موضوع چیست؟
سقط جنین شایع‌ترین علت از دست رفتن زودهنگام بارداری و یکی از شایع‌ترین عوارض در ابتدای بارداری است. تخمین زده می‌شود که 15% از بارداری‌ها به سقط جنین منتهی می‌شوند، و 25% از زنان در طول زندگی خود دچار سقط جنین خواهند شد. سقط جنین می‌تواند منجر به عوارض جدی، از جمله خونریزی و عفونت، و حتی مرگ‌ومیر، به ویژه در کشورهای کم-درآمد، شود. سقط جنین به‌طور کلی به صورت از دست رفتن خودبه‌خودی بارداری قبل از هفته 24 بارداری تعریف می‌شود. بیشتر سقط‌ها در 14 هفته اول رخ می‌دهند، و به سقط‌های زودرس معروف هستند.
چرا این موضوع اهمیت دارد؟
سقط جنین را می‌توان با انتظار کشیدن (منتظر عبور طبیعی بافت بارداری بمانیم)، به صورت دارویی (قرص‌هایی که باعث خارج شدن بافت بارداری از رحم می‌شوند) یا با جراحی (خارج کردن بافت بارداری حین جراحی) مدیریت کرد. با این حال، عدم قطعیت در مورد اثربخشی، ایمنی، و عوارض جانبی روش‌های موجود برای مدیریت سقط جنین وجود دارد. هدف از این مرور کاکرین این بود که دریابیم کدام روش مدیریتی موثرترین و ایمن‌ترین و با کمترین عوارض است. ما همه مطالعات مرتبط را برای پاسخ دادن به این سوال گردآوری و تجزیهوتحلیل کردیم.
چه شواهدی را پیدا کردیم؟
در فوریه 2021 به جست‌وجوی شواهد پرداختیم و 78 مطالعه را شامل 17,795 زن شناسایی کردیم. همه زنان در بیمارستان‌ها کنترل و مدیریت شدند. زنان مبتلا به سقط جنین فراموش شده (سقط جنین خاموش که در آن بافت بارداری از بدن خارج نشده و خونریزی یا درد وجود ندارد) یا سقط جنین ناقص (بیمار قبلا خونریزی یا درد داشته و ممکن است برخی از بافت‌های بارداری را خارج کرده باشند) بودند. شواهدی را برای شش روش مختلف مدیریت سقط جنین پیدا کردیم؛ سه روش جراحی (ساکشن آسپیراسیون به علاوه آماده‌سازی دهانه رحم، دیلاتاسیون و کورتاژ، یا ساکشن آسپیراسیون)، دو روش دارویی (میفپریستون به علاوه میزوپروستول یا میزوپروستول به‌تنهایی) و مدیریت انتظاری یا دارونما (placebo).
تجزیهوتحلیل نشان داد که هر سه روش جراحی و هر دو روش دارویی ممکن است برای تکمیل روند سقط جنین موثرتر از مدیریت انتظاری یا دارونما باشند. ساکشن آسپیراسیون به علاوه آماده‌سازی دهانه رحم بهترین روش مدیریت سقط جنین بوده و پس از آن، دیلاتاسیون و کورتاژ، و ساکشن آسپیراسیون به‌تنهایی جای گرفتند. دو روش دارویی میفپریستون همراه با میزوپروستول، و میزوپروستول به‌تنهایی، به ترتیب در رتبه‌های چهارم و پنجم بهترین روش‌ها قرار گرفتند.
از داده‌های موجود، نمی‌توانیم اطلاعات زیادی را در مورد پیامد مرگ‌ومیر یا عوارض جدی به دست آوریم. در مطالعاتی که به این پیامد کمک کرده باشند، هیچ موردی از مرگ‌ومیر گزارش نشد. میان عوارض جدی، اکثریت با زنانی بود که نیاز به ترانسفیوژن خون داشتند، برخی دچار پارگی رحم ناشی از جراحی شده یا به اقدامات نجات دهنده بیشتری نیاز پیدا کردند. به دلیل محدود بودن اطلاعات، نتوانستیم تشخیص دهیم کدام روش برای مدیریت این پیامد بهترین است. با این حال، مدیریت انتظاری یا دارونما در مقایسه با گزینه‌های درمانی جایگزین با عوارض جدی‌تری همراه بودند.
هم‌چنین به‌طور جداگانه زنان مبتلا به سقط جنین ناقص را در مقایسه با زنان دچار سقط جنین فراموش شده بررسی کردیم. برای هر دو گروه زنان، هر سه روش جراحی و هر دو روش دارویی موثرتر از مدیریت انتظاری یا دارونما برای ارائه یک درمان قطعی برای سقط جنین بودند. نتایج این تجزیه‌و‌تحلیل‌ها برای سقط‌های ناقص و فراموش شده موافق و سازگار با تجزیهوتحلیل کلی است که نشان دادند روش‌های جراحی برای ارائه یک درمان قطعی برای سقط جنین بهتر از روش‌های دارویی است، که به‌نوبه‌خود برتر از مدیریت انتظاری یا دارونما ظاهر شدند. با این حال، مزایای درمان برای زنانی با سقط جنین فراموش شده تحت هر روش مدیریتی به غیر از مدیریت انتظاری یا دارونما در مقایسه با زنانی که سقط جنین ناقص داشتند، بسیار بیشتر بود. دلیل آن شاید این باشد که مدیریت انتظاری یا دارونما در زنانی که روند سقط جنین قبلا در آنها شروع شده، در مقایسه با زنانی که این روند هنوز در آنها آغاز نشده، موثرتر است.
این شواهد به چه معناست؟
به‌طور کلی همه روش‌ها برای مدیریت سقط جنین در مقایسه با مدیریت انتظاری یا دارونما موثرتر بودند، اما روش‌های جراحی موثرتر از روش‌های دارویی ظاهر شدند. مدیریت دارویی یا دارونما کمترین شانس را برای درمان موفقیت‌آمیز سقط جنین و بیشترین احتمال را برای بروز عوارض جدی و نیاز به انجام جراحی غیر-برنامه‌ریزی شده یا فوری دارند. در این مرور متوجه شدیم که مزایای مداخله برای زنان با سقط جنین فراموش شده تحت درمان با هر روش مدیریتی غیر از مدیریت انتظاری یا دارونما، در مقایسه با زنانی که سقط جنین ناقص دارند، بسیار بیشتر است.
بر اساس اثرات نسبی حاصل از متاآنالیز شبکه‌ای، تمام روش‌های جراحی و دارویی برای مدیریت سقط جنین ممکن است موثرتر از مدیریت انتظاری یا دارونما باشند. روش‌های جراحی برای مدیریت سقط جنین در بالاترین سطح قرار گرفتند، و پس از آن روش‌های دارویی، که جایگاهی بالاتر از مدیریت انتظاری یا دارونما داشتند. مدیریت انتظاری یا دارونما بیشترین احتمال بروز عوارض جدی را، از جمله نیاز به جراحی بدون برنامه یا فوری، به دنبال داشتند. تجزیهوتحلیل زیرگروه نشان داد که روش‌های جراحی و دارویی در زنان مبتلا به سقط جنین فراموش شده در مقایسه با زنانی که سقط جنین کامل ندارند، سودمندتر است. از آنجا که به نظر می‌رسد نوع سقط جنین (فراموش شده و ناقص) منبع ناهمگونی و ناسازگاری درون این داده‌ها باشند، تصدیق می‌کنیم که متاآنالیز شبکه‌ای اصلی می‌تواند غیر-قابل اعتماد باشد. با این حال، قصد داریم این مورد را در به‌روزرسانی‌های بعدی بررسی کنیم و تجزیهوتحلیل اولیه را به عنوان شبکه‌های جداگانه برای سقط جنین فراموش شده و ناقص در نظر بگیریم.
سقط جنین (miscarriage)، که به صورت از دست رفتن خودبه‌خودی بارداری پیش از هفته 24 بارداری تعریف می‌شود، امری شایع و در تقریبا 25% از زنان در طول زندگی آنها رخ می‌دهد. تخمین زده می‌شود که 15% از بارداری‌ها به سقط جنین بی‌انجامند. سقط جنین می‌تواند منجر به موربیدیتی جدی، از جمله خونریزی، عفونت و حتی مرگ شود، به ویژه در شرایطی که خدمات مراقبت سلامت کافی در دسترس نیست. سقط‌های اولیه در طول 14 هفته اول بارداری اتفاق می‌افتند، و می‌توان آنها را به صورت پیش‌بینی شده، دارویی یا جراحی مدیریت کرد. با این حال، در مورد اثربخشی نسبی و خطرات هر یک از گزینه‌ها عدم قطعیت وجود دارد.
تخمین پروفایل‌های اثربخشی و ایمنی نسبی برای روش‌های مختلف مدیریت سقط جنین اولیه، و رتبه‌بندی روش‌های موجود با توجه به پروفایل اثربخشی، ایمنی، و عوارض جانبی آنها با استفاده از متاآنالیز شبکه‌ای (network meta-analysis).
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (9 فوریه 2021)؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (12 فوریه 2021)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به ارزیابی اثربخشی یا ایمنی روش‌های درمانی برای مدیریت سقط جنین پرداختد. سقط جنین اولیه به صورت بارداری کمتر یا مساوی با 14 هفته تعریف شده، و شامل سقط جنین فراموش شده و ناقص بود. مدیریت سقط‌های دیررس پس از 14 هفته بارداری (که اغلب به آنها مرگ داخل رحمی جنین اطلاق می‌شود) واجد شرایط ورود به این مرور نبود. کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده و شبه-تصادفی‌سازی شده، واجد شرایط برای ورود به این مرور بودند. در صورتی که اطلاعات کافی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و منتشر شده به صورت چکیده قابل بازیابی بودند، وارد شدند. کارآزمایی‌های غیر-تصادفی‌سازی شده را از دایره بررسی خود کنار گذاشتیم.
حداقل سه نویسنده به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج و دقت آنها را بررسی کردند. اثرات نسبی و رتبه‌بندی‌ها را برای پیامدهای اولیه سقط جنین کامل و پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر یا عوارض جدی را برآورد کردیم. سطح قطعیت شواهد با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد. اثرات نسبی برای پیامدهای اولیه براساس نوع سقط جنین (سقط جنین ناقص کامل و فراموش شده) گروه‌بندی و گزارش شدند. هم‌چنین متاآنالیزهای جفتی (pairwise) و متاآنالیز شبکه‌ای را برای تعیین اثرات نسبی و رتبه‌بندی همه عوامل موجود اجرا کردیم.
متاآنالیز شبکه‌ای شامل 78 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده با حضور 17,795 زن از 37 کشور بود. بیشتر کارآزمایی‌ها (71/78) در محیط بیمارستانی انجام شده و شامل زنانی با سقط جنین فراموش شده یا ناقص بودند. در طول 158 بازوی کارآزمایی، از روش‌های زیر استفاده شد: 51 (33%) بازوی کارآزمایی از میزوپروستول (misoprostol)؛ 50 (32%) بازو از ساکشن آسپیراسیون (suction aspiration)؛ 26 (16%) بازو از مدیریت انتظاری (expectant management) یا دارونما (placebo)؛ 17 (11%) بازو از دیلاتاسیون و کورتاژ (dilatation and curettage)؛ 11 (6%) بازو از میفپریستون (mifepristone) به همراه میزوپروستول؛ و سه (2%) بازو از ساکشن آسپیراسیون به علاوه آماده‌سازی دهانه رحم (cervical preparation) استفاده کردند. از این 78 مطالعه، 71 (90%) مورد داده‌ها را در فرم قابل استفاده برای متاآنالیز ارائه دادند.
سقط جنین کامل
بر اساس اثرات نسبی حاصل از متاآنالیز شبکه‌ای 59 کارآزمایی (12,591 زن)، متوجه شدیم که پنج روش ممکن است موثرتر از مدیریت انتظاری یا دارونما برای دستیابی به سقط جنین کامل باشند:
· ساکشن آسپیراسیون پس از آماده‌سازی دهانه رحم (خطر نسبی (RR): 2.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.41 تا 3.20؛ شواهد با قطعیت پائین)؛
· دیلاتاسیون و کورتاژ (RR: 1.49؛ 95% CI؛ 1.26 تا 1.75، شواهد با قطعیت پائین)،
· ساکشن آسپیراسیون (RR: 1.44؛ 95% CI؛ 1.29 تا 1.62؛ شواهد با قطعیت پائین)،
· میفپریستون به علاوه میزوپروستول (RR: 1.42؛ 95% CI؛ 1.22 تا 1.66، شواهد با قطعیت متوسط)،
· میزوپروستول (RR: 1.30؛ 95% CI؛ 1.16 تا 1.46؛ شواهد با قطعیت پائین).
ساکشن آسپیراسیون پس از آماده سازی دهانه رحم بالاترین رتبه را میان روش‌های جراحی به دست آورد. میفپریستون به همراه میزوپروستول با بالاترین رتبه میان درمان‌های غیر-جراحی قرار گرفتند. همه روش‌های جراحی رتبه بالاتری را از روش‌های دارویی کسب کردند، که به‌نوبه‌خود بالاتر از مدیریت انتظاری یا دارونما ایستادند.
ترکیبی از پیامدهای مرگ‌ومیر و عوارض جدی
بر اساس اثرات نسبی حاصل از متاآنالیز شبکه‌ای 35 کارآزمایی (8161 زن)، به این نتیجه رسیدیم که چهار روش با داده‌های موجود، با طیف گسترده‌ای از اثرات درمانی در مقایسه با مدیریت انتظاری یا دارونما، سازگار بودند:
· دیلاتاسیون و کورتاژ (RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.17 تا 1.06، شواهد با قطعیت پائین)،
· آسپیراسیون ساکشن (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.23 تا 1.32؛ شواهد با قطعیت پائین)،
· میزوپروستول (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.22 تا 1.15؛ شواهد با قطعیت پائین)،
· میفپریستون به علاوه میزوپروستول (RR 0.76؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.84، شواهد با قطعیت پائین).
نکته مهم آنکه، هیچ موردی از مرگ‌ومیر در این مطالعات گزارش نشد، بنابراین این پیامد ترکیبی کاملا تشکیل شد از عوارض جدی، شامل ترانسفیوژن خون، پرفوراسیون رحم، هیسترکتومی، و پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه. مدیریت انتظاری و دارونما در مقایسه با مداخلات درمانی جایگزین، پائین‌ترین رتبه را به دست آوردند.
نتایج به دست آمده از آنالیزهای زیرگروه‌ها بر اساس نوع سقط جنین (فراموش شده یا ناقص) موافق و هم‌سو با نتایج آنالیز کلی بودند که روش‌های جراحی موثرترین روش درمانی بودند، به دنبال آن روش‌های دارویی و سپس مدیریت انتظاری یا دارونما جای دارند، اما احتمالا تفاوت‌های زیرگروهی در اثربخشی روش‌های موجود وجود دارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.