¿Cuál es el problema?
La posición fetal anómala se da cuando la parte posterior de la cabeza del feto se encuentra hacia la espalda de la madre. Como resultado, el trabajo de parto y el parto pueden ser largos y difíciles, lo que a veces da lugar a un parto operatorio (en el que el niño nace por cesárea o con herramientas especiales para ayudarlo a pasar por el canal de parto) y a más traumatismos perineales (daños en el suelo pélvico). Es más probable que el recién nacido vaya a una unidad de cuidados neonatales. Además, las mujeres pueden experimentar estrés o decepción con la experiencia del parto.
¿Por qué es esto importante?
La posición de la embarazada durante el trabajo de parto podría ayudar a rotar al bebé de forma que la parte posterior de su cabeza quede hacia el abdomen de la madre. Esta posición mejorada podría ayudar a la madre y al bebé a tener un trabajo de parto y un parto más normal. Sin embargo, todavía no se sabe qué postura, si es que hay alguna, es eficaz ni cuándo es el mejor momento para usarla.
Una revisión sistemática de los estudios sobre las posiciones (posturas) de las mujeres en el trabajo de parto con un feto en posición anómala puede responder a si las posturas mejoran el parto y otros desenlaces de salud de las madres y los recién nacidos. El resumen de esta revisión se puede utilizar para actualizar las guías de práctica clínica.
Una revisión Cochrane de 2007 informó que la postura sobre "manos y rodillas" en el trabajo de parto no era eficaz para la posición fetal anómala, pero reducía el dolor de espalda de las mujeres en trabajo de parto. Desde entonces, se han realizado más ensayos, algunos con otras posturas, que se deben evaluar para ver si funcionan.
¿Qué evidencia se encontró?
Se buscó evidencia (publicada hasta el 13 de julio de 2021) y se identificaron ocho estudios en nueve países diferentes con 1766 mujeres y sus recién nacidos. Las mujeres de los estudios incluidos eran madres primerizas o madres que habían dado a luz anteriormente. Todos los embarazos tenían al menos 36 semanas.
En los ensayos se comparó el uso de la postura sobre "manos y rodillas" o de las posturas "de lado" (tumbada sobre el mismo lado que el feto, tumbada sobre el lado opuesto al feto y tumbada de lado) con otras posturas (postura libre, tumbada boca arriba, recostada boca arriba, tumbada sobre el mismo lado que el feto).
Tanto para la postura sobre manos y rodillas como para las posiciones acostadas de lado durante el trabajo de parto, podría haber poca o ninguna diferencia en el número de partos operatorios, hemorragias (sangrado abundante de la madre), traumatismos perineales graves y satisfacción de las mujeres con el trabajo de parto y parto, pero no había evidencia suficiente para estar seguros. Muchos de los desenlaces de interés de esta revisión no se comunicaron en los estudios incluidos.
En general, se tiene poca o ninguna confianza en la evidencia, principalmente porque había muy pocas mujeres y recién nacidos en los estudios, y algunos estudios utilizaron métodos poco claros.
¿Qué significa esto?
En general, no se sabe con certeza si las posiciones sobre manos y rodillas o acostadas de lado en el trabajo de parto mejoran la salud de la madre y del bebé cuando este se encuentra en una posición anómala. Sin embargo, si las mujeres encuentran cómodas con la postura sobre manos y rodillas, la posición lateral u otras posturas durante el parto, no hay razón para que no decidan utilizarlas.
Es necesario seguir investigando para facilitar un posicionamiento óptimo del feto. En particular, es necesario seguir investigando sobre las variaciones de las posturas, el impacto del uso prolongado de estas posturas durante el trabajo de parto y los desenlaces a largo plazo de las mujeres y sus recién nacidos.
Se encontró evidencia de certeza baja y muy baja que indicó que el uso de la postura sobre manos y rodillas o las posturas laterales en las mujeres de parto con una posición fetal anómala podría tener poco o ningún efecto sobre los desenlaces de salud de la madre o su lactante. Si una mujer encuentra cómodas las posturas sobre manos y rodillas o laterales en el trabajo de parto, no hay ninguna razón para que no decida utilizarlas. Es necesario investigar más sobre las posturas sobre manos y rodillas o laterales en mujeres con una malposición fetal en el trabajo de parto. Los ensayos deben incluir una evaluación adicional de las posturas en decúbito lateral, las posturas laterales del mismo lado del feto con o sin hiperflexión de la cadera, o ambas, y considerar intervenciones de mayor duración o que incluyan la parte temprana del periodo expulsivo.
La posición fetal anómala, también conocida como malposición fetal, (occipito-posterior y occipito-transversal persistente) en el trabajo de parto se asocia con desenlaces negativos para la madre y el lactante. No está claro si la aplicación de posturas maternas puede mejorar estos desenlaces. Esta revisión Cochrane sobre la postura materna en el trabajo de parto es una de las dos nuevas revisiones que sustituyen a una de 2007 sobre las posturas maternas en el embarazo y el trabajo de parto.
Evaluar el efecto de posturas maternas especificadas para las mujeres con posición fetal anómala en el trabajo de parto sobre la morbilidad materna e infantil en comparación con otras posturas.
Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth), en ClinicalTrials.gov, en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (13 de julio de 2021) y en las listas de referencias de los estudios identificados.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) o ECA por conglomerados realizados entre mujeres en trabajo de parto con una malposición fetal confirmada por ecografía o exploración clínica, que compararan una postura materna específica con otra. Los ensayos controlados cuasialeatorizados y los ensayos cruzados (cross-over) no se consideraron aptos para su inclusión.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para inclusión, el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se utilizó la diferencia de medias (DM) para las variables continuas y las razones de riesgos (RR) para las variables dicotómicas, con intervalos de confianza (IC) del 95%. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE.
Se incluyeron ocho estudios elegibles con 1766 mujeres.
Todos los estudios notificaron alguna forma de generación de la secuencia aleatoria, pero presentaron un alto riesgo de sesgo de realización debido a la falta de cegamiento. Había un alto riesgo de sesgo de selección en un estudio, de sesgo de detección en dos estudios, de sesgo de desgaste en dos estudios y de sesgo de notificación en dos estudios.
Manos y rodillas
El uso de la postura sobre manos y rodillas podría tener poco o ningún efecto sobre el parto operatorio (desenlace compuesto que incluye cesárea y parto vaginal instrumental) (RR promedio 1,14; IC del 95%: 0,87 a 1,50; tres ensayos, 721 mujeres; evidencia de certeza baja) y la cesárea (RR 1,34; IC del 95%: 0,96 a 1,87; tres ensayos, 721 mujeres; evidencia de certeza baja) pero la evidencia es incierta; y muy incierta en el caso del uso de la epidural (RR promedio 0,74; IC del 95%: 0,41 a 1,31; dos ensayos, 282 mujeres; evidencia de certeza muy baja), el parto vaginal instrumental (RR promedio 1,04; IC del 95%: 0,57 a 1,90; tres ensayos, 721 mujeres; evidencia de certeza muy baja), los desgarros perineales graves (RR promedio 0,88; IC del 95%: 0,03 a 22,30; dos ensayos, 586 mujeres; evidencia de certeza muy baja), la satisfacción materna (RR promedio 1,02; IC del 95%: 0,68 a 1,54; tres ensayos, 350 mujeres; evidencia de certeza muy baja) y las puntuaciones de Apgar menores de 7 a los cinco minutos (RR 0,71; IC del 95%: 0,21 a 2,34; dos ensayos, 586 neonatos; evidencia de certeza muy baja).
En las comparaciones sobre manos y rodillas no se comunicaron datos sobre la hemorragia posparto, la morbilidad neonatal grave, la muerte (mortinato o muerte del neonato vivo), el ingreso en cuidados intensivos neonatales, la encefalopatía neonatal, la necesidad de asistencia respiratoria y la ictericia neonatal que requirió fototerapia.
Posturas laterales
El uso de posturas laterales podría tener poco o ningún efecto en la reducción del parto operatorio (RR promedio 0,72; IC del 95%: 0,43 a 1,19; cuatro ensayos, 871 mujeres; evidencia de certeza baja), la cesárea (RR promedio 0,78; IC del 95%: 0,44 a 1,39; cuatro ensayos, 871 mujeres; evidencia de certeza baja), el parto vaginal instrumental (RR promedio 0,73; IC del 95%: 0,39 a 1,36; cuatro ensayos, 871 mujeres; evidencia de certeza baja) y la satisfacción materna (RR 0,96; IC del 95%: 0,84 a 1,09; dos ensayos, 451 mujeres; evidencia de certeza baja), pero la evidencia es incierta. Es muy incierta la evidencia acerca del efecto de las posturas laterales sobre los desgarros perineales graves (RR 0,66; IC del 95%: 0,17 a 2,48; tres ensayos, 609 mujeres; evidencia de certeza muy baja), la hemorragia posparto (RR 0,90; IC del 95%: 0,48 a 1,70; un ensayo, 322 mujeres; evidencia de certeza muy baja), la morbilidad neonatal grave (RR 1,41; IC del 95%: 0,64 a 3,12; tres ensayos, 752 lactantes; evidencia de certeza muy baja), las puntuaciones de Apgar menores de 7 a los cinco minutos (RR 0,25; IC del 95%: 0,03 a 2,24; un ensayo, 322 lactantes; evidencia de certeza muy baja), los ingresos en cuidados intensivos neonatales (RR 1,41; IC del 95%: 0,64 a 3,12; dos ensayos, 542 lactantes; evidencia de certeza muy baja) y la muerte neonatal (mortinato o muerte de neonato vivo) (un ensayo, 210 mujeres y sus neonatos; ningún evento).
En las comparaciones de la postura lateral, no se informaron datos sobre el uso de la epidural, la encefalopatía neonatal, la necesidad de asistencia respiratoria ni la ictericia neonatal que requiere fototerapia. No fue posible evaluar el desenlace de mortalidad (mortinato o muerte de neonato vivo) debido a la falta de eventos (un ensayo, 210 participantes).
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