موضوع چیست؟
بد-قرار گرفتن (malposition) جنین زمانی است که پشت سر نوزاد به سمت پشت مادر قرار می‌گیرد. در نتیجه، لیبر و زایمان می‌تواند طولانی و دشوار باشد، گاهی اوقات منجر به انجام زایمان از طریق جراحی (که در آن، نوزاد از طریق زایمان سزارین یا با ابزارهای ویژه برای کمک به خروج نوزاد از طریق کانال زایمان به دنیا می‌آید) و ترومای شدید پرینه (آسیب به عضلات کف لگن) می‌شود. در این شرایط احتمال بیشتری وجود دارد که نوزاد به بخش مراقبت از نوزادان منتقل شود. هم‌چنین، زنان ممکن است با تجربه زایمان دچار استرس یا ناامیدی شوند.
چرا این موضوع مهم است؟
نحوه قرار گرفتن زن باردار حین زایمان ممکن است به چرخش نوزاد کمک کند تا پشت سر نوزاد به سمت جلوی شکم مادر قرار گیرد. این وضعیت بهبود یافته ممکن است به مادر و نوزاد کمک کند تا زایمان و لیبر طبیعی‌تری داشته باشند. با این حال، هنوز مشخص نیست که کدام وضعیت، در صورت وجود، موثر است و بهترین زمان برای استفاده از آن چه زمانی است.
مرور سیستماتیک مطالعات مربوط به وضعیت‌های (پوزیشن‌ها) مورد استفاده توسط زنان در حال زایمان با بد-قرارگیری نوزاد می‌تواند پاسخ‌هایی را در مورد اینکه این وضعیت‌ها باعث بهبود زایمان و دیگر پیامدهای سلامت برای مادران و نوزادان می‌شود یا خیر، ارائه دهد. از خلاصه این مرور می‌توان برای به‌روز کردن دستورالعمل‌های عملکرد بالینی استفاده کرد.
یک مرور کاکرین در سال 2007 گزارش داد که استفاده از وضعیت «دست‌ها و زانوها» در زایمان برای بد-قرارگیری ناکارآمد است، اما باعث کاهش کمردرد زنان در حال زایمان شد. از آن زمان، کارآزمایی‌های بیشتری انجام شده، برخی از آنها از وضعیت‌های دیگر استفاده می‌کنند؛ این وضعیت‌ها نیاز به ارزیابی دارند تا مشخص شود موثر هستند یا خیر.
ما چه شواهدی را به دست آوردیم؟
به جست‌وجوی شواهد پرداختیم (منتشر شده در 13 جولای 2021) و هشت مطالعه را در نه کشور مختلف شناسایی کردیم که شامل 1766 زن و نوزادان آنها بودند. زنان در مطالعات وارد شده یا مادران بار-اول بودند یا مادرانی که قبلا زایمان کرده بودند. بارداری تمام زنان حداقل در هفته 36 بود.
کارآزمایی‌ها استفاده از وضعیت «دست‌ها و زانوها» یا وضعیت‌های «دراز کشیدن به پهلو» (لترال) (دراز کشیدن به پهلو به همان سمت نوزاد، دراز کشیدن به سمت مقابل نوزاد، و دراز کشیدن نیمه-خوابیده) را با دیگر وضعیت‌ها (حالت آزاد، دراز کشیدن به پشت، تکیه دادن به پشت، دراز کشیدن به همان سمت نوزاد) مقایسه کردند.
برای وضعیت دست‌ها و زانوها و وضعیت خوابیده به پهلو در طول زایمان، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد زایمان‌های انجام شده از طریق جراحی، خونریزی (خونریزی شدید مادر)، ترومای شدید پرینه، و رضایت زنان از لیبر و زایمان وجود داشته باشد، اما شواهد کافی برای اطمینان وجود نداشت. دیگر پیامدهای مورد نظر، در مطالعات وارد شده گزارش نشدند.
به‌طور کلی، اعتمادی اندک یا عدم اعتماد نسبت به شواهد داریم، عمدتا به این دلیل که تعداد زنان و نوزادان حاضر در مطالعات بسیار کم بوده و برخی از مطالعات از روش‌های نامشخصی استفاده کردند.
این یافته‌ها به چه معنا است؟
به‌طور کلی، مشخص نیست وضعیت دست‌ها و زانوها یا وضعیت خوابیده به پهلو هنگام زایمان باعث بهبود سلامت مادر و نوزاد در وضعیت بد-قرارگیری نوزاد می‌شود یا خیر. با این حال، اگر زنی استفاده از وضعیت دست‌ها و زانوها یا وضعیت‌های خوابیده به پهلو یا وضعیت‌های دیگر را هنگام زایمان راحت می‌بیند، دلیلی ندارد که استفاده از آنها را برنگزیند.
انجام پژوهش‌های بیشتری برای ایجاد موقعیت مطلوب جنین مورد نیاز است. به‌طور خاص، انجام پژوهش‌های بیشتری در مورد تغییر وضعیت‌های بدن، تاثیر استفاده طولانی‌تر از این وضعیت‌ها در طول زایمان، و بر پیامدهای طولانی-مدت برای زنان و نوزادان‌شان مورد نیاز است.
شواهدی را با قطعیت پائین و بسیار پائین یافتیم که نشان می‌دهد استفاده از وضعیت دست‌ها و زانوها یا وضعیت‌های لترال در زنان هنگام زایمان با بد-قرارگیری جنین ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر پیامدهای سلامت مادر یا نوزادش داشته باشد. اگر زنی استفاده از وضعیت دست‌ها و زانوها یا وضعیت‌های لترال را هنگام زایمان راحت می‌بیند، دلیلی ندارد که استفاده از آنها را انتخاب نکند. انجام پژوهش بیشتری در مورد استفاده از وضعیت دست‌ها و زانوها و وضعیت‌های لترال برای زنان با بد-قرارگیری هنگام زایمان مورد نیاز است. کارآزمایی‌ها باید شامل ارزیابی بیشتر وضعیت‌های نیمه-خوابیده روی شکم (semi-prone)، وضعیت‌های لترال دراز کشیدن به پهلو به همان سمت نوزاد با یا بدون هیپرفلکسیون مفصل ران، یا هر دو، باشد و مداخلات طولانی‌تر یا شامل اوایل مرحله دوم زایمان را در نظر بگیرند.
بد-قرارگیری جنین (malposition) (قرار گرفتن جنین در وضعیت اکسی‌پوت-خلفی و اکسی‌پوت-عرضی پایدار) در زایمان با پیامدهای نامطلوب مادر و نوزاد همراه است. مشخص نیست که تغییر وضعیت قرارگیری مادر می‌تواند این پیامدها را بهبود بخشد یا خیر. این مرور کاکرین درباره وضعیت قرارگیری بدن مادر هنگام زایمان، یکی از دو مرور جدیدی است که جایگزین مرور انجام شده در سال 2007 درباره وضعیت‌های قرارگیری بدن مادر در بارداری و زایمان شد.
بررسی تاثیر وضعیت‌های مشخص شده مادر برای زنان با بد-قرارگیری جنین هنگام زایمان بر موربیدیتی مادر و نوزاد در مقایسه با دیگر وضعیت‌ها.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) (13 جولای 2021)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا RCTهای خوشه‌ای را وارد مرور کردیم که بین زنان در حال زایمان با بد-قرارگیری تائید شده جنین از طریق اولتراسوند یا معاینه بالینی انجام شده و یک وضعیت مشخص شده مادر را با وضعیت دیگری مقایسه کردند. شبه-RCTها و کارآزمایی‌های متقاطع (cross-over) برای ورود به این مرور واجد شرایط نبودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کارآزمایی‌ها برای ورود به مرور، خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها پرداختند. از تفاوت میانگین (MD) برای متغیرهای پیوسته، و خطرات نسبی (RRs) برای متغیرهای دو-حالتی، با 95% فواصل اطمینان (CIs) استفاده کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردیم.
هشت مطالعه واجد شرایط را با 1766 زن در این مرور وارد کردیم.
همه مطالعات نوعی از تولید تصادفی توالی را گزارش کردند اما به دلیل عدم کورسازی در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد قرار داشتند. خطر بالای سوگیری انتخاب در یک مطالعه، سوگیری تشخیص در دو مطالعه، سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) در دو مطالعه و سوگیری گزارش‌دهی در دو مطالعه وجود داشت.
دست‌ها و زانوها
استفاده از وضعیت دست‌ها و زانوها ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر زایمان از طریق جراحی (میانگین RR؛ 1.14؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.50؛ 3 کارآزمایی، 721 زن، شواهد با قطعیت پائین) و زایمان سزارین (RR: 1.34؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.87؛ 3 کارآزمایی، 721 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) داشته باشد، اما شواهد نامطمئن است؛ برای استفاده اپیدورال (میانگین RR؛ 0.74؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.31؛ 2 کارآزمایی، 282 زن، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، زایمان واژینال با کمک ابزار (میانگین RR؛ 1.04؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.90؛ 3 کارآزمایی؛ 721 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، پارگی شدید پرینه (میانگین RR؛ 0.88؛ 95% CI؛ 0.03 تا 22.30؛ 2 کارآزمایی، 586 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، رضایت مادر (میانگین RR؛ 1.02؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.54؛ 3 کارآزمایی، 350 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و نمره آپگار کمتر از هفت در پنج دقیقه (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.21 تا 2.34؛ 2 کارآزمایی، 586 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) شواهد بسیار نامطمئن است.
هیچ داده‌ای برای مقایسه‌های دست‌ها و زانوها برای خونریزی پس از زایمان، موربیدیتی جدی نوزاد، مرگ‌ومیر (مرده‌زایی یا مرگ‌ومیر نوزادان زنده)، بستری شدن در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان، انسفالوپاتی نوزادی، نیاز به حمایت تنفسی، و یرقان نوزادی که نیاز به فوتوتراپی (phototherapy) داشت، گزارش نشد.
وضعیت‌های لترال
استفاده از وضعیت‌های لترال ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر کاهش زایمان از طریق جراحی (میانگین RR؛ 0.72؛ 95% CI؛ 0.43 تا 1.19؛ 4 کارآزمایی، 871 زن، شواهد با قطعیت پائین)، زایمان سزارین (میانگین RR؛ 0.78؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.39؛ 4 کارآزمایی، 871 زن؛ شواهد با قطعیت پائین)، زایمان واژینال با کمک ابزار (میانگین RR؛ 0.73؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.36؛ 4 کارآزمایی، 871 زن، شواهد با قطعیت پائین)، و رضایت مادر (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.09؛ 2 کارآزمایی، 451 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) داشته باشد، اما شواهد نامطمئن است. شواهد در مورد تاثیر وضعیت‌های جانبی بر پارگی شدید پرینه (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.17 تا 2.48؛ 3 کارآزمایی، 609 زن، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، خونریزی پس از زایمان (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.70؛ 1 کارآزمایی، 322 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، موربیدیتی جدی نوزادی (RR: 1.41؛ 95% CI؛ 0.64 تا 3.12؛ 3 کارآزمایی، 752 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نمره آپگار کمتر از هفت در پنج دقیقه (RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.03 تا 2.24؛ 1 کارآزمایی، 322 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (RR: 1.41؛ 95% CI؛ 0.64 تا 3.12؛ 2 کارآزمایی، 542 نوزاد، شواهد با قطعیت بسیار پائین) و مرگ‌ومیر نوزادی (مرده‌زایی یا مرگ‌ومیر نوزاد زنده) (1 کارآزمایی، 210 زن و نوزادان‌شان؛ بدون رویداد) بسیار نامطمئن است.
برای مقایسه وضعیت‌های لترال، هیچ داده‌ای برای استفاده اپیدورال، انسفالوپاتی نوزادی، نیاز به حمایت تنفسی، و یرقان نوزادی که نیاز به فوتوتراپی داشته باشد، گزارش نشد. به دلیل عدم وقوع هیچ رویدادی نتوانستیم پیامد مرگ‌ومیر (مرده‌زایی یا مرگ‌ومیر نوزاد زنده) را تخمین بزنیم (1 کارآزمایی، 210 شرکت‌کننده).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.