Antecedentes
La demencia es una enfermedad en la que la memoria y otras capacidades cognitivas se deterioran hasta el punto de que alguien ya no puede realizar sus actividades cotidianas sin ayuda. Si los problemas de memoria y pensamiento son más leves, de forma que la autonomía no se ve afectada, la enfermedad se describe como deterioro cognitivo leve (DCL). Ambas enfermedades suelen afectar a personas mayores. Se considera importante que las personas con demencia o DCL puedan obtener un diagnóstico preciso en un momento y lugar adecuados para ellos, de modo que tanto ellos como sus familias puedan comprender el problema y acceder a tratamiento y apoyo. Sin embargo, millones de personas con demencia en todo el mundo nunca reciben un diagnóstico. Hay muchas razones para ello, pero una de ellas podría ser la falta de servicios de diagnóstico accesibles, sobre todo para los habitantes de las zonas rurales o los que tienen dificultades para desplazarse. Durante la pandemia de covid-19 se cerraron muchos servicios presenciales. Telemedicina: el uso de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) para prestar servicios sanitarios a distancia podría ser una forma de aumentar el acceso a la evaluación especializada de las personas con sospecha de demencia que no pueden acudir fácilmente a las clínicas. Sin embargo, es importante asegurarse de que el aumento de la accesibilidad no vaya en detrimento de la precisión del diagnóstico.
Pregunta de revisión
La pregunta de la revisión es cómo de precisos son los diagnósticos de demencia y DCL realizados a través de la telemedicina en comparación con los diagnósticos realizados cuando los pacientes acuden a las clínicas tradicionales para una evaluación presencial.
Qué se hizo
Se realizaron búsquedas en las bases de datos de estudios médicos hasta el 4 de noviembre de 2020 para obtener los estudios en los que las personas se sometieron a dos evaluaciones por sospecha de demencia o DCL: una evaluación a través de la telemedicina y una evaluación presencial convencional. Ambas evaluaciones fueron realizadas por especialistas y tuvieron lugar con un mes de diferencia. En el caso de la evaluación a través de la telemedicina, todo el contacto entre el paciente y el especialista que realiza el diagnóstico tenía que hacerse a distancia, utilizando las TIC, pero parte de la información necesaria para realizar el diagnóstico podía ser recogida por otros miembros del equipo sanitario que veían al paciente en persona. A continuación se evaluó el grado de coincidencia de los resultados de las evaluación a través de la telemedicina con las evaluaciones presenciales.
Qué se encontró
Se incluyeron tres estudios (136 participantes) con sospecha de demencia. Un pequeño estudio (16 participantes) se llevó a cabo en hogares de veteranos en los Estados Unidos; los otros dos estudios se realizaron en servicios comunitarios en Australia. Todos utilizaron sistemas de videoconferencia para las evaluaciones a través de la telemedicina. Los tres estudios tenían como objetivo realizar diagnósticos de demencia, pero sólo uno de ellos también tenía como objetivo diagnosticar el DCL. La calidad de los estudios en general fue buena. En dos estudios, las enfermeras que vieron a los pacientes en persona desempeñaron un papel importante en la recopilación de la información utilizada en ambas evaluaciones, lo que podría sesgar esos estudios hacia una estrecha concordancia entre las evaluaciones.
Los estudios encontraron que la evaluación a través de la telemedicina identificaba correctamente entre el 80% y el 100% de las personas a las que se les había diagnosticado demencia en la evaluación presencial y también identificaba correctamente entre el 80% y el 100% de las personas que no tenían demencia.
Sólo un estudio (100 participantes) intentó diagnosticar el DCL. En este estudio, el 71% de los participantes que tenían DCL y el 73% de los participantes que no tenían DCL fueron identificados correctamente utilizando la evaluación a través de la telemedicina.
La evaluación a través de la telemedicina en este estudio identificó correctamente el 97% de los participantes que tenían DCL o demencia, pero sólo identificó correctamente el 22% de los que no tenían ninguno de los dos, aunque de nuevo este resultado fue muy incierto debido al número tan bajo de personas en esta categoría.
Es importante tener en cuenta que los diagnósticos de demencia y DCL realizados por dos especialistas que vean a los pacientes de forma presencial no mostrarán una concordancia del 100%. Por lo tanto, no se puede esperar una concordancia perfecta entre las evaluaciones de telemedicina y las presenciales.
Qué se concluye
A partir de la evidencia encontrada, la evaluación a través de la telemedicina para el diagnóstico de la demencia parece tener un buen nivel de precisión en comparación con la evaluación presencial, aunque el pequeño número de estudios y participantes, así como las diferencias entre los estudios incluidos, hacen que haya mucha incertidumbre sobre este resultado. La telemedicina pareció ser un poco menos precisa para diagnosticar el DCL que para diagnosticar la demencia. La concordancia entre dos evaluaciones presenciales tampoco es perfecta y no se puede afirmar que las discrepancias entre los diagnósticos a través de la telemedicina y los presenciales fueran más frecuentes.
Se encontraron muy pocos estudios elegibles con un número reducido de participantes. Una diferencia importante entre los estudios que proporcionaron datos para los análisis fue si la afección de interés era sólo la demencia (dos estudios) o la demencia y el DCL (un estudio). Los datos indican que la evaluación a través de la telemedicina podría ser muy sensible y específica para el diagnóstico de la demencia por todas las causas cuando se evalúa en comparación con la prueba de referencia de la evaluación presencial convencional, pero las estimaciones son imprecisas debido a los pequeños tamaños muestrales y a la heterogeneidad entre los estudios, y se podrían aplicar principalmente a los modelos de telemedicina que incorporan una cantidad considerable de contacto presencial con otros profesionales sanitarios distintos del médico responsable de hacer el diagnóstico. Para el diagnóstico del DCL mediante la evaluación a través de la telemedicina, las mejores estimaciones de la sensibilidad y la especificidad fueron algo menores, pero se basaron en un único estudio. Los errores se produjeron en los límites de salud cognitiva/DCL y DCL/demencia. Sin embargo, no hay evidencia de que las discrepancias diagnósticas fueran más frecuentes de lo que cabría esperar debido a la conocida variación entre las opiniones de los médicos a la hora de asignar un diagnóstico de demencia.
Millones de personas con demencia en todo el mundo no están diagnosticadas, lo que tiene un impacto negativo en el acceso a la atención y el tratamiento, así como en la planificación racional de los servicios. La telemedicina (el uso de las tecnologías de la información y la comunicación [TIC] para prestar servicios sanitarios a distancia) podría ser una forma de aumentar el acceso a la evaluación especializada de las personas con sospecha de demencia, especialmente las que viven en zonas remotas o rurales. También se ha utilizado mucho durante la pandemia de covid-19. Es importante saber si los diagnósticos realizados mediante la evaluación a través de la telemedicina son tan exactos como los realizados en ámbitos clínicos convencionales y presenciales.
Objetivo principal: evaluar la exactitud diagnóstica de la evaluación a través de la telemedicina de la demencia y el deterioro cognitivo leve.
Objetivos secundarios: identificar la calidad y la cantidad de la evidencia de investigación relevante; identificar las fuentes de heterogeneidad en los datos de exactitud de las pruebas; identificar y resumir cualquier dato sobre la satisfacción de los pacientes o los médicos, el uso de los recursos, los costes o la viabilidad de los modelos de evaluación a través de la telemedicina en los estudios incluidos.
El 4 de noviembre de 2020 se realizaron búsquedas en múltiples bases de datos y registros de ensayos clínicos de literatura publicada y "gris", así como de ensayos registrados. No se aplicaron filtros de búsqueda ni restricciones de idioma. Las citas recuperadas se examinaron por duplicado y se evaluaron por duplicado los textos completos de los artículos considerados potencialmente relevantes.
En la revisión se incluyeron estudios transversales con diez o más participantes que habían sido derivados a un servicio especializado para la evaluación de un presunto trastorno cognitivo. En un periodo de un mes o menos, cada participante se tuvo que someter a dos evaluaciones clínicas diseñadas para diagnosticar la demencia o el deterioro cognitivo leve (DCL): una evaluación a través de telemedicina (la prueba índice) y una evaluación presencial convencional (la prueba de referencia). La evaluación a través de telemedicina se podía basar en algunos datos recogidos de forma presencial, p.ej., por enfermeras que trabajan en la atención primaria, pero todo el contacto entre el paciente y el médico especialista responsable de resumir la información y hacer el diagnóstico tenía que tener lugar a distancia utilizando las TIC.
Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos de los estudios incluidos. Los datos extraídos abarcan el diseño del estudio, el contexto, los participantes, los detalles de la prueba índice y la prueba de referencia, y los resultados en forma de número de participantes a los que se les diagnosticó demencia o DCL. También se buscaron datos sobre los diagnósticos de subtipos de demencia y sobre las medidas cuantitativas de satisfacción de los pacientes o los médicos, el uso de los recursos, los costes y la viabilidad. El riesgo de sesgo y la aplicabilidad de cada estudio incluido se evaluó mediante QUADAS-2. Se introdujeron los resultados en tablas de 2x2 para calcular la sensibilidad y especificidad de la evaluación a través de la telemedicina para el diagnóstico de la demencia por todas las causas, el DCL y cualquier síndrome cognitivo (que combinara demencia y DCL). Los resultados de los estudios incluidos se presentan de forma narrativa porque hubo muy pocos estudios para obtener estimaciones resumidas de la sensibilidad y la especificidad.
Tres estudios con 136 participantes fueron elegibles para inclusión. Dos estudios (20 y 100 participantes) se realizaron en contextos comunitarios en Australia y un estudio (16 participantes) se llevó a cabo en hogares de veteranos en Estados Unidos. Los participantes fueron derivados desde la atención primaria con síntomas cognitivos no diagnosticados o se identificaron con alto riesgo de presentar demencia en una prueba de detección en residencias. La demencia y el DCL fueron las afecciones de interés en el estudio más grande; los otros estudios se centraron en el diagnóstico de la demencia solamente. Sólo un pequeño estudio utilizó un modelo de telemedicina "puro", es decir, que no incluía elementos de evaluación presencial.
En general, los estudios estaban bien realizados. Se consideró que dos estudios tenían un alto riesgo de sesgo de incorporación porque se utilizó una cantidad importante de información recopilada de forma presencial por las enfermeras para informar tanto a las evaluaciones con la prueba índice como con la prueba de referencia. Un estudio tuvo riesgo incierto de sesgo de selección.
Para el diagnóstico de la demencia por todas las causas, la sensibilidad de la evaluación a través de la telemedicina varió entre 0,80 y 1,00 y la especificidad entre 0,80 y 1,00. Se consideró evidencia de certeza muy baja debido a la imprecisión, la inconsistencia entre los estudios y el riesgo de sesgo. Para el diagnóstico del DCL, sólo se disponía de datos de un estudio (100 participantes) con una sensibilidad de 0,71 (IC del 95%: 0,54 a 0,84) y una especificidad de 0,73 (IC del 95%: 0,60 a 0,84). Se consideró evidencia de certeza baja debido a la imprecisión y al riesgo de sesgo. Para el diagnóstico de cualquier síndrome cognitivo (demencia o DCL), los datos del mismo estudio proporcionaron una sensibilidad de 0,97 (IC del 95%: 0,91 a 0,99) y una especificidad de 0,22 (IC del 95%: 0,03 a 0,60). La mayoría de las discrepancias diagnósticas se referían a la distinción entre el DCL y la demencia, y se dieron aproximadamente por igual en ambas direcciones. También hubo una tendencia a que los pacientes identificados como cognitivamente sanos en la evaluación presencial se diagnosticaran con DCL en la evaluación a través de la telemedicina (pero las cifras fueron bajas).
No hubo datos suficientes para hacer una evaluación de la exactitud del diagnóstico del subtipo de demencia.
Un estudio proporcionó una pequeña cantidad de datos que indicaban un buen nivel de satisfacción de los médicos y, especialmente, de los pacientes con el modelo de telemedicina. No había datos sobre el uso de los recursos, los costes o la viabilidad.
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