موضوع چیست؟
سلول‌های سرطانی در زنان مبتلا به سرطان اندومتر (سرطان ناشی از پوشش داخلی رحم) ممکن است به غدد لنفاوی لگن و/یا ناحیه پارا-آئورت (عروق خونی اصلی در حفره فوقانی شکم) گسترش یافته و به دنبال هیسترکتومی اولیه، نیاز به درمان با پرتودرمانی اضافی، با یا بدون شیمی‌درمانی، داشته باشند. مطالعات قبلی تاثیر برداشتن هرچه بیشتر غدد لنفاوی لگن (لنفادنکتومی) را بررسی کردند، اما مزیتی را برای بقای بیمار نشان ندادند. با این حال، لنفادنکتومی اغلب باعث ایجاد مشکلاتی با ادم لنفاوی (lymphoedema) (تورم پاها) و کیست لنفاوی (lymphocyst) (تجمع مایع لنفاوی) می‌شود. بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان (sentinel lymph node biopsy; SLNB) شامل شناسایی اولین SLN تخلیه کننده تومور، استفاده از ردیاب رنگی یا رادیواکتیو، یا هر دو، است. SLNها برداشته شده و تحت میکروسکوپ بررسی می‌شوند تا از نظر وجود سلول‌های سرطانی ارزیابی شوند. تصمیم به ارائه درمان بیشتر بسته به این یافته‌ها ممکن است تغییر کند.
چرا این مرور مهم است؟
چندین مطالعه از رنگ‌ها یا عوامل قابل ردیابی برای شناسایی SLNها در زنان مبتلا به سرطان رحم استفاده کردند. مشخص نیست که همه این عوامل از دقت کافی برای پیش‌بینی گسترش سرطان به غدد لنفاوی برخوردار هستند یا خیر و اینکه تزریق ماده رنگی به دهانه رحم بهتر است یا به عضله رحم. این مرور شواهد را خلاصه کرده و تخمین‌های کلی را از دقت نسبی تست‌های موجود ارائه می‌دهد.
این مرور چگونه انجام شد؟
ما مطالعاتی را وارد کردیم که دقت عامل/عوامل ردیاب را برای شناسایی SLN در برابر روش استاندارد برداشتن همه غدد لنفاوی لگن، با یا بدون غدد لنفاوی پارا-آئورت، آزمایش کردند. مطالعات را به مواردی محدود کردیم که SLNها را با گرفتن برش‌های متعدد از غدد لنفاوی و رنگ‌آمیزی سلول‌های سرطانی با استفاده از مارکرهای آنتی‌بادی (ایمونوهیستوشیمی (immunohistochemistry; IHC)) پیش از بررسی آنها زیر میکروسکوپ (ultrastaging) بررسی کردند.
یافته‌ها چه هستند؟
ما 33 مطالعه (2237 زن) را وارد کردیم که هر روش استفاده شده را برای شناسایی درناژ SLN از رحم ارزیابی کردند. این روش‌ها شامل موارد زیر بودند: 11 مطالعه فقط از ماده آبی-رنگ؛ چهار مطالعه فقط از تکنتیوم-99m (یک ماده رادیواکتیو)؛ نه مطالعه از ماده رنگی ایندوسیانین سبز (indocyanine green; ICG) که زیر نور نزدیک به مادون قرمز، فلورسنت می‌شود؛ 12 مطالعه از ترکیبی از ماده آبی-رنگ و تکنتیوم-99m و یک مطالعه در جایی که ردیاب‌ها به دهانه رحم (گردن رحم) یا مستقیما به عضله رحم تزریق می‌شوند یا به صورت ترکیبی استفاده می‌شوند، از ترکیبی از ICG و تکنتیوم-99m استفاده کردند. به‌طور کلی، ارائه گزارش از روش‌شناسی مطالعات ضعیف بود، و این امر توانایی ما را در ارزیابی کیفیت مطالعات محدود کرد.
تست‌ها دو ویژگی دارند.
1. توانایی تست‌ها برای یافتن SLN (نرخ تشخیص) متفاوت بود: تست ماده آبی-رنگ SLN را فقط در 77.8% از زنان تشخیص داد، در برابر 80.9% با فقط تکنتیوم-99m؛ 86.3% با ترکیبی از ماده آبی-رنگ/تکنتیوم-99m؛ 92.4% با فقط ICG؛ 96.7% با ICG/ماده آبی-رنگ و 100% با ICG/تکنتیوم-99m. اگر SLN تشخیص داده نشود، نمی‌توان سلول‌های سرطانی را بررسی کرد، بنابراین، این زنان ممکن است نیاز به انجام لنفادنکتومی داشته باشند یا بر اساس عوامل خطرساز سرطان درون رحم تحت درمان قرار گیرند.
2. اگر سلول‌های سرطانی در غدد لنفاوی وجود داشته باشند، آیا SLNB یک غدد لنفاوی مبتلا به سرطان را شناسایی می‌کند یا غده لنفاوی حاوی سرطان را از دست می‌دهد؟ به این مورد، حساسیت تست و توانایی تست برای اجتناب از یک نتیجه منفی-کاذب گفته می‌شود. اگر SLN یافت شود، همه تست‌ها می‌توانند سرطان را در غدد لگن/پارا-آئورت با دقت کافی تشخیص دهند (بیش از 90% از غدد مبتلا به سرطان با هر تستی به‌طور دقیق شناسایی می‌شوند). لازم به ذکر است که نتیجه مثبت-کاذب نمی‌تواند رخ دهد، زیرا بررسی بافت‌شناسی SLN با نتایج حاصل از غدد اضافی برداشته شده در لنفادنکتومی سیستماتیک تغییر نمی‌کند.
این یافته‌ها چه معنایی دارد؟
همه روش‌های مختلف قادر به تشخیص SLN بودند، اگرچه تکنیک‌هایی که از ICG استفاده کردند، به‌تنهایی یا در ترکیب با مواد آبی-رنگ یا تکنتیوم-99m، بیشتر احتمال دارد که یک غده لنفاوی را پیدا کنند. اگر غده‌ای پیدا شود، احتمالا غده‌ای است که حاوی سلول‌های سرطانی است؛ اگر SLN حاوی سلول‌های سرطانی نباشد (SLN-منفی)، احتمال وجود غدد دیگر حاوی سلول‌های سرطانی به کمتر از 10% می‌رسد. با این حال، این تست‌ها فقط به زنانی محدود شد که احتمالا در مراحل اولیه بیماری بوده و فقط حجم کمی را از سلول‌های سرطانی در غدد لنفاوی خود حمل می‌کنند. در مواردی که غدد یا کانال‌های لنفاوی حاوی سلول‌های سرطانی زیادی هستند، این موضوع می‌تواند کانال‌های لنفاوی را مسدود کرده و بر درناژ لنفاوی تاثیر بگذارد و ممکن است در برخی از مطالعات دلیلی بر عدم یافتن SLN باشد.
در این مرور فقط دقت در توانایی شناسایی SLN بررسی شد و به ما نمی‌گوید که این تست‌ها مزیت اضافی را برای بقای زنان مبتلا به سرطان رحم در مراحل اولیه به همراه دارد یا خیر. انجام انواع دیگری از کارآزمایی‌های بالینی لازم است تا به ما نشان دهند انجام SLNB، برای هدایت نیاز به ارائه درمان بیشتر، در مقایسه با تصمیم‌گیری‌های درمانی مبتنی بر عوامل خطرساز برگرفته از معاینه رحم به‌تنهایی، بقای بیمار را بهبود می‌بخشد یا خیر. دانستن این نکته مهم است، زیرا مطالعات قبلی مزیتی را برای بقای بیماران با برداشتن همه غدد لنفاوی لگن نشان نداده‌اند.
دقت تست تشخیصی برای SLNB با استفاده از ICG به‌تنهایی یا ترکیبی از یک ماده رنگی (آبی یا ICG) و تکنتیوم-99m احتمالا خوب است، با حساسیت بالا، که SLN قابل تشخیص است. نرخ تشخیص با ICG یا ترکیبی از رنگ (ICG یا آبی) و تکنتیوم-99m ممکن است بیشتر باشد. ارزش یک رویکرد SLNB در یک مسیر درمانی، بیش از تصمیمات درمان کمکی بر اساس فاکتورهای رحمی و پروفایل مولکولی، نیاز به بررسی در یک مطالعه مداخله‌ای با کیفیت بالا دارد.
لنفادنکتومی (lymphadenectomy) لگن اطلاعات پیش‌آگهی را برای افراد مبتلا به سرطان اندومتر (رحم) فراهم کرده و اطلاعاتی را ارائه می‌دهد که ممکن است تصمیمات مربوط به درمان کمکی را تحت تاثیر قرار دهد. با این حال، مطالعات هیچ مزیت درمانی را از آن نشان نداده، و لنفادنکتومی باعث موربیدیتی قابل توجهی می‌شود. روش بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان (sentinel lymph node biopsy; SLNB)، اجازه می‌دهد تا اولین غده لنفاوی درناژ کننده از سرطان شناسایی شده و برای ارزیابی درگیری با سلول‌های سرطانی از نظر بافت‌شناسی بررسی شود. SLNB معمولا در سرطان‌های دیگر، از جمله سرطان پستان و ولو (vulval)، نیز استفاده می‌شود. ردیاب‌های مختلف، از جمله ردیاب‌های کلوئیدی نشان‌دار شده با رادیواکتیو تکنتیوم-99، ماده آبی-رنگ، به عنوان مثال ماده رنگی یا متیلن بلو (methylene blue)، و رنگ‌های فلورسنت نزدیک به مادون قرمز، به عنوان مثال ایندوسیانین سبز (indocyanine green; ICG)، به‌طور جداگانه یا به صورت ترکیبی برای تشخیص غدد لنفاوی نگهبان (SLN) استفاده شده‌اند.
ارزیابی دقت تشخیصی بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان (SLNB) در شناسایی درگیری غدد لنفاوی لگن در زنان مبتلا به سرطان اندومتر، با این فرض که در مراحل اولیه پیش از جراحی باشد، شامل در نظر گرفتن نرخ تشخیص.
ما MEDLINE (1946 تا جولای 2019)، Embase (1974 تا جولای 2019) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی کاکرین مرتبط را جست‌وجو کردیم.
مطالعاتی را وارد کردیم که دقت تشخیصی ردیاب‌ها را برای ارزیابی SLN (شامل شناسایی SLN به علاوه بررسی بافت‌شناسی) در برابر استاندارد مرجع برای بررسی بافت‌شناسی غدد لنفاوی برداشته شده از لگن +/- پارا-آئورت به دنبال لنفادنکتومی سیستماتیک لگن +/- پارا-آئورت (PLND/PPALND) در زنان مبتلا به سرطان اندومتر بررسی کردند، که در آنها داده‌های کافی برای ساخت جداول دو-در-دو وجود داشت.
دو نویسنده مرور (ترکیبی از HN؛ JM؛ NW؛ RG و WH) به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده مقالات را از نظر مرتبط بودن غربالگری کرده، مطالعات را برای ورود/خروج طبقه‌بندی، و داده‌ها را استخراج کردند. کیفیت روش‌شناسی مطالعات را با استفاده از ابزار QUADAS-2 ارزیابی کردیم. نرخ تشخیص را به صورت میانگین حسابی تعداد کل SLNهای شناسایی شده از کل زنان حاضر در مطالعات وارد شده بر اساس زن به عنوان واحد تجزیه‌وتحلیل محاسبه کرده، از روش‌های متا-تحلیلی تک-متغیره برای تخمین حساسیت تجمعی استفاده کرده، و نتایج را با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) خلاصه کردیم.
این جست‌وجو 6259 رکورد منحصربه‌فرد را پس از حذف نسخه‌های تکراری نشان داد. پس از غربالگری 232 مطالعه با متن کامل، 73 رکورد احتمالی قابل ورود به مرور (برای 52 مطالعه) را پیدا کردیم، اگرچه علیرغم مکاتبه با نویسندگان کارآزمایی برای کسب اطلاعات بیشتر، فقط توانستیم داده‌های جدول 2x2 را برای 33 مطالعه شامل 2237 زن (46 رکورد) استخراج کنیم.
ما 11 مطالعه را یافتیم که نتایج را فقط برای ماده آبی-رنگ، چهار مطالعه فقط برای تکنتیوم-99m؛ 12 مطالعه برای ترکیبی از ماده آبی-رنگ و تکنتیوم-99m، نه مطالعه برای ایندوسیانین سبز (indocyanine green; ICG) و ایمونوفلورسانس نزدیک به مادون قرمز آنالیز کردند، و یک مطالعه از ترکیبی از ICG و تکنتیوم-99m استفاده کرد. به‌طور کلی، ارائه گزارش از روش‌شناسی در بیشتر مطالعات ضعیف بود، این امر منجر به نسبت بسیار زیادی از «خطر سوگیری (bias) نامشخص» شد.
در مجموع، میانگین نرخ تشخیص SLN معادل 86.9% (95% CI؛ 82.9% تا 90.8%؛ 2237 زن؛ 33 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) گزارش شد. در مطالعاتی که تشخیص دو-طرفه را گزارش کردند، نرخ میانگین 65.4% (95% CI؛ 57.8% تا 73.0%) بود. هنگامی که ردیاب مورد استفاده در نظر گرفته شد، نرخ تشخیص SLN از 77.8% (95% CI؛ 70.0% تا 85.6%) برای ماده آبی-رنگ به‌تنهایی (559 زن؛ 11 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) تا 100% برای ICG و تکنتیوم-99m (32 زن؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) متغیر بود. نرخ غدد لنفاوی مثبت از 5.2% تا 34.4% با میانگین 20.1% (95% CI؛ 17.7% تا 22.3%) گزارش شد.
حساسیت تجمعی SLNB معادل 91.8% (95% CI؛ 86.5% تا 95.1%؛ در کل 2237 زن، که 409 نفر از آنها درگیری SLN داشتند؛ شواهد با قطعیت متوسط) محاسبه شد. حساسیت SLNB برای ردیاب‌های مختلف عبارت بودند از: ماده آبی-رنگ به‌تنهایی: 95.2% (95% CI؛ 77.2% تا 99.2%؛ 559 زن؛ 11 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ تکنتیوم-99m به‌تنهایی: 90.5% (95% CI؛ 67.7% تا 97.7%؛ 257 زن؛ 4 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ تکنتیوم-99m و ماده آبی-رنگ: 91.9% (95% CI؛ 74.4% تا 97.8%؛ 548 زن؛ 12 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ ICG به‌تنهایی: 92.5% (95% CI؛ 81.8% تا 97.1%؛ 953 زن؛ 9 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ ICG و ماده آبی-رنگ: 90.5% (95% CI؛ 63.2% تا 98.1%؛ 215 زن؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ و ICG و تکنتیوم-99m معادل: 100% (95% CI؛ 63% تا 100%؛ 32 زن؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). تجزیه‌وتحلیل متا-رگرسیون نشان داد که حساسیت‌ها بین ردیاب‌های مختلف مورد استفاده، بین مطالعاتی با اکثریت زنان مبتلا به FIGO مرحله 1A در برابر 1B یا بالاتر؛ بین مطالعات ارزیابی کننده غدد لنفاوی لگن خاصره به‌تنهایی در برابر غدد لنفاوی لگن خاصره و پارا-آئورت؛ یا بین مطالعاتی که از تزریق تحت-سروز (subserosal) به‌تنهایی در برابر تزریق تحت-سروز و دهانه رحم استفاده کردند، تفاوتی نداشت. لازم به ذکر است که نتیجه مثبت-کاذب نمی‌تواند رخ دهد، زیرا بررسی بافت‌شناسی SLN با نتایج حاصل از غدد لنفاوی برداشته شده بیشتر در لنفادنکتومی سیستماتیک تغییر نمی‌کند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.