Qu'est-ce qu'une lésion nerveuse et comment est-elle réparée ?
Les lésions des nerfs du bras, de l'avant-bras et de la main sont fréquentes et ont un effet durable sur la capacité de mouvement et les sensations d'une personne. En général, les chirurgiens aboutent et suturent les nerfs blessés (une réparation standard). Parfois, ils utilisent également une greffe de nerf, c'est-à-dire qu'ils prélèvent un nerf dans une autre partie du corps pour combler l'espace entre les extrémités d'un nerf endommagé. Les méthodes de réparation standard ne sont pas toujours efficaces et, même lorsqu'elles le sont, le processus de guérison peut être incomplet et lent. L'obtention du nerf pour la greffe nécessite une intervention chirurgicale supplémentaire et peut entraîner une gêne. D'autres types de réparation nerveuse impliquent l'utilisation d'une enveloppe (un dispositif utilisé pour soutenir la réparation nerveuse), ou d'un conduit (un dispositif utilisé pour combler l'espace). Diverses enveloppes et conduites de réparation nerveuse naturelles et synthétiques sont disponibles.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous voulions comparer la réparation des nerfs lésés à l'aide d'une enveloppe ou d'un conduit à une réparation standard (avec ou sans greffe de nerf). Nous étions particulièrement intéressés par le degré de récupération de la force musculaire et de la sensibilité de la personne, ainsi que par la fréquence des problèmes (complications) liés à l'opération.
Comment avons-nous procédé ?
Les auteurs de la revue ont rassemblé toutes les études pertinentes pour répondre à cette question et ont trouvé cinq études. Il faut au moins 12 mois pour que les nerfs repoussent après une intervention chirurgicale. Nous n'avons donc retenu que les études qui mesuraient les effets de la chirurgie à partir de 12 mois après la blessure.
Qu’avons-nous trouvé ?
Les études ont porté sur 213 personnes présentant 257 lésions nerveuses. Des conduits ou des enveloppes (« dispositifs ») ont été utilisés pour 129 blessures et une réparation standard pour 128 blessures. Quatre études ont eu lieu en Europe et une aux États-Unis. Deux études ont été sponsorisées par la société qui a fabriqué le dispositif, ce qui reflète une source potentielle de biais.
Un défi connu des études sur la réparation des nerfs est l'absence d'une mesure unique et fiable pour évaluer les effets du traitement (mesure des critères de jugement). Nous avons constaté que les études de la revue utilisaient une série de mesures de critères de jugement et de méthodes différentes, ce qui les rendait difficiles à comparer.
Principaux résultats et niveau de confiance des données probantes
Il pourrait y avoir peu ou pas de différence dans les degrés de récupération de la sensation chez les personnes souffrant de lésions nerveuses 24 mois ou plus après une réparation nerveuse utilisant un dispositif par rapport à une réparation standard, mais les données probantes sont très incertaines (1 essai, 28 participants). Les autres méthodes utilisées pour tester la sensation du toucher n'étaient pas toujours assez bonnes pour mesurer la récupération. Les études n'ont pas rapporté la force musculaire (selon la classification du British Medical Research Council) 24 mois après l'opération. Les résultats indiquent qu'il pourrait y avoir peu ou pas de différence dans la fonction du membre supérieur 24 mois après une réparation nerveuse avec un dispositif par rapport à une réparation standard (2 essais, 60 personnes). Cinq ans après le traitement, la fonction du membre supérieur pourrait être légèrement meilleure après l'utilisation d'un dispositif par rapport à une réparation standard, mais cela reste très incertain.
Nous n'avons pas trouvé d'études permettant aux personnes d'indiquer comment elles ressentaient les effets de la chirurgie par rapport à leurs activités et à leurs besoins.
L'utilisation d'enveloppes et de conduits pourrait entraîner davantage de complications, et l'opération pourrait devoir être reprise plus souvent qu'après une réparation nerveuse standard, bien que ces résultats soient également très incertains. Une intervention chirurgicale non planifiée a été nécessaire pour retirer les dispositifs en raison de complications dans 12 des 129 dispositifs placés ; aucune des 127 réparations standard n'a nécessité de reprise chirurgicale.
Cette revue n'a pas trouvé de données probantes claires d'un bénéfice pour les personnes souffrant de lésions nerveuses de l'utilisation d'enveloppes ou de conduits par rapport à une réparation chirurgicale standard, mais les données probantes sont très incertaines. Les dispositifs de réparation nerveuse pourraient augmenter les complications et la nécessité d'une autre opération, bien que ces données probantes soient également incertaines.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Nous n'avons pas pu comparer de manière fiable la fonction de la main ou du nerf entre les études, mettant en évidence l'une des principales conclusions de cette revue: le besoin de plans d'études standardisés. Nous aurons besoin d'études bien planifiées sur les nouveaux dispositifs de réparation des nerfs afin de pouvoir les utiliser en toute sécurité à l'avenir.
Les données probantes sont à jour jusqu'en janvier 2022.
Sur la base des données probantes disponibles, cette revue ne soutient pas l'utilisation des dispositifs de réparation nerveuse actuellement disponibles par rapport à la réparation standard. Les études sur la réparation des nerfs à l'aide de dispositifs de bio-ingénierie présentent une grande hétérogénéité en ce qui concerne les participants, le type de blessure, le moment de la réparation, les mesures des critères de jugement et leur moment, ce qui rend les comparaisons peu fiables. Les études étaient généralement de petite taille et le risque de biais était élevé ou incertain. Ces facteurs rendent le niveau de confiance global des données probantes faible ou très faible pour tout critère de jugement. Les données examinées ici fournissent certaines données probantes suggérant que davantage de personnes pourraient subir des événements indésirables lors de l'utilisation de dispositifs issus de l’ingénierie biologique actuellement disponibles, par rapport aux techniques de réparation standard, et que la nécessité d'une reprise chirurgicale pourrait également être plus importante. Les données probantes de la récupération sensorielle sont très incertaines et il n'existe pas de données sur la force musculaire à 24 mois (notre critère de jugement principal). Nous avons besoin d'autres essais, respectant une norme minimale de communication des critères de jugement (avec un suivi d'au moins 12 mois, comprenant une évaluation sensorimotrice intégrée et des critères de jugement rapportés par les patients) pour fournir des données probantes d’un niveau de confiance élevé et faciliter une analyse plus détaillée de l'efficacité des dispositifs de réparation émergents, de plus en plus sophistiqués, issus de la bio-ingénierie.
Les lésions traumatiques des nerfs périphériques sont fréquentes et entraînent des coûts importants pour les individus et la société. La guérison après une réparation directe du nerf ou une réparation avec autogreffe est lente et peut être incomplète. Plusieurs enveloppes ou dispositifs nerveux issus de la bio-ingénierie offrent une alternative à la réparation directe ou à la greffe de nerf autologue. L’enveloppement des nerfs vise à réduire la fuite axonale à travers un site de réparation direct et les dispositifs nerveux suppriment la nécessité d'un défaut du site donneur, requis par une greffe nerveuse autologue. On manque de données probantes comparatives pour guider les cliniciens dans leur utilisation potentielle. Nous avons rassemblé les données probantes existantes pour guider l'application clinique de l'enveloppement et de conduits nerveux actuellement disponibles.
Évaluer et comparer les effets et les taux de complication des conduits nerveux ou de l'enveloppement de bio-ingénierie autorisés pour la réparation chirurgicale des lésions nerveuses périphériques traumatiques du membre supérieur.
Comparer les effets et les complications par rapport au standard chirurgical actuel (réparation directe ou autogreffe de nerf).
Nous avons utilisé les stratégies de recherche standard de Cochrane. La dernière recherche a eu lieu le 26 janvier 2022. Nous avons effectué des recherches en ligne et, lorsqu'ils n'étaient pas accessibles, nous avons contacté les secrétariats des sociétés pour examiner les résumés de la British Surgical Society of the Hand, de la Fédération internationale des sociétés de chirurgie de la main, de la Fédération européenne des sociétés de chirurgie de la main et de l'American Society for Peripheral Nerve d'octobre 2007 à octobre 2018.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) en groupes parallèles et des quasi-ECR sur la réparation des nerfs du membre supérieur à l'aide d'un enveloppement ou d'un conduit de bio-ingénierie, avec un suivi d'au moins 12 mois.
Nous avons utilisé les procédures standard de Cochrane. Nos critères de jugement principaux étaient 1. la force musculaire et 2. la récupération sensorielle à 24 mois ou plus. Nos critères de jugement secondaires étaient 3. la classification du British Medical Research Council (BMRC), 4. critère de jugement fonctionnel intégré (instrument modèle de Rosén (Rosén Model Instrument, RMI)), 5. seuil de toucher, 6. discrimination de deux points, 7. intolérance au froid, 8. impact sur la vie quotidienne mesuré à l'aide de la mesure DASH-PROM (Disability of Arm Shoulder and Hand Patient-Reported Outcome Measure), 9. potentiel d'action des nerfs sensoriels, 10. coût de l'appareil, et 11. événements indésirables (tout événement indésirable grave et spécifique (chirurgie supplémentaire)). Nous avons utilisé GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes.
Cinq études portant sur 213 participants et 257 lésions nerveuses reconstruites en enveloppant ou en utilisant des conduits (129 participants) ou avec une réparation standard (128 participants) répondaient aux critères d'inclusion. Parmi ceux du groupe de réparation standard, 119 lésions nerveuses ont été prises en charge avec une réparation épineurale directe, et 9 avec greffes de nerfs autologues. Une étude a exclu de son analyse les données sur les critères de jugement de la réparation utilisant un greffon nerveux autologue, car il s'agissait du seul greffon nerveux autologue de l'étude, de sorte que des données étaient disponibles pour 127 réparations standard. Il y a eu des variations dans les mesures de critères de jugement fonctionnels rapportées et dans le temps postopératoire auquel elles ont été enregistrées.
La récupération sensorielle moyenne, évaluée à l'aide de la classification sensorielle du BMRC (de S0 à S4, un score plus élevé étant considéré comme meilleur) était supérieure de 0,03 point dans le groupe du dispositif (de 0,43 plus faible à 0,49 plus élevé ; 1 ECR, 28 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) que dans le groupe de la réparation standard (moyenne de 2,75 points), ce qui suggère peu ou pas de différence entre les groupes, mais les données probantes sont très incertaines. Il pourrait y avoir peu ou pas de différence à 24 mois dans les seuils moyens de toucher entre la réparation standard (0,81) et la réparation à l'aide de dispositifs, qui était 0,01 plus élevée, mais ces données probantes sont également très incertaines (intervalle de confiance (IC) à 95 %, 0,06 plus faible à 0,08 plus élevé ; 1 essai, 32 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).
Les données n'étaient pas disponibles pour évaluer le classement moteur du BMRC à 24 mois ou plus. La réparation à l'aide de dispositifs de bio-ingénierie pourrait ne pas améliorer davantage les scores de critères de jugement fonctionnels intégrés à 24 mois que les techniques standard, comme l'évalue l'instrument modèle de Rosén (Rosén Model Instrument, RMI ; intervalle de 0 à 3, les scores les plus élevés étant les meilleurs) ; les IC permettent à la fois l'absence de différence importante et un meilleur résultat avec la réparation standard (RMI moyen de 1,875), par rapport au groupe de dispositifs (0,17 plus faible, IC à 95 % de 0,38 plus faible à 0,05 plus élevé ; P = 0,13 ; 2 essais, 60 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Les données d'une étude suggèrent que le résultat postopératoire à cinq ans du RMI pourrait être légèrement amélioré après réparation à l'aide d'un dispositif (différence de moyennes (DM) 0,23, IC à 95 % 0,07 à 0,38 ; 1 essai, 28 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Aucune étude n'a mesuré l'impact sur la vie quotidienne en utilisant le DASH-PROM.
La proportion de personnes présentant des événements indésirables pourrait être plus importante avec l’enveloppement ou les conduits nerveux qu'avec les techniques standard, mais les données probantes sont très incertaines (risque relatif (RR) 7,15, IC à 95 % 1,74 à 29,42 ; 5 ECR, 213 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Cela correspond à 10 événements indésirables pour 1000 personnes dans le groupe de la réparation standard et à 68 pour 1000 (IC à 95 % 17 à 280) dans le groupe du dispositif. L'utilisation de dispositifs de réparation des nerfs pourrait être associée à un plus grand besoin de reprise chirurgicale, mais ces données probantes sont également très incertaines (12/129 réparations de dispositifs ont nécessité une reprise chirurgicale (ablation) contre 0/127 réparations standard ; RR 7,61, IC à 95 % 1,48 à 39,02 ; 5 ECR, 256 réparations de nerfs ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).
Post-édition effectuée par Augustin Rivoire et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr