پیام‌های کلیدی
• سندرم زجر تنفسی یک وضعیت شایع در نوزادان نارس است، در حالی که مزایای درمان سورفاکتانت تحت هدایت تست‌های بلوغ ریه هنوز هم نامشخص است.
هیچ مطالعه‌ای مرگ‌ومیر نوزادی (28 روز اول زندگی) یا پیامد تکامل سیستم عصبی را گزارش نکرد. مشخص نیست درمان سورفاکتانت تحت هدایت تست‌های بلوغ ریه تاثیری بر مرگ‌ومیر پیش از ترخیص از بیمارستان دارد یا خیر. درمان سورفاکتانت تحت هدایت تست‌های سریع برای ارزیابی کمبود سورفاکتانت، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در ایجاد بیماری مزمن ریوی پره‌ماچوریتی، به نام دیسپلازی برونکوپولمونری، نیاز به درمان سورفاکتانت، یا بروز پنوموتوراکس، یعنی کلاپس ریه (collapsed lung)، ایجاد کند.
• انجام مطالعاتی برای مقایسه درمان سورفاکتانت تحت هدایت تست‌های سریع ارزیابی کمبود سورفاکتانت با تجویز پروفیلاکتیک سورفاکتانت (تجویز سورفاکتانت پیش از شروع نشانه‌ها) در همه نوزادان پُرخطر مورد نیاز است.
تست‌های بلوغ ریه چه هستند؟
سورفاکتانت ترکیب پیچیده‌ای است که از پروتئین‌ها و فسفولیپیدها تشکیل شده است. پروتئین‌ها به گسترش و جذب در سطح ریه کمک می‌کنند، در حالی که لیپیدها کشش سطحی را کاهش داده و بنابراین از وقوع کلاپس در ریه در پایان بازدم (یعنی زمانی که هوا از ریه‌ها خارج می‌شود) پیشگیری می‌کنند. نوزادان نارس در معرض خطر ابتلا به سندرم زجر تنفسی هستند که زمانی رخ می‌دهد که ریه‌های آنها به درستی رشد نکرده باشد. این وضعیت به دلیل کمبود سورفاکتانت است، بنابراین تجویز سورفاکتانت پروسیجر شایعی است که در نوزادان نارس انجام می‌شود. تا به امروز، هیچ اتفاق نظری در مورد شاخص‌ها و زمان لازم برای درمان جایگزینی سورفاکتانت وجود نداشته است. با توجه به تهاجمی بودن این روش و هزینه آن، هدف از درمان، مداخله به موقع و اجتناب از درمان بیش از حد است. تست‌های سریع بلوغ ریه (مانند click test، تعداد lamellar body و تست stable microbubble) بر اساس اندازه‌گیری غلظت سورفاکتانت ریوی در هر مایعی انجام می‌شوند. این تست‌ها را می‌توان روی مایع آمنیوتیک، اولین مایع آسپیره شده از معده یا نای (لوله تنفسی) بلافاصله پس از تولد برای ارزیابی میزان کمبود سورفاکتانت انجام داد. استفاده از تست‌های سریع ممکن است به شناسایی نوزادانی که نیاز به تجویز سورفاکتانت دارند، کمک کند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
خواستیم بدانیم که استفاده از تست‌های رشد ریه در نوزادان نارس بهتر از تجویز سورفاکتانت پیش از شروع سندرم زجر تنفسی (تجویز پروفیلاکتیک سورفاکتانت) در همه نوزادان پُرخطر است یا درمان سورفاکتانت ارائه‌شده برای نوزادان مبتلا به سندرم زجر تنفسی که بر اساس معیارهای بالینی و رادیولوژیک تشخیص داده شدند.
همچنین خواستیم بدانیم که استفاده از درمان سورفاکتانت تحت هدایت تست‌های بلوغ ریه در نوزادان نارس با کاهش پیامدهای منفی مانند مرگ‌ومیر، بیماری مزمن ریوی پره‌ماچوریتی یا هر گونه کلاپس ریه (collapsed lung) مرتبط است یا خیر. بیماری مزمن ریوی پره‌ماچوریتی یک مشکل عمده برای نوزادان نارس است که هم با نرخ مرگ‌ومیر بالاتر و هم با پیامدهای بدتر میان بازماندگان همراه است. التهاب مداوم ریه‌ها به دلیل استفاده طولانی از ماسک‌ها برای تامین ونتیلاسیون، محتمل‌ترین علت آن است. تجویز سورفاکتانت می‌تواند به جدا شدن از ونتیلاسیون مکانیکی کمک کند، و بنابراین از ابتلای نوزادان به بیماری مزمن ریوی پره‌ماچوریتی پیشگیری می‌کند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که درمان سورفاکتانت تحت هدایت انواع مختلف تست‌های سریع را برای ارزیابی بلوغ ریه در مقایسه با تجویز پروفیلاکتیک سورفاکتانت در همه نوزادان پُرخطر یا درمان سورفاکتانت ارائه‌شده برای نوزادان مبتلا به سندرم زجر تنفسی که بر اساس معیارهای بالینی و رادیولوژیکی تشخیص داده شدند، بررسی کردند.
نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
سه مطالعه را پیدا کردیم که شامل 562 نوزاد نارس بودند که تحت درمان سورفاکتانت با هدایت تست‌های سریع قرار گرفتند یا تحت معیارهای بالینی و تصاویر اشعه ایکس یا اولتراسوند.
نتایج اصلی مرور نشان دادند که مشخص نیست درمان سورفاکتانت تحت هدایت تست‌های سریع برای کمبود سورفاکتانت در مقایسه با درمان سورفاکتانت ارائه‌شده برای نوزادان مبتلا به سندرم زجر تنفسی که بر اساس معیارهای بالینی و رادیولوژیکی تشخیص داده شدند، تاثیری بر مرگ‌ومیر پیش از ترخیص از بیمارستان دارد یا خیر.
درمان سورفاکتانت تحت هدایت تست‌های سریع برای ارزیابی کمبود سورفاکتانت، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در بیماری مزمن ریوی پره‌ماچوریتی، نیاز به درمان سورفاکتانت، و کلاپس ریه ایجاد کند.
دو مطالعه بزرگ در حال انجام وجود دارد که درمان سورفاکتانت تحت هدایت اولتراسوند ریه (یک مطالعه) و عملکرد ریه، همراه با ارزیابی بالینی را برای دریافت درمان سورفاکتانت (یک مطالعه) ارزیابی می‌کنند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به شواهد اطمینان نداریم زیرا مطالعات کافی برای اطمینان از نتایج پیامدها وجود ندارند. در نهایت، همه مطالعات داده‌هایی را در مورد همه موضوعاتی که به آنها علاقه‌مند بودیم، ارائه ندادند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا اکتبر 2022 به‌روز است.
هیچ مطالعه‌ای درمان سورفاکتانت تحت هدایت تست‌های سریع کمبود سورفاکتانت را با تجویز پروفیلاکتیک سورفاکتانت برای همه نوزادان پُرخطر مقایسه نکرد. شواهدی با قطعیت پائین تا بسیار پائین از سه مطالعه در مورد درمان سورفاکتانت تحت هدایت تست‌های سریع برای ارزیابی کمبود سورفاکتانت در برابر درمان سورفاکتانت ارائه‌شده برای نوزادان مبتلا به RDS که بر اساس معیارهای بالینی و رادیولوژیکی تشخیص داده شدند، در دسترس است. هیچ مطالعه‌ای مورتالیتی نوزادان، پیامد ترکیبی «دیسپلازی برونکوپولمونری یا مورتالیتی» یا پیامدهای تکامل سیستم عصبی را گزارش نکرد. شواهد در مورد تاثیر درمان سورفاکتانت تحت هدایت تست‌های سریع ارزیابی کمبود سورفاکتانت بر مورتالیتی پیش از ترخیص از بیمارستان در مقایسه با درمان با سورفاکتانت ارائه‌شده به نوزادان مبتلا به RDS که بر اساس معیارهای بالینی و رادیولوژیکی تشخیص داده شدند، بسیار نامطمئن است. درمان سورفاکتانت تحت هدایت تست‌های سریع ارزیابی کمبود سورفاکتانت ممکن است موجب ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در دیسپلازی برونکوپولمونری، استفاده از سورفاکتانت و بروز پنوموتوراکس شود.
یافته‌های دو کارآزمایی بزرگ در حال انجام که در این مرور شناسایی شدند، احتمالا اثر مهمی در اثبات تاثیرات درمان سورفاکتانت تحت هدایت تست‌های سریع برای ارزیابی کمبود سورفاکتانت در نوزادان نارس دارند.
نشان داده شده که تجویز انواع مختلف سورفاکتانت اگزوژن (exogenous surfactant) باعث کاهش آسیب ریه و پنوموتوراکس (pneumothorax) و بهبود بقا (survival) در نوزادان نارس مبتلا به سندرم زجر تنفسی (respiratory distress syndrome; RDS) می‌شود. همچنین با توجه به تهاجمی بودن پروسیجر و هزینه آن، هیچ اتفاق نظری در مورد حد آستانه (threshold) تجویز سورفاکتانت وجود ندارد تا امکان مداخله به موقع و اجتناب از درمان بیش از حد وجود داشته باشد. انجام تست‌های سریع بررسی بلوغ ریه، شامل تست کلیک (click test)، شمارش lamellar body و تست stable microbubble، ممکن است شناسایی نوزادانی را که نیاز به مصرف سورفاکتانت دارند، آسان کنند.
ارزیابی تاثیرات درمان سورفاکتانت که تحت هدایت تست‌های سریع کمبود سورفاکتانت در نوزادان نارس در معرض خطر ابتلا یا مبتلا به RDS انجام می‌شوند.
مقایسه 1: در نوزادان نارس در معرض خطر ابتلا به RDS، آیا درمان سورفاکتانت تحت هدایت تست‌های سریع کمبود سورفاکتانت در مقایسه با تجویز پروفیلاکتیک سورفاکتانت برای همه نوزادان پُرخطر، نیاز به درمان سورفاکتانت را به حداقل می‌رساند و از بروز دیسپلازی برونکوپولمونری و مورتالیتی پیشگیری می‌کند؟
مقایسه 2: در نوزادان نارس که نیاز به حمایت اولیه تنفسی دارند، آیا درمان سورفاکتانت تحت هدایت تست‌های سریع کمبود سورفاکتانت در مقایسه با درمان سورفاکتانت ارائه‌شده برای نوزادان مبتلا به RDS که بر اساس معیارهای بالینی و رادیولوژیکی تشخیص داده شده‌اند، نیاز به درمان سورفاکتانت را به حداقل رسانده و از بروز دیسپلازی برونکوپولمونری و مورتالیتی پیشگیری می‌کند؟
CENTRAL؛ PubMed؛ Embase و سه پایگاه ثبت کارآزمایی دیگر را در اکتبر 2022 جست‌وجو کردیم. همچنین فهرست منابع مطالعات واردشده و مرورهای سیستماتیک مرتبط را برای یافتن مطالعاتی که در جست‌وجوهای بانک اطلاعاتی شناسایی نشدند، غربالگری کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که تست‌های سریع پس از تولد را برای کمبود سورفاکتانت در نوزادانی که در معرض خطر بالای ابتلا به RDS بوده یا نیاز به حمایت تنفسی داشتند، ارزیابی کردند.
دو مقایسه را مشخص کردیم: 1) درمان سورفاکتانت تحت هدایت تست‌های سریع برای کمبود سورفاکتانت در برابر تجویز پروفیلاکتیک سورفاکتانت برای همه نوزادان پُرخطر در نوزادان به شدت نارس (کمتر از هفته 28 بارداری) و بسیار نارس (هفته‌های 28 تا 32 بارداری)؛ 2) درمان سورفاکتانت تحت هدایت تست‌های سریع کمبود سورفاکتانت در برابر درمان سورفاکتانت ارائه‌شده برای نوزادان نارس (کمتر از هفته 37 بارداری) مبتلا به RDS که بر اساس معیارهای بالینی و رادیولوژیک تشخیص داده شدند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. از مدل اثر ثابت (fixed-effect model) با خطر نسبی (RR) و تفاوت خطر (risk difference; RD)، همراه با 95% فواصل اطمینان (CIs) آنها برای داده‌های دو حالتی (dichotomous data) استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: مورتالیتی نوزادان، مورتالیتی پیش از ترخیص از بیمارستان، دیسپلازی برونکوپولمونری و پیامد ترکیبی دیسپلازی برونکوپولمونری یا مورتالیتی. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد بهره بردیم.
سه RCT را وارد کردیم که 562 نوزاد تازه متولد شده را در این مرور وارد کردند.
هیچ مطالعه‌ای درمان سورفاکتانت را تحت هدایت تست‌های سریع کمبود سورفاکتانت در برابر تجویز پروفیلاکتیک سورفاکتانت برای همه نوزادان پُرخطر مقایسه نکرد.
مقایسه درمان سورفاکتانت تحت هدایت تست‌های سریع برای کمبود سورفاکتانت در برابر درمان سورفاکتانت ارائه‌شده به نوزادان مبتلا به RDS که بر اساس معیارهای بالینی و رادیولوژیک تشخیص داده شدند.
هیچ مطالعه‌ای مورتالیتی نوزادان را گزارش نکرد. در مقایسه با درمان سورفاکتانت ارائه‌شده به نوزادان مبتلا به RDS که بر اساس معیارهای بالینی و رادیولوژیکی تشخیص داده شدند، شواهد در مورد تاثیر درمان سورفاکتانت تحت هدایت تست‌های سریع کمبود سورفاکتانت بر مورتالیتی پیش از ترخیص از بیمارستان بسیار نامطمئن است: RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.65 تا 2.41؛ RD: 0.01؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.05؛ 562 شرکت‌کننده، 3 مطالعه؛ I² برای RR و RD به ترتیب = 75% و 43%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین. درمان سورفاکتانت تحت هدایت تست‌های سریع ارزیابی کمبود سورفاکتانت ممکن است موجب ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در دیسپلازی برونکوپولمونری شود: RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.32؛ RD: -0.02؛ 95% CI؛ 0.08- تا 0.04؛ 562 شرکت‌کننده، 3 مطالعه؛ I² برای RR و RD هر دو = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین. هیچ مطالعه‌ای پیامد ترکیبی دیسپلازی برونکوپولمونری یا مورتالیتی را گزارش نکرد. درمان سورفاکتانت تحت هدایت تست‌های سریع کمبود سورفاکتانت در مقایسه با درمان سورفاکتانت ارائه‌شده برای نوزادان مبتلا به RDS که بر اساس معیارهای بالینی و رادیولوژیکی تشخیص داده شدند، ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در استفاده از سورفاکتانت (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.11؛ RD: -0.02؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.06؛ 562 شرکت‌کننده، 3 مطالعه، I² برای RR و RD به ترتیب = 63% و 65%، شواهد با قطعیت پائین)، و هر گونه پنوموتوراکس (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.15 تا 1.92؛ RD: -0.01؛ 95% CI؛ 0.04- تا 0.01؛ 506 شرکت‌کننده، 2 مطالعه، I² برای RR و RD هر دو = 0%، شواهد با قطعیت پائین) شود. هیچ مطالعه‌ای اختلال در تکامل سیستم عصبی را در سطح متوسط تا شدید گزارش نکرد.
دو RCT بزرگ در حال انجام را شناسایی کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.