سوال مطالعه مروری
در درمان سرطان پروستات که محدود به غده پروستات باشد، دوز بالاتر رادیاسیون در مقایسه با دوز کمتر آن چه عملکردی دارد؟
پیشینه
درمان سرطان پروستات شامل جراحی، درمان رادیاسیون، هورمون‌درمانی و شیمی‌درمانی است. درمان رادیاسیون (radiation therapy; RT) درمانی است که از اشعه‌هایی با انرژی شدید برای کشتن سلول‌های سرطانی استفاده می‌کند. رژیم درمانی RT با دوز افزایش‌یافته (dose-escalated RT)، دوز رادیاسیون را در مقایسه با RT با دوز معمول یا «نرمال» (متعارف) افزایش می‌دهد تا سرطان را بهتر از بین ببرد، اما ممکن است تاثیرات ناخواسته‌ای را که از برخورد رادیاسیون به اندام‌های دیگر مانند مثانه و رکتوم ایجاد می‌شوند، افزایش دهد. این مطالعه را برای درک بهتر نحوه مقایسه این دو نوع رادیاسیون انجام دادیم.
ویژگی‌های مطالعه
نه مطالعه را شامل 5437 مرد پیدا کردیم که RT با دوز افزایش‌یافته را با RT با دوز مرسوم مقایسه کردند. اکثر بیماران در اواخر 60 سالگی تا اوایل 70 سالگی قرار داشته و اغلب مبتلا به سرطان پروستات در مراحل اولیه بودند.
نتایج کلیدی
در مقایسه با RT با دوز مرسوم، RT با دوز افزایش‌یافته احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر خطر مرگ ناشی از سرطان پروستات دارد. هم‌چنین احتمالا در طولانی‌مدت تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر تاثیرات ناخواسته شدید روده یا مجاری ادراری بر جای می‌گذارد. هم‌چنین احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خطر مرگ به هر علتی یا گسترش به دیگر اندام‌ها (مانند استخوان‌ها یا غدد لنفاوی) وجود دارد. بسته به معیار خاص کیفیت زندگی طولانی‌مدت، RT با دوز افزایش‌یافته احتمالا یا شاید تاثیری اندک تا عدم تاثیر به ترتیب بر سلامت جسم و روان بیمار داشته باشد.
کیفیت شواهد
قطعیت شواهد برای همه پیامدها در سطح متوسط یا پائین بود. این بدان معنی است که تاثیر واقعی می‌تواند بسیار متفاوت از آنچه باشد که این مرور نشان می‌دهد.
در مقایسه با RT با دوز مرسوم، RT با دوز افزایش‌یافته احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در زمان سپری شده تا بروز مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پروستات، زمان سپری شده تا بروز مرگ‌ومیر به هر علتی، زمان سپری شده تا متاستاز دوردست و بروز سمیّت RT (به جز سمیّت کلی دیرهنگام GI) ایجاد می‌کند. در حالی که RT با دوز افزایش‌یافته ممکن است سمیّت کلی دیرهنگام GI را افزایش دهد، به ترتیب منجر، یا احتمالا منجر، به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کیفیت زندگی جسمانی و روانی می‌شود.
درمان‌های موجود برای سرطان پروستات موضعی از نظر بالینی شامل پروستاتکتومی رادیکال (radical prostatectomy)، درمان با رادیاسیون اشعه خارجی (external beam radiation therapy)، براکی‌تراپی (brachytherapy)، نظارت و پیگیری فعال، درمان هورمونی، و انتظار توام با مراقبت (watchful waiting) هستند. برای درمان با رادیاسیون اشعه خارجی، انتظار می‌رود با افزایش دوز پرتودرمانی (radiotherapy; RT) پیامدهای اونکولوژیکی بهبود یابد. با این حال، عوارض جانبی ناشی از رادیاسیون روی اندام‌های حیاتی اطراف نیز ممکن است افزایش یابد.
ارزیابی تاثیرات RT با دوز افزایش‌یافته در مقایسه با دوز مرسوم RT برای درمان قطعی سرطان پروستات موضعی از نظر بالینی و موضعی پیشرفته.
با استفاده از بانک‌های اطلاعاتی متعدد شامل پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و مآخذ دیگر از منابع علمی خاکستری، تا 20 جولای 2022 جست‌وجوی جامعی را انجام دادیم. هیچ محدودیتی را از نظر زبان یا وضعیت انتشار مقاله اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با بازوی موازی (parallel-arm) در مورد RT قطعی در مردان مبتلا به آدنوکارسینوم پروستات موضعی از نظر بالینی و موضعی پیشرفته وارد کردیم. RT ارائه شده، RT با دوز افزایش‌یافته (دوز معادل با 2 گری [EQD2] ≥ 74 گری، کمتر از 2.5 گری در هر فراکشن (fraction)) در برابر RT مرسوم (EQD2 < 74 گری، 1.8 گری یا 2.0 گری در هر فراکشن) بود. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را به منظور ورود یا خروج طبقه‌بندی کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌های مطالعات وارد شده را خلاصه کردند. آنالیزهای آماری را با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی انجام داده و آنها را مطابق با کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) تفسیر کردیم. برای ارزیابی قطعیت شواهد RCTها از راهنمای درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
نه مطالعه را با حضور 5437 مرد برای مقایسه RT با دوز افزایش‌یافته در برابر RT با دوز مرسوم برای درمان سرطان پروستات وارد آنالیز کردیم. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 67 تا 71 سال متغیر بود. تقریبا همه مردان مبتلا به سرطان پروستات موضعی (cT1-3N0M0) بودند.
پیامدهای اولیه
RT با دوز افزایش‌یافته احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در زمان سپری شده تا بروز مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پروستات می‌شود (نسبت خطر [HR]: 0.83؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.04؛ I2 = 0%؛ 8 مطالعه؛ 5231 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) . با فرض خطر مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پروستات در 4 نفر از هر 1000 نفر در 10 سال در گروه RT با دوز مرسوم، این یافته مطابق است با مرگ 1 مرد کمتر در هر 1000 نفر (1 مرد کمتر تا 0 مرد بیشتر) در اثر ابتلا به سرطان پروستات در گروه RT با دوز افزایش‌یافته.
RT با دوز افزایش‌یافته احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بروز سمیّت شدید RT درجه 3 یا بالاتر سمیّت دیرهنگام گوارشی (GI) می‌شود (RR: 1.72؛ 95% CI؛ 1.32 تا 2.25؛ I2 = 0%؛ 8 مطالعه؛ 4992 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ 23 مرد بیشتر در هر 1000 مرد (10 مرد بیشتر تا 40 مرد بیشتر) در گروه RT با دوز افزایش‌یافته با فرض سمیّت شدید دیرهنگام GI معادل 32 مرد در هر 1000 مرد در گروه RT با دوز مرسوم. RT با دوز افزایش‌یافته احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در سمیّت شدید دیرهنگام مجاری تناسلی و ادراری (genitourinary; GU) می‌شود (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.63؛ I2 = 0%؛ 8 مطالعه؛ 4962 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ 9 مرد بیشتر در هر 1000 مرد (2 مرد کمتر تا 23 مرد بیشتر) در گروه RT با دوز افزایش‌یافته با فرض سمیّت شدید دیرهنگام GU معادل 37 مرد در هر 1000 مرد در گروه RT با دوز مرسوم.
پیامدهای ثانویه
RT با دوز افزایش‌یافته احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در زمان سپری شده تا بروز مرگ‌ومیر به هر علتی می‌شود (HR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.09؛ I2 = 0%؛ 9 مطالعه؛ 5437 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) . با فرض خطر مرگ‌ومیر به هر علتی در 101 نفر از هر 1000 نفر در 10 سال در گروه RT با دوز مرسوم، این یافته مطابق است با مرگ‌ومیر به هر علتی در 2 مرد کمتر در هر 1000 مرد (11 مرد کمتر تا 9 مرد بیشتر) در گروه RT با دوز افزایش‌یافته.
RT با دوز افزایش‌یافته احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در زمان سپری شده تا بروز متاستاز دوردست می‌شود (HR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.22؛ I2 = 45%؛ 7 مطالعه؛ 3499 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). با فرض خطر متاستاز دوردست در 29 نفر از هر 1000 نفر در 10 سال در گروه RT با دوز مرسوم، این یافته مطابق است با متاستاز دوردست در 5 مرد کمتر در هر 1000 نفر (12 مرد کمتر تا 6 مرد بیشتر) در گروه RT با دوز افزایش‌یافته.
RT با دوز افزایش‌یافته احتمالا سمیّت کلی دیرهنگام GI را افزایش می‌دهد (RR: 1.27؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.55؛ I2 = 85%؛ 7 مطالعه؛ 4328 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ فرض سمیّت کلی دیرهنگام GI در 92 مرد بیشتر در هر 1000 مرد (14 مرد بیشتر تا 188 مرد بیشتر) در گروه RT با دوز افزایش‌یافته مطابق است با 342 مرد در هر 1000 مرد در گروه RT با دوز مرسوم. با این حال، RT با دوز افزایش‌یافته احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در سمیّت کلی دیرهنگام GU می‌شود (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.29؛ I2 = 51%؛ 7 مطالعه؛ 4298 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ فرض سمیّت کلی دیرهنگام GU در 34 مرد بیشتر در هر 1000 مرد (9 مرد کمتر تا 82 مرد بیشتر) در گروه RT با دوز افزایش‌یافته مطابق است با 283 مرد در هر 1000 مرد در گروه RT با دوز مرسوم.
بر اساس پیگیری طولانی‌مدت (تا 36 ماه)، RT با دوز افزایش‌یافته ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کیفیت زندگی اندازه‌گیری شده با استفاده از فرم نظرسنجی کوتاه 36 آیتمی (36-Item Short Form Survey) شود؛ به ترتیب: سلامت جسمانی (MD: -3.9؛ 95% CI؛ 12.78- تا 4.98؛ 1 مطالعه؛ 300 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و سلامت روان (MD: -3.6؛ 95% CI؛ 83.85- تا 76.65؛ 1 مطالعه؛ 300 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.