چرا بهبود تشخیص پوسیدگی‌های دندان مهم است؟
هدف دندان‌پزشکان اغلب این است که پوسیدگی دندان را در سطحی شناسایی کنند که نیاز به پر کردن دارد. اگر دندان‌پزشکان بتوانند پوسیدگی دندان را زمانی پیدا کنند که فقط لایه خارجی دندان (مینا (enamel)) تحت تاثیر قرار گرفته، توقف گسترش بیشتر پوسیدگی امکان‌پذیر بوده و می‌توان از پر شدن آن پیشگیری کرد. هم‌چنین مهم است که در صورت عدم وجود پوسیدگی، تعداد نتایج مثبت-کاذب را به حداقل رسانده و ارتقای روش‌های تشخیص دیداری ممکن است چنین اتفاقاتی را کاهش دهد.
هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف این مرور کاکرین آن بود که دریابد سیستم‌های طبقه‌بندی دیداری برای تشخیص پوسیدگی زودهنگام دندان به عنوان بخشی از «چک-آپ» دندان برای کودکان و بزرگسالانی که به دندان‌پزشک خود مراجعه می‌کنند، تا چه اندازه دقیق هستند. محققین کاکرین 67 مطالعه را برای پاسخ به این سوال در این مرور وارد کردند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
دو سیستم اصلی طبقه‌بندی بصری در این بررسی مورد مطالعه قرار گرفتند: سیستم تشخیص و ارزیابی بین‌المللی پوسیدگی (ICDAS) و سیستم Ekstrand-Ricketts-Kidd (ERK). گروه سوم از طبقه‌بندی‌های دیداری گزارش شده و با عنوان «سایر» برچسب‌گذاری شدند، زیرا مطالعات گزارشی را از سیستم مورد استفاده گزارش نکردند. وجود پوسیدگی را در سطوح اکلوزال (سطوح گاز گرفتن دندان‌های عقب)، سطوح پروگزیمال (سطوح دندان که در کنار یکدیگر قرار دارند) و سطوح صاف مورد مطالعه قرار دادیم.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
مرور مذکور شامل 67 مطالعه، با مجموع 19,590 دندان بود. برخی از مطالعات در مورد بیش از یک نوع سیستم طبقه‌بندی را گزارش کردند، این به ما 71 مجموعه داده را برای استفاده داد. نتایج این مطالعات نشان می‌دهد که، از نظر تئوری، اگر قرار باشد سیستم‌های طبقه‌بندی دیداری توسط دندان‌پزشک برای معاینه دندان‌پزشکی معمولی در گروهی از 1000 محل/سطح دندان، که 350 نفر (28%) دارای پوسیدگی زودرس هستند، استفاده شود:
• استفاده از یک سیستم طبقه‌بندی دیداری نشان می‌دهد که حدود 403 مورد پوسیدگی زودرس دندان داشته، و از این تعداد، 163 (40%) مورد پوسیدگی دندان ندارند (مثبت-کاذب - تشخیص نادرست).
• از 597 محل/سطح دندان با نتیجه‌ای که نشان می‌دهد پوسیدگی دندان وجود ندارد، 40 (7%) مورد پوسیدگی زودرس دندان خواهند داشت (منفی-کاذب - تشخیص نادرست).
نمودار این نتایج را می‌توان در oralhealth.cochrane.org/visual-examination-classification-systems-results-0331c یافت. در این مثال، سیستم‌های طبقه‌بندی دیداری نسبت بالایی را از نتایج مثبت-کاذب تولید می‌کنند. درمان در غیاب بیماری به احتمال زیاد غیر-تهاجمی است مانند استفاده از خمیر دندان با فلوراید بالا، یا توصیه و راهنمایی دندان‌پزشک برای رعایت سلامت دهان و دندان، اما هزینه‌های مالی را برای بیمار یا ارائه‌دهنده مراقبت‌های سلامت به همراه خواهد داشت.
هیچ شواهدی را از داده‌های جمع‌آوری‌شده پیدا نکردیم که نشان دهد دقت سیستم‌های طبقه‌بندی متفاوت است.
نتایج مطالعات این مرور تا چه اندازه قابل اعتماد هستند؟
فقط مطالعاتی را وارد کردیم که دندان‌های سالم یا دندان‌هایی را که تصور می‌شد پوسیدگی زودرس دارند، ارزیابی کردند، به این دلیل که تشخیص دندان‌هایی با پوسیدگی عمیق آسان‌تر است. با این حال، مشکلاتی در مورد نحوه انجام مطالعات وجود داشت. این امر ممکن است باعث شود که سیستم‌های طبقه‌بندی دیداری دقیق‌تر از آنچه هستند ظاهر شوند، و تعداد نتایج طبقه‌بندی دیداری صحیح را افزایش دهند. به دلیل نحوه انتخاب شرکت‌کنندگان توسط مطالعات، تعداد زیادی از مطالعاتی که در یک محیط آزمایشگاهی روی دندان‌های کشیده شده انجام شده و تفاوت در نتایج، سطح قطعیت شواهد را پائین ارزیابی کردیم.
نتایج این مرور برای چه کسانی کاربرد دارد؟
مطالعات وارد شده در این مرور در برزیل، اروپا، ژاپن، و استرالیا انجام شدند. تعداد زیادی از مطالعات این آزمایش‌ها را روی دندان‌های کشیده‌شده انجام دادند، در حالی که مطالعات بالینی در بیمارستان‌های دندان‌پزشکی، مطب‌های عمومی دندان‌پزشکی یا مدارس تکمیل شدند. مطالعات از سال 1988 تا 2019 انجام شدند.
کاربردهای این مرور چه هستند؟
تغییرات قابل‌توجهی را در نتایج مشاهده کردیم، که شاید تعجب‌آور نباشند زیرا استفاده از این سیستم‌های طبقه‌بندی شامل تفسیر توسط کاربر است. عدم-قطعیت زیادی در عملکرد احتمالی مطالعات آینده وجود دارند. مطالعات تحقیقاتی بیشتر باید در یک محیط بالینی انجام شوند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور، مطالعات منتشر شده را تا 30 اپریل 2020 جست‌وجو کرده و مورد استفاده قرار دادند.
در حالی که فواصل اطمینان برای نقاط خلاصه سیستم‌های طبقه‌بندی دیداری مختلف نشان‌دهنده عملکرد معقول است، به دلیل ناهمگونی قابل‌توضیح قابل‌توجهی که در سراسر مطالعات مشهود است، اطمینانی را که می‌توان در صحت ارزیابی با استفاده از این سیستم‌ها داشت، منعکس نمی‌کند. مناطق پیش‌بینی که در آن‌ها حساسیت و ویژگی مطالعات آینده باید نهفته باشند، بسیار گسترده هستند، که هنگام تفسیر نتایج این مرور باید در نظر گرفته شوند. اگر درمان در نتیجه حصول یک نتیجه مثبت-کاذب باید ارائه شود، این روش غیر-تهاجمی خواهد بود، معمولا استفاده از وارنیش فلوراید است در جایی که نیازی به آن نیست، با پتانسیل کم برای یک رویداد نامطلوب، اما با هدر رفتن هزینه‌های منابع مراقبت سلامت و مالی.
علیرغم متدولوژی قوی به کار رفته در این مرور جامع، نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند، زیرا در طراحی و اجرای بسیاری از مطالعات وارد شده، نواقصی وجود دارند. طراحی و انجام مطالعات برای تعیین دقت تشخیصی روش‌های ردیابی و تشخیص پوسیدگی در محل (in situ) به ویژه چالش‌برانگیز است. مطالعات آینده باید تا جایی که ممکن است در یک محیط بالینی انجام شوند، تا ارزیابی واقع‌بینانه‌ای از عملکرد مداخله داخل حفره دهان همراه با چالش‌های پلاک، رنگ‌گیری دندان، و ترمیم‌ها ارائه شده و روش‌هایی برای به حداقل رساندن سوگیری ناشی از استفاده از استانداردهای مرجع ناقص در مطالعات بالینی در نظر گرفته شوند.
ردیابی و تشخیص پوسیدگی در سطوح شدت اولیه (non-cavitated) و متوسط (مینای دندان (enamel)) برای دستیابی و حفظ سلامت دهان و دندان و پیشگیری از بیماری‌های دهان ضروری است. مجموعه‌ای از روش‌های تشخیص زودهنگام پوسیدگی پیشنهاد شده که به‌طور بالقوه می‌توانند از روش‌های سنتی ردیابی و تشخیص حمایت کنند. شناسایی زودتر بیماری می‌تواند به بیماران فرصت دریافت درمان کمتر-تهاجمی را با تخریب کمتر بافت دندان بدهد، نیاز به انجام درمان را با روش‌های تولید آئروسل (aerosol-generating procedure) کاهش دهد، و به‌طور بالقوه منجر به کاهش هزینه مراقبت برای بیمار و خدمات مراقبت سلامت شود.
تعیین دقت تشخیصی سیستم‌های مختلف طبقه‌بندی دیداری برای ردیابی و تشخیص پوسیدگی‌های کرونال دندان بدون حفره برای اهداف مختلف (ردیابی و تشخیص) و در جمعیت‌های مختلف (کودکان یا بزرگسالان).
متخصص اطلاعات گروه سلامت دهان در کاکرین بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کرد: MEDLINE Ovid (1946 تا 30 اپریل 2020)؛ Embase Ovid (1980 تا 30 اپریل 2020)؛ پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام موسسات ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrials.gov، تا 30 اپریل 2020)؛ و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (تا 30 اپریل 2020). فهرست منابع هم‌چنین مقالات مرور سیستماتیک منتشر شده را بررسی کردیم.
طراحی‌های مطالعه دقت تشخیصی را وارد کردیم که یک سیستم طبقه‌بندی دیداری (آزمون شاخص) را با یک استاندارد مرجع (بافت‌شناسی، excavation، رادیوگرافی) مقایسه کردند. این شامل مطالعات مقطعی (cross-sectional) بود که دقت تشخیصی تست‌های شاخص تکی را ارزیابی کرده و مطالعاتی که مستقیما دو یا چند تست شاخص را مقایسه کردند. مطالعاتی گنجانده شدند که در سطح بیمار یا در سطح دندان گزارش خود را ارائه دادند. مطالعات آزمایشگاهی و انسانی در نظر گرفته شدند. مطالعاتی که صراحتا شرکت‌کنندگان مبتلا به پوسیدگی را در عاج دندان یا frank cavitation انتخاب کردند، حذف شدند. هم‌چنین مطالعاتی را حذف کردیم که به‌طور مصنوعی ضایعات پوسیدگی را ایجاد کرده و مواردی که از تست شاخص حین excavation پوسیدگی دندان برای تعیین عمق بهینه excavation استفاده کردند.
دو نویسنده مرور، داده‌ها را به‌طور مستقل و به صورت تکراری با استفاده از فرم استاندارد شده استخراج داده‌ها، به دست آورده و ارزیابی کیفیت مطالعه را بر اساس Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2 (QUADAS-2) خاص بر پایه محتوای مرور انجام دادند. برآوردهای دقت تشخیصی با استفاده از روش سلسله مراتبی دو-متغیره (bivariate hierarchical) برای تولید نقاط خلاصه حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity) با 95% فاصله اطمینان (CI)، و 95% مناطق پیش‌بینی تعیین شدند. دقت مقایسه‌ای سیستم‌های طبقه‌بندی مختلف بر اساس مقایسه‌های غیر-مستقیم انجام شد. منابع بالقوه ناهمگونی از قبل مشخص شده بوده و به صورت دیداری و رسمی‌تر از طریق متارگرسیون مورد بررسی قرار گرفتند.
تعداد 71 مجموعه داده را از 67 مطالعه (48 مورد تکمیل شده در شرایط آزمایشگاهی) وارد کردیم که مجموعا 19,590 محل/سطح دندان را گزارش کردند. پرکاربردترین سیستم‌های طبقه‌بندی که گزارش شدند، سیستم بین‌المللی تشخیص و ارزیابی پوسیدگی (International Caries Detection and Assessment System; ICDAS) (36 مطالعه) و Ekstrand-Ricketts-Kidd (ERK) (15 مطالعه) بودند. گزارش نتایج، بین ردیابی و تشخیص تفاوتی قائل نشد. فقط دو مطالعه در هر چهار حوزه در معرض خطر پائین سوگیری (bias) قرار داشته، و 15 مطالعه در حوزه قابلیت کاربرد در هر سه حوزه نگرانی کمی داشتند. حوزه انتخاب بیمار بالاترین نسبت مطالعات را با خطر بالای سوگیری داشت (49 مطالعه). چهار مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری برای حوزه تست شاخص، نه مطالعه برای حوزه استاندارد مرجع، و هفت مطالعه برای حوزه جریان و زمان‌بندی قرار داشتند. به دلیل تعداد بالای مطالعات انجام شده روی دندان‌های کشیده شده، سطح نگرانی‌ها در مورد قابلیت کاربرد برای حوزه انتخاب بیمار و تست شاخص، بالا بود (به ترتیب 49 و 46 مطالعه).
مطالعات با استفاده از روش دو-متغیره سلسله مراتبی (hierarchical bivariate) برای متاآنالیز سنتز شدند. تنوع قابل‌توجهی در نتایج مطالعات مجزا وجود داشت: حساسیت‌ها از 0.16 تا 1.00 و ویژگی‌ها از 0 تا 1.00. برای تمام سیستم‌های طبقه‌بندی دیداری، خلاصه نقطه حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity) به ترتیب 0.86 (95% CI؛ 0.80 تا 0.90) و 0.77 (95% CI؛ 0.72 تا 0.82)، و نسبت شانس تشخیصی (diagnostic odds ratio; DOR) 20.38 (95% CI؛ 14.33 تا 28.98) بودند. در یک کوهورت متشکل از 1000 سطح دندان با شیوع 28% پوسیدگی مینای دندان، 40 مورد در صورت وجود پوسیدگی مینا به عنوان عاری از بیماری (منفی-کاذب)، و 163 مورد به عنوان بیمار در غیاب پوسیدگی مینا (مثبت-کاذب) طبقه‌بندی شدند. افزودن نوع تست (Chi2 (4) = 3.78؛ P = 0.44)، هم‌چنین افزودن دندان‌های شیری یا دائمی (Chi2(2) = 0.90؛ P = 0.64) به مدل هیچ تفاوت معنی‌داری را با تخمین‌های حساسیت یا ویژگی ایجاد نکرد. تنوع نتایج را نمی‌توان با سطح دندان (اکلوزال یا تقریبی)، شیوع پوسیدگی عاج دندان در حجم نمونه، یا استاندارد مرجع توضیح داد. فقط یک مطالعه به‌طور عمدی دندان‌های ترمیم شده را در حجم نمونه خود قرار داد و هیچ مطالعه‌ای گنجاندن سیلانت‌ها را گزارش نکرد.
سطح قطعیت شواهد را پائین ارزیابی کرده و در مجموع دو سطح برای خطر سوگیری ناشی از محدودیت در طراحی و اجرای مطالعات، غیر-مستقیم بودن ناشی از وجود مطالعات آزمایشگاهی، و ناسازگاری در نتایج کاهش دادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.