پیشینه
دمانس نوعی بیماری است که در آن حافظه و دیگر مهارت‌های تفکر به حدی بدتر می‌شوند که فرد دیگر نمی‌تواند بدون کمک، فعالیت‌های روزانه خود را مدیریت کند. اگر مشکلات حافظه و تفکر خفیف‌تر باشند، به طوری که زندگی مستقل تحت تاثیر قرار نگیرد، این وضعیت به عنوان اختلال شناختی خفیف (mild cognitive impairment; MCI) توصیف می‌شود. هر دو وضعیت معمولا افراد مسن را تحت تاثیر قرار می‌دهند. این موضوع که افراد مبتلا به دمانس یا MCI بتوانند در زمان و مکان مناسب خود تشخیص دقیقی دریافت کنند تا آنها و خانواده‌هایشان بتوانند مشکل را درک کنند و بتوانند به درمان و پشتیبانی دسترسی داشته باشند، باید مهم تلقی شود. با این حال دمانس در میلیون‌ها نفر از افراد مبتلا در سراسر جهان هرگز تشخیص داده نمی‌شوند. دلایل زیادی برای این امر وجود دارد، اما یکی از آنها ممکن است کمبود خدمات تشخیصی در دسترس باشد، به ویژه برای افراد مناطق روستایی یا کسانی که برای سفر مشکل دارند. در طول پاندمی یا همه‌گیری کووید-19، بسیاری از مراکز خدمات رو-در-رو بسته شدند. سلامت از راه دور (telehealth) - استفاده از فناوری اطلاعات و ارتباطات (information and communication technology; ICT) برای ارائه خدمات سلامت از راه دور - ممکن است راهی برای افزایش دسترسی به ارزیابی تخصصی افراد مشکوک به دمانس باشد که نمی‌توانند به راحتی به کلینیک مراجعه کنند. با این حال، مهم است که اطمینان حاصل شود افزایش دسترسی منجر به افزایش هزینه دقت تشخیص نمی‌شود.
سوال مطالعه مروری
ما پرسیدیم که چگونه تشخیص دقیق دمانس و MCI در سلامت از راه دور با تشخیص‌هایی که بیماران برای ارزیابی رو-در-رو به کلینیک‌های مرسوم مراجعه می‌کنند، مقایسه می‌شود.
آنچه ما انجام دادیم
بانک‌های اطلاعاتی مطالعات پزشکی را تا 4 نوامبر 2020 برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که در آنها افراد دو ارزیابی برای شک به دمانس یا MCI داشتند: یک ارزیابی سلامت از راه دور و یک ارزیابی مرسوم رو-در-رو. هر دو ارزیابی توسط متخصصان و با یک ماه فاصله از یکدیگر انجام شد. برای ارزیابی سلامت از راه دور، تمام تماس‌های بین بیمار و متخصص می‌بایست از راه دور و با استفاده از ICT انجام می‌شد، اما برخی از اطلاعات مورد نیاز برای تشخیص می‌توانست توسط دیگر اعضای تیم مراقبت سلامت که شخصا بیمار را ملاقات می‌کردند، جمع‌آوری می‌شد. سپس ارزیابی کردیم که نتایج ارزیابی‌های سلامت از راه دور تا چه اندازه با ارزیابی‌های رو-در-رو مطابقت داشتند.
آنچه ما به دست آوردیم
سه مطالعه (136 شرکت‌کننده) را شامل افراد مشکوک به دمانس وارد مرور کردیم. یک مطالعه کوچک (16 شرکت‌کننده) در خانه‌های جانبازان در ایالات متحده آمریکا؛ و دو مطالعه دیگر در سطح جامعه در استرالیا انجام شدند. همه آنها از سیستم‌های ویدئو کنفرانس برای ارزیابی سلامت از راه دور استفاده کردند. هدف هر سه مطالعه تشخیص دمانس بود، اما فقط یک مطالعه با هدف تشخیص MCI انجام شد. در کل، کیفیت مطالعات خوب بود. در دو مطالعه، پرستارانی که بیماران را شخصا ملاقات کردند، نقش بزرگی در جمع‌آوری اطلاعات مورد استفاده در هر دو ارزیابی داشتند، این امر می‌تواند آن مطالعات را به سمت توافق نزدیک بین ارزیابی‌ها سوق دهد.
مطالعات نشان دادند که ارزیابی سلامت از راه دور 80% تا 100% از افرادی را که در ارزیابی رو-در-رو مبتلا به دمانس تشخیص داده شدند و هم‌چنین 80% تا 100% از افرادی را که دمانس نداشتند، به درستی شناسایی کرد.
فقط یک مطالعه (100 شرکت‌کننده) برای تشخیص MCI تلاش کرد. در این مطالعه، 71% از شرکت‌کنندگانی که MCI داشتند و 73% از شرکت‌کنندگانی که MCI نداشتند، با استفاده از ارزیابی سلامت از راه دور به درستی شناسایی شدند.
ارزیابی سلامت از راه دور در این مطالعه، 97% از شرکت‌کنندگانی را که یا MCI یا دمانس داشتند، به درستی شناسایی کرد، اما فقط 22% از کسانی را که هیچ یک از این شرایط را نداشتند، به درستی شناسایی کرد، اگر چه باز هم این نتیجه به دلیل تعداد بسیار اندک از افراد در این طبقه‌بندی بسیار نامطمئن بود.
توجه به این نکته مهم است که تشخیص‌های دمانس و MCI توسط دو متخصص که بیماران را به صورت رو-در-رو می‌بینند، 100% توافق ندارند. بنابراین نمی‌توان توافق کامل را بین ارزیابی‌های سلامت از راه دور و ارزیابی‌های رو-در-رو انتظار داشت.
ما چه نتیجه‌ای گرفتیم
با توجه به شواهدی که پیدا کردیم، به نظر می‌رسد ارزیابی سلامت از راه دور برای تشخیص دمانس در مقایسه با ارزیابی رو-در-رو از دقت خوبی برخوردار است، اگرچه تعداد کم مطالعات و شرکت‌کنندگان و تفاوت‌های بین مطالعات وارد شده به این معنی است که در رابطه با این نتیجه عدم-قطعیت زیادی وجود دارد. به نظر می‌رسد سلامت از راه دور برای تشخیص MCI نسبت به تشخیص دمانس دقت کمتری دارد. توافق بین دو ارزیابی رو-در-رو نیز کامل نیست و نمی‌توان گفت که اختلاف نظر بین سلامت از راه دور و تشخیص‌های رو-در-رو شایع‌تر بود.
ما فقط تعداد بسیار کمی را از مطالعات واجد شرایط با تعداد اندکی شرکت‌کننده پیدا کردیم. یک تفاوت مهم بین مطالعات ارائه‌دهنده داده برای تجزیه‌وتحلیل این بود که شرایط هدف فقط دمانس (دو مطالعه) بود یا دمانس و MCI (یک مطالعه). داده‌ها حاکی از آن است که ارزیابی سلامت از راه دور، هنگام ارزیابی بر اساس استاندارد مرجع رو-در-روی مرسوم، ممکن است برای تشخیص دمانس به هر علتی بسیار حساس و اختصاصی باشد، اما به دلیل حجم نمونه کوچک و ناهمگونی بین مطالعات، تخمین‌ها غیر-دقیق هستند و ممکن است عمدتا برای مدل‌های سلامت از راه دور اعمال شود که شامل مقدار قابل‌توجهی از تماس رو-در-رو با متخصصان مراقبت سلامت غیر از پزشک مسئول تشخیص است. برای تشخیص MCI با ارزیابی از راه دور، بهترین تخمین‌ها تا حدودی دارای حساسیت و ویژگی کمتری بودند، اما این یافته بر اساس یک مطالعه واحد بود. خطاها در مرزهای شناختی سالم/MCI و MCI/دمانس رخ داد. با این حال، هیچ شواهدی مبنی بر اینکه اختلافات تشخیصی بیشتر از حد انتظار بوده، وجود ندارد، زیرا این به دلیل تفاوت شناخته‌شده بین نظرات متخصصان بالینی هنگام تعیین تشخیص دمانس است.
میلیون‌ها نفر از افرادی که در سراسر جهان با دمانس زندگی می‌کنند تشخیص داده نمی‌شوند، که این امر تاثیر منفی بر دسترسی آنها به مراقبت و درمان و برنامه‌ریزی منطقی خدمات دارد. سلامت از راه دور (telehealth) - یا استفاده از فناوری اطلاعات و ارتباطات (information and communication technology; ICT) برای ارائه خدمات سلامت از راه دور - ممکن است راهی باشد برای افزایش دسترسی به ارزیابی تخصصی افراد مشکوک به دمانس، به ویژه افرادی که در مناطق دور افتاده یا روستایی زندگی می‌کنند. این مداخله در طول همه‌گیری کووید-19 نیز بسیار مورد استفاده قرار گرفته است. این مهم است که بدانیم تشخیص‌هایی که با استفاده از ارزیابی سلامت از راه دور انجام می‌شوند به همان اندازه دقیق هستند که در شرایط بالینی معمول و رو-در-رو انجام می‌شوند یا خیر.
هدف اولیه: ارزیابی دقت تشخیصی ارزیابی سلامت از راه دور برای دمانس و اختلال شناختی خفیف.
اهداف ثانویه: شناسایی کیفیت و کمیّت شواهد پژوهشی مرتبط؛ شناسایی منابع ناهمگونی در داده‌های دقت تست؛ شناسایی و سنتز هرگونه داده در مورد رضایت بیمار یا متخصص بالینی، کاربرد منابع، هزینه‌ها یا امکان‌سنجی مدل‌های ارزیابی سلامت از راه دور در مطالعات وارد شده.
در 4 نوامبر 2020، چندین بانک اطلاعاتی و پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی را برای شناسایی منابع علمی «خاکستری» و منتشر شده و کارآزمایی‌های ثبت شده جست‌وجو کردیم. فیلترهای جست‌وجو و محدودیت زبانی را اعمال نکردیم. استنادات بازیابی شده را به صورت تکراری غربال کرده و متون کامل مقالات را که بالقوه مرتبط تلقی شدند، در دو نسخه مورد ارزیابی قرار دادیم.
مطالعات مقطعی را با 10 شرکت‌کننده یا بیشتر وارد مرور کردیم که برای ارزیابی موارد مشکوک به اختلال شناختی به خدمات تخصصی ارجاع داده شدند. طی یک دوره یک ماهه یا کمتر، هر شرکت‌کننده باید دو ارزیابی بالینی را برای تشخیص دمانس یا اختلال شناختی خفیف (mild cognitive impairment; MCI) انجام دهد: یک ارزیابی سلامت از راه دور (تست شاخص) و یک ارزیابی مرسوم رو-در-رو (استاندارد مرجع). ارزیابی سلامت از راه دور می‌توانست با برخی از داده‌های جمع‌آوری شده به صورت رو-در-رو، به عنوان مثال توسط پرستاران شاغل در بخش مراقبت‌های اولیه، اطلاع‌رسانی شود، اما تمام تماس‌های بین بیمار و پزشک متخصص که مسئول سنتز اطلاعات و انجام تشخیص است، باید از راه دور با استفاده از ICT انجام می‌شد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را از مطالعات وارد شده استخراج کردند. داده‌های استخراج‌شده شامل طراحی مطالعه، شرایط، شرکت‌کنندگان، جزئیات تست شاخص و استاندارد مرجع، و نتایج به صورت تعداد شرکت‌کنندگانی است که تشخیص‌های دمانس یا MCI داشتند. هم‌چنین داده‌هایی در مورد تشخیص‌های زیر-مجموعه دمانس و معیارهای کمّی رضایت بیمار یا متخصص بالینی، استفاده از منابع، هزینه‌ها و امکان‌سنجی جست‌وجو شد. در هر مطالعه خطر سوگیری (bias) و قابلیت کاربرد تست را با استفاده از ابزار QUADAS-2 ارزیابی کردیم. نتایج را در جداول 2x2 وارد کردیم تا حساسیت و ویژگی ارزیابی سلامت از راه دور برای تشخیص دمانس به هر علتی، MCI، و هر نوعی از سندرم شناختی (ترکیب دمانس و MCI) محاسبه شود. نتایج مطالعات وارد شده را به صورت نقل قول (narrative) ارائه کردیم زیرا مطالعات بسیار کمی برای ارائه تخمین‌های خلاصه از حساسیت و ویژگی وجود داشت.
سه مطالعه با 136 شرکت‌کننده، واجد شرایط برای ورود به این مرور بودند. دو مطالعه (20 و 100 شرکت‌کننده) در سطح جامعه در استرالیا و یک مورد (16 شرکت‌کننده) در مراکز جانبازان در ایالات متحده آمریکا انجام شد. شرکت‌کنندگان از بخش مراقبت‌های اولیه با نشانه‌های شناختی تشخیص داده نشده ارجاع شدند یا در یک تست غربالگری در خانه‌های مراقبت به عنوان طبقه پُر-خطر برای ابتلا به دمانس شناسایی شدند. دمانس و MCI شرایط هدف در مطالعه بزرگ‌تر بودند؛ مطالعات دیگر فقط تشخیص دمانس را هدف قرار دادند. فقط یک مطالعه کوچک از یک مدل سلامت از راه دور «خالص» استفاده کرد، یعنی شامل هیچ عناصری از ارزیابی رو-در-رو نبود.
مطالعات عموما روش انجام مناسبی داشتند. دو مطالعه را با خطر بالای سوگیری (bias) ترکیبی در نظر گرفتیم زیرا از مقدار قابل‌توجهی از اطلاعات جمع‌آوری شده رو-در-رو توسط پرستاران برای اطلاع‌رسانی تست شاخص و ارزیابی‌های استاندارد مرجع استفاده شد. دو مطالعه در معرض خطر نامشخص سوگیری انتخاب قرار داشتند.
برای تشخیص دمانس به هر علتی، حساسیت برای ارزیابی از راه دور از 0.80 تا 1.00 و ویژگی از 0.80 تا 1.00 متغیر بودند. این یافته را به دلیل عدم-دقت، ناهمگونی بین مطالعات و خطر سوگیری، دارای شواهدی با قطعیت بسیار پائین در نظر گرفتیم. برای تشخیص MCI، داده‌های حاصل از فقط یک مطالعه (100 شرکت‌کننده) با حساسیت 0.71 (95% CI؛ 0.54 تا 0.84) و ویژگی 0.73 (95% CI؛ 0.60 تا 0.84) در دسترس بود. به دلیل عدم-دقت و خطر سوگیری، این یافته را دارای شواهدی با قطعیت پائین در نظر گرفتیم. برای تشخیص هر گونه سندرم شناختی (دمانس یا MCI)، داده‌های همان مطالعه حساسیت 0.97 (95% CI؛ 0.91 تا 0.99) و ویژگی 0.22 (95% CI؛ 0.03 تا 0.60) را نشان می‌دهد. اکثر اختلافات تشخیصی مربوط بود به تمایز بین MCI و دمانس، که تقریبا در هر جهت به‌طور مساوی رخ می‌دهد. هم‌چنین گرایشی برای بیمارانی وجود داشت که در ارزیابی رو-در-رو از نظر شناختی سالم تشخیص داده شدند، اما در ارزیابی از راه دور مبتلا به MCI بودند (اما تعداد آنها کم بود).
داده‌های کافی برای ارزیابی دقت تشخیصی زیر-گروه دمانس وجود نداشت.
یک مطالعه داده‌های اندکی را ارائه کرد که نشان‌دهنده سطح خوبی از رضایت متخصص بالینی و به ویژه بیمار از مدل سلامت از راه دور است. هیچ داده‌ای در مورد استفاده از منابع، هزینه‌ها یا امکان‌سنجی وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.