پیام‌های کلیدی
- ما نتوانستیم پاسخ دهیم که مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک در مدیریت درمانی اختلالات طیف اسکیزوفرنی با نشانه‌های کاتاتونیک بی‌خطر و موثر هستند یا خیر، زیرا فقط یک مطالعه را با تعداد کمی از افراد و مدت کوتاهی از درمان یافتیم، که نتایجی را با قطعیت بسیار پائین ارائه داد.
- ما دریافتیم که در تنها مطالعه وارد شده، هم یک داروی آنتی‌سایکوتیک (ریسپریدون) و هم الکتروشوک-درمانی ممکن است نشانه‌های کاتاتونیک و مثبت روان‌پریشی را بهبود بخشد، اما الکتروشوک-درمانی ممکن است برای سه هفته اول در افرادی که ابتدا به درمان لورازپام پاسخ ندادند، بهتر باشد. هیچ عارضه جانبی غیر-معمول یا خطرناکی را با هر دو درمان پیدا نکردیم.
- انجام مطالعات بزرگتر و به خوبی طراحی شده برای ارائه تخمین بهتر از فواید و مضرات بالقوه داروهای آنتی‌سایکوتیک در مقایسه با دیگر درمان‌ها در افراد مبتلا به نشانه‌های کاتاتونیا در اختلالات طیف اسکیزوفرنی مورد نیاز است.
اختلالات طیف اسکیزوفرنی و نشانه‌های کاتاتونیک چیست؟
اسکیزوفرنی و اختلالات طیف مربوط به آن اختلالات روانی جدی هستند که با طیف وسیعی از نشانه‌های روان‌پریشی مانند ایده‌های نادرست، شنیدن صداها، و مشکل در تفکر ظاهر می‌شوند. برخی از افراد هم‌چنین دارای نشانه‌های کاتاتونیک مانند ناتوانی در حرکت یا صحبت کردن یا حرکات تکراری هستند که کنترل کمی روی آنها دارند. افراد مبتلا به نشانه‌های کاتاتونیک ممکن است نتوانند با دیگران تعامل کرده یا ارتباط برقرار کنند.
اختلالات طیف اسکیزوفرنی و نشانه‌های کاتاتونیک چگونه درمان می‌شوند؟
داروهای آنتی‌سایکوتیک درمان استانداردی هستند که بسیاری از نشانه‌های روان‌پریشی اختلالات طیف اسکیزوفرنی را بهبود می‌بخشند (مانند ایده‌های نادرست یا شنیدن صداها)، اما برای دیگر نشانه‌های (مانند انزوای اجتماعی یا مشکلات توجه) کمتر موثر هستند. برخی شواهد نشان می‌دهد که داروهای آنتی‌سایکوتیک ممکن است در افراد مبتلا به اختلالات طیف اسکیزوفرنی که نشانه‌های کاتاتونیک نیز دارند، موثر نباشد. نشانه‌های کاتاتونیک نیز ممکن است چنین افرادی را در معرض خطر ابتلا به عوارض جانبی داروهای آنتی‌سایکوتیک قرار دهند. نشانه‌های کاتاتونیک معمولا با داروهای آرام‌بخش یا الکتروشوک-درمانی (درمانی که در آن تشنج‌های مختصر با اعمال یک محرک الکتریکی از طریق الکترودهای روی سر ایجاد می‌شود) درمان می‌شوند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که کدام یک از داروهای آنتی‌سایکوتیک منفرد نسبت به دیگر داروهای آنتی‌سایکوتیک، دیگر عوامل دارویی، الکتروشوک-درمانی، دیگر درمان‌های تحریک مغز یا دارونما (یک درمان غیر-فعال یا خنثی) برای درمان نشانه‌های سایکوز و کاتاتونیک در افراد مبتلا به اختلالات طیف اسکیزوفرنی با نشانه‌های کاتاتونیک بهتر هستند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که هر داروی آنتی‌سایکوتیک را در مقایسه با دیگر داروهای آنتی‌سایکوتیک، دیگر عوامل دارویی، الکتروشوک-درمانی، دیگر درمان‌های تحریک مغز، یا دارونما در افراد مبتلا به اختلالات طیف اسکیزوفرنی با نشانه‌های کاتاتونیک بررسی کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
یک مطالعه را پیدا کردیم که شامل 14 فرد مبتلا به اختلالات طیف اسکیزوفرنی با نشانه‌های کاتاتونیک بود که سه هفته طول کشید و یک داروی آنتی‌سایکوتیک (ریسپریدون) را با الکتروشوک-درمانی مقایسه کرد. این مطالعه در هند انجام شد و از سوی موسسه ملی سلامت روان و علوم اعصاب (National Institute of Mental Health and Neurosciences) در بنگلور (Bangalore) حمایت شد. نویسندگان مطالعه دریافتند که هم ریسپریدون و هم الکتروشوک-درمانی نشانه‌های سایکوز و کاتاتونیا را بهبود می‌بخشد، اما الکتروشوک-درمانی برای سه هفته نخست درمان بهتر بود. هیچ عارضه جانبی غیر-معمول یا خطرناکی با هر دو درمان رخ نداد. در حالی که هر دوی این درمان‌ها ممکن است نشانه‌های سایکوز و کاتاتونیک را کاهش دهند، به دلیل تعداد کم شرکت‌کنندگان در مطالعه و طول دوره کوتاه مطالعه، در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. در نتیجه، نمی‌توانیم نتیجه بگیریم که کدام داروی آنتی‌سایکوتیک در مقایسه با دیگر درمان‌ها کمتر بی‌خطر و موثر است یا بیشتر. برای مطالعه فواید و بی‌خطری مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک برای بهبود درمان اختلالات طیف اسکیزوفرنی با نشانه‌های کاتاتونیک، انجام مطالعات بهتری مورد نیاز است.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به شواهد اطمینان نداریم زیرا مطالعات کافی برای اطمینان از نتایج وجود ندارند. مطالعه وارد شده بسیار کوچک و مختصر بوده، و شواهد همه نتایجی را که به آنها علاقه‌مند بودیم، پوشش نمی‌داد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا سپتامبر 2021 به‌روز است.
فقط یک کارآزمایی کوچک و کوتاه-مدت را پیدا کردیم که نشان داد ریسپریدون ممکن است نمرات مقیاس نشانه‌های کاتاتونیک و مثبت را میان افراد مبتلا به اختلالات طیف اسکیزوفرنی و نشانه‌های کاتاتونیک بهبود بخشد، اما ECT می‌تواند منجر به بهبود بیشتر در سه هفته اول درمان شود. با توجه به حجم نمونه کوچک، کاستی‌های روش‌شناسی (methodology) و مدت کوتاه مطالعه، هم‌چنین وجود خطر سوگیری، شواهد حاصل از این مرور از کیفیت بسیار پائینی برخوردار است. ما مطمئن نیستیم که اینها تاثیرات واقعی هستند یا خیر، به همین دلیل هرگونه نتیجه‌گیری را که بتوان از شواهد به دست آورد، محدود می‌کند. هیچ موردی از سندرم بدخیم نورولپتیک گزارش نشد، اما نمی‌توانیم خطر آن یا دیگر عوارض جانبی نادر را در نمونه‌های جمعیتی بزرگتر رد کنیم.
انجام کارآزمایی‌های باکیفیت برای تمایز درمان‌ها در افراد مبتلا به نشانه‌های کاتاتونیا در اختلالات طیف اسکیزوفرنی هم‌چنان ضروری است. عدم توافق در مورد آسیب‌شناسی روانی کاتاتونیا هم‌چنان مانعی است برای تعریف درمان در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی. درک بهتر از اثربخشی و بی‌خطری مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک ممکن است پروسه درمان این زیر-گروه منحصربه‌فرد را از اسکیزوفرنی روشن کند.
در حالی که داروهای آنتی‌سایکوتیک پایه اصلی درمان اختلالات طیف اسکیزوفرنی هستند، تلاش‌های متعددی برای شناسایی بیومارکرهایی که می‌توانند پاسخ درمانی را پیش بینی کنند، صورت گرفته است. یک نشانگر بالقوه ممکن است ناهنجاری‌های سایکو-موتور، از جمله نشانه‌های کاتاتونیک (catatonic)، باشد. مطالعات اولیه نشان دادند که نشانه‌های کاتاتونیک پاسخ درمانی ضعیف را پیش‌بینی می‌کنند، در حالی که گزارش‌های نقل‌قولی از عوارض جانبی نادر علیه داروهای آنتی‌سایکوتیک استناد شده‌اند. اثربخشی و بی‌خطری (safety) تجویز داروهای آنتی‌سایکوتیک در درمان این زیر-گروه از اسکیزوفرنی به ندرت در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs) مورد مطالعه قرار گرفته است.
مقایسه اثرات هر داروی آنتی‌سایکوتیک منفرد با آنتی‌سایکوتیک دیگر یا با دیگر عوامل دارویی، الکتروشوک-درمانی (electroconvulsive therapy; ECT)، دیگر درمان‌های غیر-دارویی تعدیل‌کننده عصبی (مانند تحریک مغناطیسی ترانس‌کرانیال)، یا دارونما (placebo) برای درمان نشانه‌های مثبت، منفی، و کاتاتونیک در افراد مبتلا به اختلالات طیف اسکیزوفرنی با نشانه‌های کاتاتونیک.
در 19 سپتامبر 2021، به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مبتنی بر مطالعات گروه اسکیزوفرنی در کاکرین پرداختیم، که بر پایه CENTRAL؛ MEDLINE؛ CINAHL؛ ClinicalTrials.Gov؛ Embase؛ ISRCTN registry؛ PsycINFO؛ PubMed و WHO ICTRP بنا شده‌اند. برای ورود رکوردها در پایگاه ثبت، هیچ‌گونه محدودیتی در زبان، تاریخ، نوع مقاله، یا وضعیت انتشار وجود نداشت. هم‌چنین فهرست منابع را از مطالعات وارد شده به صورت دستی جست‌وجو کرده و در صورت لزوم با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
همه RCTهایی که هر داروی آنتی‌سایکوتیک تکی را با یک آنتی‌سایکوتیک دیگر یا با دیگر عوامل دارویی، ECT، دیگر درمان‌های غیر-دارویی تعدیل‌کننده عصبی، یا دارونما در افراد مبتلا به اختلالات طیف اسکیزوفرنی با نشانه‌های کاتاتونیک مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم استنادها را بررسی کرده، مطالعات را انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و کیفیت مطالعه را ارزیابی کردند. برای پیامدهای دو-حالتی، قصد داشتیم خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) آنها را بر اساس قصد درمان (intention-to-treat) محاسبه کنیم. برای پیامدهای پیوسته، برنامه‌ریزی کردیم تفاوت‌های میانگین (MD) را بین گروه‌ها و 95% CI آنها را به دست آوریم. خطر سوگیری (bias) را برای مطالعات وارد شده ارزیابی کرده، و جدول خلاصه‌ای از یافته‌ها را ایجاد کردیم؛ با این حال، قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی نکردیم زیرا هیچ شواهد کمّی در مطالعه وارد شده وجود نداشت.
از 53 گزارش شناسایی‌شده، یک RCT شامل 14 بزرگسال بستری در بیمارستان با نشانه‌های اسکیزوفرنی و کاتاتونیک معیارهای ورود را به مطالعه مروری داشت. این مطالعه که در هند انجام شد و فقط سه هفته به طول انجامید، ریسپریدون (risperidone) را با ECT در افرادی مقایسه کرد که به کارآزمایی اولیه لورازپام پاسخ ندادند.
هیچ داده قابل استفاده‌ای در مورد پیامدهای اولیه اثربخشی، یعنی تغییرات بالینی مهم در نشانه‌های مثبت، منفی، یا کاتاتونیک، گزارش نشد. در حالی که هر دو گروه مطالعه در نمرات کاتاتونیا بر اساس Bush-Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS) بهبود یافتند، گروه ECT (میانگین -/+ انحراف استاندارد تخمین زده شده: 0.68 -/+ 4.58؛ N = 8) نسبت به گروه ریسپریدون (4.58 -/+ 6.04؛ N = 6؛ P = 0.035 در آنالیز واریانس دو-طرفه (ANOVA) برای تکرار معیارها که در ابتدای کارآزمایی انجام شد) بهبودی قابل‌توجهی را در نقطه پایانی هفته 3 نشان داد. به‌طور مشابه، هر دو گروه در نمرات Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) تا هفته 3 بهبود یافتند، اما ECT بهبود قابل‌توجهی را در نمرات نشانه‌های مثبت در مقایسه با ریسپریدون نشان داد (P = 0.04). با این حال، به نظر می‌رسید که داده‌های مربوط به نمرات BFCRS در گروه ECT دارای انحراف (skew) هستند، و میانگین نمرات PANSS گزارش نشدند، بنابراین از آنالیز بیشتر داده‌های BFCRS و PANSS طبق پروتکل جلوگیری می‌شود.
اگرچه هیچ موردی از سندرم بدخیم نورولپتیک گزارش نشد، نشانه‌های اکستراپیرامیدال به عنوان یک پیامد بی‌خطری (safety) اولیه در سه بیمار گروه ریسپریدون گزارش شد. برعکس، سردرد (N = 6)، از دست دادن حافظه (N = 4)، و تشنج مزمن در افرادی گزارش شد که ECT دریافت کردند. این عوارض جانبی که، به ترتیب، اختصاصی برای داروهای آنتی‌سایکوتیک و ECT ارزیابی شدند، تنها عوارض جانبی گزارش‌شده در مطالعه بودند. با این حال، تعداد دقیق شرکت‌کنندگان دچار عوارض جانبی به وضوح در هر دو گروه گزارش نشدند، که مانع از آنالیز بیشتر شد.
نتایج ما فقط بر اساس یک تک-مطالعه با حجم نمونه بسیار کوچک، مدت زمان کوتاه درمان، خطر سوگیری نامشخص یا بالا به دلیل روش‌های تصادفی‌سازی نامشخص، عدم-تعادل احتمالی در ویژگی‌های پایه، داده‌های ناهنجار، و گزارش‌دهی انتخابی بود. داده‌های مربوط به پیامدهای عملکرد عمومی، وضعیت کلی، کیفیت زندگی، و استفاده از خدمات، هم‌چنین داده‌های مربوط به پدیدارشناسی (phenomenology) خاص و طول دوره نشانه‌های کاتاتونیک گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.