پیام‌های کلیدی
• شواهدی را یافتیم مبنی بر اینکه مداخلات روان‌شناختی یا اجتماعی (که در مجموع تحت عنوان «روانی‌اجتماعی» شناخته می‌شوند) ممکن است نشانه‌های اختلال استرس پس از تروما (post-traumatic stress disorder; PTSD) و افسردگی را در بازماندگان تجاوز جنسی، تعرض جنسی و سوء استفاده در دوران بزرگسالی کاهش دهند.
• مرور مذکور نشان می‌دهد که مداخلات، نشانه‌ها را بدتر نمی‌کنند یا منجر به تاثیرات ناخواسته نمی‌شوند. با این حال، از آنجایی که تعداد زیادی از شرکت‌کنندگان از ادامه درمان کناره‌گیری کردند یا ارزیابی‌های مطالعات را کامل نکردند، این یافته‌ها نامشخص است. مطالعات جدیدتر در گزارش اطلاعات مربوط به بی‌خطری مشارکت و دلایلی که چرا بازماندگان درمان‌ها یا ارزیابی‌های سلامت و به‌زیستی (wellbeing) را پس از مداخلات کامل نکردند، بهتر بودند.
• از آنجایی که مطالعات، گروه‌های مختلفی را از شرکت‌کنندگان گرد هم آوردند، پژوهش‌های آتی برای بهبود درک این موضوع که کدام مداخلات برای گروه‌های خاصی از بازماندگان، از جمله آنهایی که ترومای طولانی‌مدت یا پیچیده دارند، همچنین مردان و اقلیت‌های جنسیتی مناسب‌تر است، مورد نیاز است. مداخلات «نوظهور»، که پتانسیل گسترش گزینه‌های درمانی را برای بازماندگان دارند، انجام ارزیابی بیشتر را نیز ضروری می‌سازند.
«خشونت و سوء استفاده جنسی» چیست؟
«خشونت و سوء استفاده جنسی» به معنای هرگونه فعالیت یا عمل جنسی است که بدون رضایت صورت گرفته باشد. این شامل تجاوز جنسی، تعرض جنسی، سوء استفاده جنسی و آزار جنسی است. این وضعیت باعث بروز مشکلات سلامت روحی و جسمی می‌شود که می‌تواند طولانی باشد. این تاثیرات اغلب با ترس، شرم، احساس سرزنش خود و پاسخ‌های منفی دیگران بدتر می‌شود.
خشونت و سوء استفاده جنسی چگونه درمان می‌شود؟
پس از وقوع تجاوز جنسی، تعرض یا سوء استفاده جنسی، بازماندگان به طیف وسیعی از نیازهای جسمی، سلامت جنسی و مراقبت پزشکی قانونی نیاز دارند. مداخلات روانی‌اجتماعی ممکن است در پاسخ به این نیازها در مراحل مختلف مسیر بهبودی بازماندگان ارائه شوند. هدف برخی از مداخلات، کمک به بازماندگان از طریق مواجهه آنها با جنبه‌هایی از ترومای اولیه برای «پردازش» آنچه اتفاق افتاده، می‌باشد (مثلا درمان شناختی رفتاری (Cognitive Behavioural Therapy; CBT) متمرکز بر تروما). درمان‌های دیگر کمتر بر خاطرات تروماتیک تمرکز دارند، در عوض به بازماندگان کمک می‌کنند تا با زندگی پس از سوء استفاده کنار بیایند (مانند اشکال مختلف مشاوره؛ آموزش در مورد سلامت روان؛ و حمایت از طیف وسیعی از نیازها).
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که مداخلات روانی‌اجتماعی به کاهش تاثیر عارضه بر سلامت روان که بازماندگان در نتیجه تجاوز جنسی، تعرض جنسی یا سوء استفاده جنسی در دوران بزرگسالی تجربه می‌کنند، کمک می‌کنند یا خیر. همچنین می‌خواستیم بدانیم که برخی از انواع مداخلات مفیدتر از مداخلات دیگر بودند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که تاثیرات مداخلات روانی‌اجتماعی را برای افرادی که از سن 18 سالگی مورد تجاوز جنسی، تعرض جنسی یا سوء استفاده جنسی قرار گرفتند، با گروه کنترل (گروهی از شرکت‌کنندگان که مداخله را دریافت نکردند اما در عوض به آنها مراقبت معمول داده شد، در لیست انتظار برای درمان قرار گرفتند، یا حداقل کمک را دریافت کردند مانند بروشور) مقایسه کردند. پس از دریافت مداخله به دنبال تفاوت میان گروه‌ها از نظر نشانه‌های تروما و افسردگی؛ کناره‌گیری از ادامه مداخلات (عدم تکمیل)؛ و هر گونه تاثیرات ناخواسته مربوط به مداخله یا پژوهش بودیم.
درباره مطالعات و شرکت‌کنندگان آنها
تعداد 36 مطالعه را پیدا کردیم که شرکت‌کنندگان بزرگسال را به‌طور تصادفی در یک گروه مداخله یا یک گروه کنترل قرار دادند. شرکت‌کنندگان از طیف وسیعی از محیط‌ها دعوت شدند: جامعه، دانشگاه‌ها؛ مکان‌هایی که افراد ممکن بود برای سلامت روان خود، ترومای جنسی (مراکز مختص تجاوز جنسی و بخش‌های اورژانس) یا برای مشکلاتی که با تجربه خشونت جنسی همراه بود (مانند کلینیک‌های مراقبت اولیه)، به دنبال کمک باشند؛ و از طریق رسانه‌ها. مطالعات شامل 3992 فرد بازمانده بودند؛ فقط 27 نفر از آنها مرد بودند. شصت درصد از شرکت‌کنندگان سیاه‌پوست یا از یک پیشینه قومی یا فرهنگی اقلیتی بودند. میانگین سنی آنها 36 سال بود و تقریبا همگی نشانه‌های PTSD را نشان دادند.
اکثر مطالعات در ایالات متحده آمریکا (26)؛ دو مطالعه در آفریقای جنوبی؛ دو مطالعه در جمهوری دموکراتیک کنگو؛ مطالعات تکی نیز در استرالیا، کانادا، هلند، اسپانیا، سوئد و بریتانیا انجام شدند. پنج مطالعه منبع حمایت مالی خود را فاش نکردند؛ منابع فاش‌شده شامل حمایت مالی با بودجه عمومی بودند.
بیش از نیمی از مداخلات مبتنی بر CBT بودند. پشتیبانی عمدتا توسط متخصصان سلامت روان آموزش‌دیده و به صورت فردی ارائه شد و تعداد جلسات میان 1 و 20 جلسه متغیر بود.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
بازماندگانی که در یک مداخله روانی‌اجتماعی شرکت می‌کنند ممکن است بلافاصله پس از اتمام مداخله، با کاهش زیادی در نشانه‌های PTSD و افسردگی روبه‌رو شوند. عدم تکمیل درمان میان بازماندگان در گروه مداخلات، در مقایسه با گروه‌های کنترل، شایع‌تر نبود، اما این بر اساس تعداد کمی از مطالعات بود. مداخلات روانی‌اجتماعی ممکن است خطر تاثیرات ناخواسته را افزایش ندهند. فقط هفت مطالعه 21 تاثیر ناخواسته را گزارش کردند که نشان می‌دهد بیشتر پژوهشگران ممکن است به‌طور فعال اثرات منفی مداخلات یا مشارکت در مطالعات را زیر نظر نداشته باشند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به دلیل نگرانی در مورد سطح تنوع در مطالعات (مثلا انواع تجربیات فرد بازمانده، طیف وسیعی از مداخلات و حجم نمونه مطالعه) به نتایج اعتماد کمی داریم. این امر امکان‌پذیر است که تخصیص بازماندگان به یک گروه یا گروه دیگر کاملا تصادفی نبوده باشد. علاوه بر این، بازماندگانی که مداخلات یا ارزیابی‌های مطالعه را کامل نکردند، ممکن است از جنبه‌های مهمی با بازماندگانی که این کار را انجام دادند (مثلا مشکلات سلامت بهتر/بدتری داشتند)، متفاوت بوده باشند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا ژانویه 2022 به‌روز است.
این مرور نشان می‌دهد که بازماندگان تجاوز جنسی، خشونت جنسی و سوء استفاده جنسی در دوران بزرگسالی ممکن است با کاهش زیادی در نشانه‌های PTSD پس از درمان و نشانه‌های افسردگی پس از تجربه یک مداخله روانی‌اجتماعی نسبت به گروه‌های مقایسه مواجه شوند. به نظر نمی‌رسد مداخلات روانی‌اجتماعی موجب افزایش قطع درمان یا عوارض/تاثیرات جانبی در مقایسه با گروه کنترل شوند. با این حال، تعداد موارد خروج از مطالعه و ریزش نمونه (attrition)، از دست رفتن آسیب‌های بالقوه مواجهه با مداخلات و/یا مشارکت پژوهشی به‌طور کلی بالا بودند. همچنین، تاثیرات افتراقی انواع مداخله خاص نیاز به بررسی بیشتر دارد.
نتیجه می‌گیریم که طیف وسیعی از مداخلات رفتاری و مبتنی بر CBT ممکن است سلامت روان بازماندگان تجاوز جنسی، تعرض جنسی و سوء استفاده جنسی را در کوتاه‌‌مدت بهبود بخشند. بنابراین، در انتخاب رویکردهای مناسب برای درمان و حمایت، نیازها و ترجیحات افراد باید در نظر گرفته شوند. پیامد اولیه در این مرور بر دوره پس از درمان و این سوال که مزایا در طول زمان پایدار باقی ماندند یا خیر، متمرکز بود. با این حال، دستیابی به چنین شواهدی از مطالعاتی که فاقد مقایسه فعال هستند، ممکن است غیرعملی و حتی غیراخلاقی باشد. بنابراین، پیشنهاد می‌کنیم که مطالعات مقایسه‌های سر به سر را در انواع مختلف مداخله؛ به ویژه، درمان‌های جدید و نوظهور، با دوره‌های پیگیری یک ساله، انجام دهند. علاوه بر این، پژوهشگران باید بر مزایا و هزینه‌های درمانی برای زیرجمعیت‌هایی مانند بازماندگان مرد و کسانی که با PTSD پیچیده زندگی می‌کنند، تمرکز کنند.
مواجهه با تجاوز جنسی، تعرض جنسی و سوء استفاده جنسی تاثیرات مادام‌العمری بر سلامت روان و به‌زیستی (well-being) افراد دارد. مواجهه طولانی (prolonged Exposure; PE)، درمان پردازش شناختی (Cognitive Processing Therapy; CPT) و حساسیت‌زدایی با حرکات چشم و پردازش مجدد (Eye Movement Desensitisation and Reprocessing; EMDR) از شایع‌ترین مداخلات ارائه‌شده به بازماندگان برای کاهش اختلال استرس پس از تروما (post-traumatic stress disorder; PTSD) و دیگر اثرات روانی هستند. فراتر از چنین رویکردهای شناختی و رفتاری متمرکز بر تروما، طیفی از مداخلات با شدت کم همراه با رویکردهای جدید و نوظهور مبتنی بر عدم مواجهه (یوگای حساس به تروما، تثبیت مجدد خاطرات تروماتیک و ادغام طول عمر (Reconsolidation of Traumatic Memories and Lifespan Integration)) وجود دارند. این مرور یک ارزیابی به موقع از شواهد بین‌المللی در مورد هر نوع مداخله روانی‌اجتماعی ارائه‌شده به افرادی است که در دوران بزرگسالی تجاوز جنسی، تعرض جنسی یا سوء استفاده جنسی را تجربه کردند.
ارزیابی تاثیرات مداخلات روانی‌اجتماعی بر سلامت روان و به‌زیستی بازماندگان تجاوز جنسی، تعرض جنسی یا سوء استفاده جنسی تجربه‌شده در دوران بزرگسالی.
در ژانویه 2022، به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ 12 بانک اطلاعاتی دیگر و سه پایگاه ثبت کارآزمایی پرداختیم. همچنین فهرست منابع مطالعات واردشده را بررسی کرده، با نویسندگان و کارشناسان تماس گرفتیم و جست‌وجوهای استنادی رو به جلو را انجام دادیم.
هر مطالعه‌ای که افراد یا خوشه‌هایی را از افراد به روش تصادفی یا شبه-تصادفی به یک مداخله روانی‌اجتماعی اختصاص دادند که ریکاوری و بهبودی را پس از مواجهه با تجاوز جنسی، تعرض جنسی یا سوء استفاده جنسی در افراد 18 سال و بالاتر در مقایسه با عدم مداخله یا حداقل مداخله، مراقبت‌های معمول، لیست انتظار، فقط مداخله دارویی یا مقایسه(های) فعال، ارتقا می‌دهند. مداخلات روانی‌اجتماعی را بر اساس فهرست درمان‌های روان‌شناختی گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین طبقه‌بندی کردیم.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین تبعیت کردیم.
تعداد 36 مطالعه (از سال 1991 تا 2021) را با 3992 شرکت‌کننده در این مرور گنجاندیم که به‌طور تصادفی به 60 گروه آزمایش (3014، 76%) و 23 شرایط مقایسه‌کننده غیرفعال (978، 24%) اختصاص داده شدند.
گروه‌های آزمایش شامل: 32 گروه برای درمان شناختی رفتاری (Cognitive Behavioural Therapy; CBT)؛ 10 گروه برای مداخلات رفتاری؛ سه گروه برای درمان‌های یکپارچه؛ سه گروه برای درمان انسان‌گرایانه (humanistic therapy)؛ پنج گروه برای مداخلات روان‌شناختی دیگر؛ و هفت گروه برای مداخلات روانی‌اجتماعی دیگر، بودند. ارائه مداخلات عبارت بود از 1 تا 20 جلسه (میانه (median): 11) مرسوم حضوری (41) یا دیگر فرمت‌های فردی (چهار)؛ گروهی (نه)؛ یا تعاملات فقط کامپیوتری (شش). اکثر مطالعات در ایالات متحده آمریکا (n = 26)؛ دو مطالعه در آفریقای جنوبی؛ دو مطالعه در جمهوری دموکراتیک کنگو؛ مطالعات تکی نیز در استرالیا، کانادا، هلند، اسپانیا، سوئد و بریتانیا انجام شدند. پنج مطالعه منبع حمایت مالی خود را فاش نکردند، و همه منابع فاش‌شده، حمایت مالی با بودجه عمومی بودند.
شرکت‌کنندگان از طیف وسیعی از محیط‌ها دعوت شدند: از جامعه، از طریق رسانه‌ها، از دانشگاه‌ها و در مکان‌هایی که افراد ممکن بود برای سلامت روان خود به دنبال کمک باشند (مانند جانبازان جنگ)، پس از آسیب‌های جنسی (مراکز تجاوز جنسی و بخش‌های اورژانس) یا برای مشکلاتی که با تجربه خشونت جنسی همراه بود (مانند سلامت جنسی/کلینیک‌های مراقبت اولیه). از میان شرکت‌کنندگان تصادفی‌سازی شده، 99% زن (3965 شرکت‌کننده) و فقط 27 نفر مرد بودند. نیمی از آنها سیاه‌پوست، آفریقایی یا آفریقایی-آمریکایی (1889 شرکت‌کننده)؛ 40% سفیدپوست/قفقازی (1530 شرکت‌کننده)؛ و 10% شامل پیشینه‌های قومی دیگر (396 شرکت‌کننده) بودند. میانگین وزن‌دهی‌شده برای سن 35.9 سال بود (انحراف معیار (standard deviation; SD): 9.6). هشتاد و دو درصد لفراد تجاوز جنسی یا تعرض جنسی را در دوران بزرگسالی تجربه کردند (3260/3992). بیست و دو مطالعه (61%) نیاز به برآورده کردن حد آستانه (threshold) تشخیصی PTSD برای ورود داشتند؛ با این حال، 94% از شرکت‌کنندگان (2239/2370) دارای نشانه‌های بالینی مرتبط با PTSD در بدو ورود بودند.
مقایسه مداخلات روانی‌اجتماعی با کنترل‌های غیرفعال نشان داد که ممکن است تاثیر مفیدی پس از درمان به نفع مداخلات روانی‌اجتماعی در کاهش PTSD (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.83-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.22- تا 0.44-؛ 16 مطالعه، 1130 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین؛ اندازه تاثیرگذاری (effect size) بزرگ بر اساس Cohen’s D)؛ و افسردگی (SMD: -0.82؛ 95% CI؛ 1.17- تا 0.48-؛ 12 مطالعه، 901 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین، اندازه تاثیرگذاری (effect size) بزرگ) وجود داشته باشد. با این حال، مداخلات روانی‌اجتماعی ممکن است خطر قطع درمان را در مقایسه با گروه کنترل افزایش ندهند، خطر نسبی (RR): 0.85؛ (95% CI؛ 0.51 تا 1.44؛ 5 مطالعه، 242 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). هفت مورد از 23 مطالعه (با 801 شرکت‌کننده) که یک مداخله روانی‌اجتماعی را با یک عامل کنترل غیرفعال مقایسه کردند، بروز عوارض جانبی را گزارش کردند، 21 رویداد نشان داده شد. مداخلات روانی‌اجتماعی ممکن است خطر بروز عوارض جانبی را در مقایسه با گروه کنترل افزایش ندهند، خطر نسبی (RR): 1.92؛ (95% CI؛ 0.30 تا 12.41؛ 6 مطالعه، 622 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
ارزیابی خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار RoB 2 در مجموع برای 49 نتیجه گزارش‌شده انجام دادیم. خطر بالای سوگیری حدود 43% از نتایج PTSD؛ 59% از نتایج نشانه‌های افسردگی؛ 40% از نتایج قطع درمان؛ و یک سوم از نتایج عوارض جانبی را تحت تاثیر قرار داد. بزرگ‌ترین منابع سوگیری، مشکلات تصادفی‌سازی و داده‌های ازدست‌رفته پیامد بودند. ناهمگونی نیز بالا بود، از I 2 = 30% (برای عوارض جانبی) تا I 2 = 87% (برای PTSD).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.