پیام‌های کلیدی
• درمان شناختی رفتاری آنلاین شایع‌ترین درمان روان‌شناختی ارائه شده از راه دور است. این نوع درمان ممکن است درد و ناتوانی را در افراد مبتلا به درد مزمن، بهبود ببخشد.
• تا حد زیادی مشخص نیست که درمان‌های روان‌شناختی ارائه شده از راه دور کیفیت زندگی را بهبود می‌بخشند یا بر اساس شواهد محدود، و اغلب با کیفیت محدود، تاثیرات مضری ایجاد می‌کنند یا خیر.
• به انجام مطالعات بیشتر و بهتری برای بررسی درمان‌های روان‌شناختی ارائه شده از راه دور نیاز داریم. مطالعات آینده باید طیف وسیع‌تری را از فناوری‌ها و درمان‌ها بررسی کرده و بر تاثیرات ناخواسته احتمالی تمرکز کنند.
چرا درمان‌های روان‌شناختی ارائه شده از راه دور برای مدیریت دردهای مزمن در نظر گرفته می‌شوند؟
درد مزمن دردی است که سه ماه یا بیشتر طول بکشد. این نوع درد، یک وضعیت شایع است که می‌تواند به‌طور قابل‌توجهی بر زندگی روزمره و به‌زیستی (well-being) فرد تاثیر بگذارد. درمان‌های روان‌شناختی برای بهبود خلق‌وخو و ناتوانی‌های مرتبط با درد ایجاد شده‌اند. شایع‌ترین رویکرد روان‌شناختی برای درد مزمن، درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT) است که بر رابطه متقابل میان افکار، احساسات و اعمال تمرکز دارد تا از مدیریت نشانه حمایت کند.
متاسفانه، دسترسی به درمان‌های روان‌شناختی ممکن است دشوار باشد. تعداد محدودی از متخصصان واجد شرایط مراقبت سلامت وجود دارند که این خدمات را ارائه می‌دهند، برخی افراد ممکن است از نظر فیزیکی برای حضور در کلینیک‌ها مشکل داشته باشند. فناوری‌ها (مانند تلفن‌های همراه، رایانه‌ها و اینترنت) ممکن است راه‌های جدیدی را برای ارائه درمان‌های روان‌شناختی، مستقیما به افراد، درون محیط روزمره‌شان و بدون حضور یک متخصص مراقبت سلامت، ارائه دهند. این رویکرد (به نام ارائه از راه دور (remote delivery)) این پتانسیل را دارد که به افراد بیشتری برای دسترسی به درمان کمک کند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که درمان‌های روان‌شناختی ارائه شده از راه دور موجب موارد زیر می‌شوند:
• بهبودی در درد، ناتوانی و کیفیت زندگی (یعنی به‌زیستی در طول کل زندگی)؛
• ایجاد هر گونه تاثیرات مضر ناخواسته.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که درمان‌های روان‌شناختی ارائه شده از راه دور را با مراقبت‌های معمول یا درمان‌های غیر روان‌شناختی (مانند آموزش در مورد درد) مقایسه کردند. نتایج مطالعه را در پایان درمان و تا یک سال پس از آن بررسی کردیم.
نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 32 مطالعه را پیدا کردیم که شامل 4924 فرد مبتلا به طیف وسیعی از شرایط درد مزمن، مانند کمردرد، استئوآرتریت (osteoarthritis)، فیبرومیالژی (fibromyalgia) و آرتریت روماتوئید (rheumatoid arthritis)، بودند. میانگین سنی آنها از 24 تا 67 سال متغیر بود. در جایی که افراد شرکت‌کننده پس از پایان درمان پیگیری شدند، این دوره پیگیری میان 3 و 12 ماه بعد طول کشید؛ نتایج جمع‌آوری شده پس از 12 ماه را در نظر نگرفتیم. مطالعات موجود در مرور در 11 کشور انجام شدند که بیش از نیمی از آنها در سوئد (9)، ایالات متحده آمریکا (6) و استرالیا (5) صورت گرفتند. حمایت مالی همه مطالعات توسط کمک‌های دولتی یا خیریه‌ها تامین شدند، یک مطالعه منبع حمایت مالی خود را ذکر نکرد.
مطالعات درمان‌های مبتنی بر درمان‌های روان‌شناختی CBT (25 مطالعه) و درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد ((acceptance and commitment therapy; ACT)؛ 7 مطالعه) را بررسی کردند. یکی از مطالعات CBT شامل یک گروه دیگر بود که مداخله روان‌شناختی مثبت دریافت کردند. همه درمان‌ها به صورت آنلاین ارائه شدند، به‌جز یک مورد که از برنامه‌های تلفن هوشمند استفاده کرد.
نتایج اصلی
به دلیل عدم وجود اشکال جایگزین ارائه از راه دور در مطالعات، نتایج فقط به درمان ارائه شده از طریق اینترنت مربوط می‌شوند.
• CBT آنلاین در مقایسه با درمان معمول (یعنی پشتیبانی استاندارد در دسترس)، احتمالا درد را کاهش داده و ممکن است ناتوانی را نیز تا حدودی کاهش دهد. مشخص نیست که CBT آنلاین کیفیت زندگی را بهبود می‌بخشد یا تاثیرات مضر ناخواسته‌ای دارد یا خیر.
• CBT آنلاین در مقایسه با درمان‌های غیر روان‌شناختی درد (مثلا آموزش، بوردهای مباحث آنلاین)، نیز احتمالا درد را اندکی کاهش می‌دهد. با این حال، CBT آنلاین احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در کیفیت زندگی ایجاد می‌کند، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در ناتوانی ایجاد کرده، و مشخص نیست که تاثیرات مضر ناخواسته‌ای دارد یا خیر.
• مزایای CBT آنلاین در مقایسه با درمان معمول، احتمالا 3 تا 12 ماه پس از پایان درمان وجود ندارند. نمی‌دانیم که این یافته در مقایسه با یک درمان غیر روان‌شناختی نیز صادق است یا خیر، زیرا تاثیرات آن نامشخص است.
مشخص نیست که دیگر درمان‌های روان‌شناختی (مانند ACT) منجر به بهبودی می‌شوند یا خیر، زیرا به‌طور کلی نسبت به نتایج موجود بسیار نامطمئن هستیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
سطح اطمینان نسبت به این مساله که درد با CBT آنلاین تا پایان درمان کاهش می‌یابد، اما این میزان بهبودی 3 تا 12 ماه بعد وجود ندارد، در حد متوسط است. علاوه بر این، اطمینان نسبت به عدم وجود مزیت CBT آنلاین برای ناتوانی و کیفیت زندگی در دوره پیگیری نیز در حد متوسط است. با این حال، نسبت به یافته‌های دیگر در رابطه با ACT، اطمینان پائین تا بسیار پائینی داریم.
سه عامل اصلی اعتماد ما را به شواهد کاهش دادند. اول، برخی از مطالعات بسیار کوچک بودند یا مطالعات کافی برای اطمینان از نتایج آنها وجود نداشت. دوم، در جایی که تعداد کمی از مطالعات برای یک پیامد وجود داشت، شواهد طیفی از شرایط درد را پوشش ندادند، بنابراین نمی‌توانیم فرض کنیم که این یافته‌ها در همه انواع دردهای مزمن یکسان باشند. در نهایت، نتایج در طول مطالعات متناقض بودند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 29 جون 2022 به‌روز است.
در حال حاضر، شواهد در مورد درمان‌های روان‌شناختی ارائه شده از راه دور تا حد زیادی محدود به ارائه CBT مبتنی بر اینترنت است. شواهدی را پیدا کردیم مبنی بر اینکه CBT ارائه شده از راه دور دارای مزایای کمی برای شدت درد (قطعیت متوسط) و ناتوانی عملکردی (قطعیت متوسط تا پائین) در بزرگسالان دچار درد مزمن است. این مزایا در دوره پیگیری حفظ نشدند. به دلیل تعداد مطالعه، قطعیت شواهد، یا هر دو، ارزیابی ما از کیفیت زندگی و پیامدهای عوارض جانبی پس از درمان محدود شد. پژوهش‌های محدودی (عمدتا با قطعیت پائین تا بسیار پائین) را در مورد دیگر درمان‌های روان‌شناختی (یعنی ACT) یافتیم. برای ارزیابی قابلیت تعمیم گسترده درمان‌های روان‌شناختی به ارائه از راه دور، فناوری‌های مختلف ارائه، طول درمان، مقایسه با کنترل فعال و عوارض جانبی، به انجام مطالعات با کیفیت بالاتری نیاز است.
درد مزمن (دردی که سه ماه یا بیشتر طول می‌کشد) یک تجربه حسی و احساسی ناخوشایند است که با آسیب واقعی یا بالقوه بافت همراه است. انواع شایع (به استثنای سردرد) آن شامل کمردرد، فیبرومیالژی (fibromyalgia) و درد نوروپاتیک است. دسترسی به درمان‌های حضوری مرسوم می‌تواند توسط منابع مراقبت سلامت، جغرافیا و هزینه‌ها محدود شود. ارائه درمان‌های روان‌شناختی مبتنی بر فناوری از راه دور این پتانسیل را دارد که بر موانع درمانی غلبه کند. با این حال، اثربخشی درمانی آنها در مقایسه با روش‌های ارائه مرسوم، نیازمند بررسی بیشتر است.
تعیین مزایا و آسیب‌های درمان‌های روان‌شناختی ارائه شده از راه دور در مقایسه با کنترل فعال، لیست انتظار، یا درمان معمول برای مدیریت درد مزمن در بزرگسالان.
برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و PsycINFO تا 29 جون 2022 پرداختیم. هم‌چنین پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع را جست‌وجو کردیم. برای شناسایی کارآزمایی‌های واجد شرایط بیشتر، یک جست‌وجوی استنادی را از کارآزمایی‌های وارد شده انجام دادیم.
RCTهایی را شامل بزرگسالان (18 سال و بالاتر) مبتلا به درد مزمن وارد کردیم. مداخلات شامل درمان‌های روان‌شناختی با محتوای روان‌درمانی قابل تشخیص یا مبتنی بر فرضیه روان‌شناختی بودند. کارآزمایی‌ها می‌بایست درمان را از راه دور توسط یک درمانگر ارائه داده (مثلا اینترنت، برنامه‌های تلفن هوشمند) و شامل بیش از 30% از زمان تماس با پزشک نبودند. مقایسه کننده‌ها شامل درمان معمول (شامل کنترل‌های لیست انتظار) و کنترل‌های فعال (مانند آموزش) بودند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) کاکرین استفاده کردیم.
تعداد 32 کارآزمایی (4924 شرکت‌کننده) را در این آنالیزها گنجاندیم. بیست و پنج مطالعه درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT) و هفت مطالعه درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (acceptance and commitment therapy; ACT) را به شرکت‌کنندگان ارائه کردند. شرکت‌کنندگان، مبتلا به کمردرد، درد عضلانی‌اسکلتی، درد مزمن تحت درمان با اوپیوئید، درد مزمن مختلط، استئوآرتریت (osteoarthritis) مفصل ران یا زانو، آسیب طناب نخاعی، فیبرومیالژی، وستیبولوداینیا تحریک شده (provoked vestibulodynia) یا آرتریت روماتوئید (rheumatoid arthritis) بودند. تعداد 25 مطالعه را دارای خطر نامشخص یا بالای سوگیری (bias) برای گزارش‌دهی انتخابی (selective reporting) ارزیابی کردیم. با این حال، در کل مطالعات، سطح خطر سوگیری (bias) به‌طور کلی پائین بود. به دلیل ناهمگونی، عدم دقت و محدودیت‌های مطالعه، سطح قطعیت شواهد را برای پیامدهای اولیه کاهش دادیم. سطح قطعیت شواهد از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود. عوارض جانبی در طول مطالعات به اندازه کافی گزارش یا ثبت نشدند. در اینجا، نتایج را فقط برای مطالعات CBT گزارش می‌کنیم.
درمان شناختی رفتاری (CBT) در برابر درمان معمول (treatment as usual; TAU)
شدت درد
CBT در مقایسه با TAU احتمالا تاثیر مفید کمی بلافاصله پس از درمان نشان می‌دهد (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.28-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39- تا 0.16-؛ 20 مطالعه، 3206 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده CBT نسبت به TAU، احتمالا به 30% بهبودی در شدت درد دست می‌یابند (23% در برابر 11%؛ خطر نسبی (RR): 2.15؛ 95% CI؛ 1.62 تا 2.85؛ 5 مطالعه، 1347 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). آنها هم‌چنین احتمال بیشتری برای دستیابی به 50% بهبودی در شدت درد دارند (6% در برابر 2%؛ RR: 2.31؛ 95% CI؛ 1.14 تا 4.66؛ 4 مطالعه، 1229 شرکت‌کننده)، اما شواهد از قطعیت پائینی برخوردار بود.
در دوره پیگیری، احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در شدت درد میان CBT و TAU وجود دارد (SMD: -0.04؛ 95% CI؛ 0.17- تا 0.09؛ 8 مطالعه، 959 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). شواهد حاصل از مقایسه CBT با TAU در مورد دستیابی به 30% بهبودی در میزان درد، بسیار نامطمئن است (40% در برابر 24%؛ RR: 1.70؛ 95% CI؛ 0.82 تا 3.53؛ 1 مطالعه، 69 شرکت‌کننده). هیچ شواهدی مبنی بر 50% بهبودی در شدت درد در دسترس نبود.
ناتوانی عملکردی
CBT در مقایسه با TAU ممکن است بهبودی مفید اندکی را بلافاصله پس از درمان نشان دهد (SMD: -0.38؛ 95% CI؛ 0.53- تا 0.22-؛ 14 مطالعه، 2672 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). در دوره پیگیری، احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان درمان‌ها وجود دارد (SMD: -0.05؛ 95% CI؛ 0.23- تا 0.14؛ 3 مطالعه، 461 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
کیفیت زندگی
بلافاصله پس از درمان، CBT در مقایسه با TAU ممکن است منجر به تاثیر مفیدی بر کیفیت زندگی نشده باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (SMD: -0.16؛ 95% CI؛ 0.43- تا 0.11؛ 7 مطالعه، 1423 شرکت‌کننده). در دوره پیگیری، احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کیفیت زندگی میان CBT و TAU وجود دارد (SMD: -0.16؛ 95% CI؛ 0.37- تا 0.05؛ 3 مطالعه، 352 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
عوارض جانبی
شواهد در مورد تعداد افرادی که بلافاصله پس از درمان دچار عوارض جانبی شدند، بسیار نامطمئن است (34% با TAU در برابر 6% با CBT؛ RR: 6.00؛ 95% CI؛ 2.2 تا 16.40؛ 1 مطالعه، 140 شرکت‌کننده). هیچ شواهدی برای دوره پیگیری وجود نداشت.
درمان شناختی رفتاری (CBT) در برابر کنترل فعال
شدت درد
CBT در مقایسه با کنترل فعال احتمالا تاثیر مفید اندکی را بلافاصله پس از درمان نشان می‌دهد (SMD: -0.28؛ 95% CI؛ 0.52- تا 0.04-؛ 3 مطالعه، 261 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط). شواهد مربوط به دوره پیگیری بسیار نامطمئن است (تفاوت میانگین (MD): 0.50؛ 95% CI؛ 0.30- تا 1.30؛ 1 مطالعه، 127 شرکت‌کننده). هیچ شواهدی برای بهبودی در شدت درد به میزان 30% یا 50% در دسترس نبود.
ناتوانی عملکردی
از نظر ناتوانی عملکردی، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان CBT و کنترل فعال بلافاصله پس از درمان وجود داشته باشد (SMD: -0.26؛ 95% CI؛ 0.55- تا 0.02؛ 2 مطالعه، 189 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). شواهد مربوط به دوره پیگیری بسیار نامطمئن است (MD: 3.40؛ 95% CI؛ 1.15- تا 7.95؛ 1 مطالعه، 127 شرکت‌کننده).
کیفیت زندگی
احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین CBT و کنترل فعال بلافاصله پس از درمان وجود دارد (SMD: -0.22؛ 95% CI؛ 1.11- تا 0.66؛ 3 مطالعه، 261 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط). شواهد در دوره پیگیری بسیار نامطمئن است (MD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.06- تا 0.06؛ 1 مطالعه، 127 شرکت‌کننده).
عوارض جانبی
شواهد مربوط به مقایسه CBT با کنترل فعال بلافاصله پس از درمان بسیار نامطمئن است (2% در برابر 0%؛ RR: 3.23؛ 95% CI؛ 0.13 تا 77.84؛ 1 مطالعه، 135 شرکت‌کننده). هیچ شواهدی برای دوره پیگیری وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.