p = 0,13; dos ensayos, 60 participantes; evidencia de certeza baja). Los datos de un estudio indicaron que el desenlace posoperatorio a los cinco años del RMI podría mejorar levemente después de la reparación con el uso de un dispositivo (diferencia de medias [DM] 0,23; IC del 95%: 0,07 a 0,38; un ensayo, 28 participantes; evidencia de certeza baja). Ningún estudio midió el impacto en la vida cotidiana mediante la DASH-PROM.
La proporción de personas con eventos adversos podría ser mayor con las envolturas o conductos nerviosos que con las técnicas estándar, pero la evidencia es muy incierta (razón de riesgos [RR] 7,15; IC del 95%: 1,74 a 29,42; cinco ECA, 213 participantes; evidencia de certeza muy baja). Esto se corresponde con 10 episodios adversos por cada 1000 personas del grupo de reparación estándar y 68 por cada 1000 (IC del 95%: 17 a 280) del grupo de dispositivos. El uso de dispositivos de reparación nerviosa se podría asociar con una mayor necesidad de cirugía de revisión, pero esta evidencia también es muy incierta (12/129 reparaciones con dispositivos requirieron cirugía de revisión [extracción) versus 0/127 reparaciones estándar; RR 7,61; IC del 95%: 1,48 a 39,02; cinco ECA, 256 reparaciones nerviosas; evidencia de certeza muy baja).
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