پیام‌های کلیدی
سونوگرافی پره‌ناتال (prenatal) معمولا در سه ماهه اول و دوم بارداری برای تشخیص مشکلات احتمالی نوزاد (جنین) در حال رشد استفاده می‌شود. در این مطالعه، 87 مطالعه را آنالیز کردیم که بیش از 7 میلیون جنین را پوشش دادند. در حالی که هر دو اسکن سه ماهه اول و دوم بارداری، به خوبی رشد طبیعی را تایید می‌کنند (ویژگی (specificity) بالا)، توانایی آنها در تشخیص این مشکلات (حساسیت (sensitivity)) متفاوت است. به نظر می‌رسد زنانی که هر دو اسکن را انجام دادند، در مقایسه با زنانی که فقط در سه ماهه دوم اسکن کردند، آنومالی‌های (anomalies) تشخیص داده‌شده بیشتری پیش از هفته 24 داشتند. با این حال، احتمال دارد تفاوت‌های مشاهده‌شده به جای نشان دادن تفاوت واقعی در قدرت تشخیص، ناشی از تنوع در نحوه طراحی مطالعات باشد.
آنومالی‌های جنینی چه هستند؟
آنومالی‌های جنینی ناهنجاری‌هایی هستند که می‌توانند اندام‌ها یا قسمت‌های مختلف بدن کودک را درگیر کرده و در دوران بارداری ایجاد می‌شوند. این آنومالی‌ها می‌توانند از شرایط شدید ناسازگار با زندگی گرفته تا موارد غیرقابل توجه، که برخی از آنها ممکن است تغییرات طبیعی در نظر گرفته شوند، متغیر باشند.
آنومالی‌های جنینی چگونه تشخیص داده می‌شوند؟
آنومالی‌های جنینی در مرحله اول توسط سونوگرافی تشخیص داده می‌شود، در این روش از امواج صوتی برای ایجاد تصاویر دقیق از اندام‌های داخلی نوزاد استفاده می‌شود. در اکثر کشورها یک اسکن سونوگرافی در طول دوران بارداری برای بررسی آنومالی‌های جنینی ارائه می‌شود که به صورت معمول میان هفته‌های 18 و 24 بارداری انجام می‌شود (اسکن سه ماهه دوم). در برخی کشورها، همچنین یک اسکن آنومالی اولیه برای تشخیص برخی آنومالی‌های اصلی در مراحل اولیه ارائه می‌شود. این اسکن به صورت معمول در هفته‌های 11 تا 14 انجام می‌شود (اسکن سه ماهه اول).
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف آن بود که بدانیم اسکن سونوگرافی در تشخیص آنومالی‌های ساختاری در زنان باردار کم‌خطر و انتخاب‌نشده که در سه ماهه اول و دوم بارداری انجام می‌شود، تا چه حد دقیق است. این مطالعه همچنین با هدف مقایسه صحت (accuracy) دو رویکرد مختلف انجام شد: رویکرد غربالگری تک مرحله‌ای که فقط شامل اسکن سه ماهه دوم است، و رویکرد دو مرحله‌ای که شامل اسکن‌های سه ماهه اول و دوم است.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
تعداد 87 مطالعه را مرور کردیم که بیش از 7 میلیون جنین را پوشش دادند. این مطالعات روی زنان باردار کم‌خطر و انتخاب‌نشده‌ای متمرکز بودند که تحت اسکن سونوگرافی سه ماهه اول و/یا سه ماهه دوم به عنوان بخشی از مراقبت‌های روتین پره‌ناتال قرار گرفتند. کیفیت مطالعات را ارزیابی کرده و داده‌های مرتبط را استخراج کردیم، و از روش‌های آماری برای آنالیز صحت اسکن‌های سونوگرافی بهره بردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
اسکن سه ماهه اول در تشخیص زودهنگام آنومالی‌های جنینی کُشنده و برخی موارد شدید دقیق به نظر می‌رسد. با این حال، توانایی کلی آن برای تشخیص آنومالی‌ها محدود است. در یک گروه فرضی با 100,000 جنین، انتظار می‌رود که این اسکن 113 مورد از 124 جنین مبتلا به آنومالی‌های کُشنده (91.3%) و 665 مورد از 1776 جنین مبتلا به هر نوع آنومالی (37.5%) را به درستی شناسایی کند. متاسفانه، حدود 79 مورد از 98,224 جنین سالم (0.08%) ممکن است به اشتباه تشخیص آنومالی جنینی را دریافت کنند، در حالی که در واقع مبتلا به آنومالی نیستند (تشخیص مثبت کاذب). علیرغم اینکه احتمال دریافت تشخیص مثبت کاذب بسیار پائین است، در صورت وقوع، می‌تواند منجر به اضطراب و انجام بررسی‌های غیرضروری شود.
به نظر می‌رسد ترکیب اسکن سه ماهه اول و دوم بارداری حساسیت بالایی داشته و انتظار می‌رود 1448 مورد از 1776 مورد (83.8%) را پیش از هفته 24 در یک گروه فرضی با 100,000 بارداری تشخیص دهد. با این حال، حدود 118 مورد از 98,224 جنین سالم (0.1%) ممکن است تشخیص مثبت کاذب دریافت کنند.
در گروه زنانی که فقط اسکن سه ماهه دوم را انجام دادند (غربالگری تک مرحله‌ای)، به نظر می‌رسد تعداد آنومالی‌های جنینی کمتری پیش از هفته 24 بارداری در مقایسه با زنانی که اسکن سه ماهه اول را نیز انجام دادند (غربالگری دو مرحله‌ای)، شناسایی می‌شود. انتظار می‌رود که یک اسکن سه ماهه دوم، 896 مورد از 1776 مورد را تشخیص دهد (50.5%، 592 مورد کمتر از غربالگری دو مرحله‌ای)، که به‌طور بالقوه منجر به تشخیص مثبت کاذب برای حدود 205 مورد از 98,224 جنین سالم می‌شود (0.2%، 88 مورد بیشتر از غربالگری دو مرحله‌ای).
با این حال، مطالعاتی که صرفا روی اسکن سه ماهه دوم تمرکز دارند، متفاوت طراحی شدند. زنان عموما پس از سه ماهه اول وارد این مطالعات شدند. آنومالی‌هایی که به راحتی قابل تشخیص هستند ممکن است پیش از ورود به مطالعه از طریق تحقیقات دیگر شناسایی شده باشند و فقط موارد ظریف‌تر در جمعیت مطالعه باقی بمانند. این تفاوت ممکن است منجر به دست کم گرفتن تشخیص کلی آنومالی در مطالعاتی شود که به ارزیابی صحت انجام فقط یک اسکن در سه ماهه دوم پرداختند.
توجه به نرخ‌های مختلف تشخیص آنومالی در سیستم‌های اندام بسیار مهم است. آنومالی‌های دیواره شکمی بالاترین نرخ تشخیص را داشتند: %95.6 (اسکن سه ماهه اول)، 99.0% (ترکیبی از اسکن سه ماهه اول و دوم) و 90.8% (اسکن سه ماهه دوم). آنومالی‌های دستگاه گوارش کمترین نرخ تشخیص را داشتند: به ترتیب 8.3%، 46.5% و 33.3%.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
نتایج مطالعات واردشده بسیار متفاوت بوده، و دستیابی به نتیجه‌گیری‌های هم‌سو و سازگار را با چالش مواجه کرد. علاوه بر این، هیچ‌یک از مطالعات کاملا عاری از ایرادات احتمالی در نحوه انجام نبودند. نگرانی‌ها عمدتا بر تایید یافته‌های طبیعی و غیرطبیعی پره‌ناتال پس از زایمان و اینکه چقدر نتایج در مورد جمعیت عمومی اعمال می‌شود، متمرکز بودند، زیرا بیشتر مطالعات در بیمارستان‌های بزرگ دانشگاهی انجام شدند. در نهایت، هیچ مطالعه‌ای به‌طور مستقیم نرخ تشخیص را میان گروه‌هایی که هر دو اسکن را دریافت کردند و گروه‌هایی که فقط اسکن سه ماهه دوم را داشتند، مقایسه نکرد. اگرچه نتایج مرور نشان می‌دهد که ترکیب اسکن سه ماهه اول و دوم ممکن است در تشخیص آنومالی‌ها پیش از هفته 24 بارداری بهتر از یک اسکن واحد در سه ماهه دوم باشد، این تفاوت می‌تواند به دلیل تنوع در طرح‌های مطالعه و زمان‌های ورود افراد به مطالعات باشد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
جست‌وجو برای یافتن شواهد تا 22 جولای 2022 انجام شد.
اسکن سه ماهه اول با وجود حساسیت کلی محدود، پتانسیل تشخیص آنومالی‌های شدید کُشنده و خاص را با صحت بالا پیش از هفته 14 بارداری دارد. برعکس، غربالگری دو مرحله‌ای صحت بالایی را در تشخیص اکثر آنومالی‌های ساختاری جنین پیش از هفته 24 بارداری با حساسیت و ویژگی بالا نشان می‌دهد.
در یک گروه کوهورت فرضی با 100,000 جنین، انتظار می‌رود که اسکن سه ماهه اول 113 مورد از 124 جنین مبتلا به آنومالی‌های کُشنده (91.3%) و 665 مورد از 1776 جنین مبتلا به هر نوع آنومالی (37.5%) را به درستی شناسایی کند. با این حال، پیش‌بینی می‌شود که 79 مورد تشخیص مثبت کاذب بین 98,224 جنین رخ دهد (0.08%). به‌طور کلی انتظار می‌رود غربالگری دو مرحله‌ای، 1448 مورد از 1776 مورد آنومالی ساختاری را به درستی شناسایی کند (83.8%)، با 118 مورد مثبت کاذب (0.1%).
در مقابل، انتظار می‌رود غربالگری تک مرحله‌ای 896 مورد از 1776 مورد را پیش از هفته 24 بارداری به درستی شناسایی کند (50.5%)، با 205 مورد تشخیص مثبت کاذب (0.2%). این یافته مطابق است با تفاوتی معادل 592 مورد تشخیص صحیح کمتر و 88 مورد تشخیص مثبت کاذب بیشتر در مقایسه با غربالگری دو مرحله‌ای.
با این حال، تایید عدم قطعیت در مورد مزایای دیگر غربالگری دو مرحله‌ای در برابر تک مرحله‌ای بسیار مهم است، زیرا هیچ مطالعه‌ای به مقایسه مستقیم آنها نپرداخت. علاوه بر این، شواهدی که از صحت رویکردهای سونوگرافی سه ماهه اول و غربالگری دو مرحله‌ای حمایت می‌کنند، عمدتا از مطالعات انجام‌شده در مراکز واحد مراقبت‌های سطح سوم سرچشمه می‌گیرند، و این امر تعمیم‌پذیری نتایج این متاآنالیز را به جمعیت گسترده‌تر محدود می‌کند.
سونوگرافی پره‌ناتال (prenatal) به‌طور وسیعی برای غربالگری آنومالی‌های (anomalies) ساختاری جنین پیش از زایمان به کار می‌رود. در حالی که این کار به‌طور مرسوم در سه ماهه دوم انجام می‌شود، استفاده از سونوگرافی سه ماهه اول برای تشخیص زودهنگام آنومالی‌های ساختاری کُشنده و برخی موارد شدید، در حال افزایش است.
ارزیابی صحت (accuracy) تشخیصی سونوگرافی در تشخیص آنومالی‌های ساختاری جنین پیش از هفته‌های 14 و 24 بارداری در زنان باردار کم‌خطر و انتخاب‌نشده و مقایسه دو رویکرد اصلی غربالگری پره‌ناتال: یک اسکن واحد در سه ماهه دوم (غربالگری تک مرحله‌ای (single-stage screening)) و ترکیب اسکن سه ماهه اول و دوم (غربالگری دو مرحله‌ای) از نظر تشخیص آنومالی پیش از هفته 24 بارداری.
بانک‌های اطلاعاتی MEDLINE؛ EMBASE؛ Science Citation Index Expanded (Web of Science)؛ Social Sciences Citation Index (Web of Science)؛ Arts & Humanities Citation Index و Emerging Sources Citation Index (Web of Science) را از 1 ژانویه 1997 تا 22 جولای 2022 جست‌وجو کردیم. جست‌وجوی خود را به مطالعات منتشرشده پس از سال 1997 محدود کرده و مطالعات حیوانی، مرورها و گزارش‌های موردی را حذف کردیم. هیچ محدودیت دیگری اعمال نشد. همچنین فهرست منابع و مقالات استنادشده به هر یک از مطالعات واردشده را غربال کردیم.
مطالعاتی واجد شرایط بودند که شامل زنان باردار کم‌خطر یا انتخاب‌نشده‌ای بودند که تحت اسکن آنومالی جنین در سه ماهه اول و/یا دوم بارداری قرار گرفتند، این اسکن‌ها به ترتیب در هفته‌های 11 تا 14 یا 18 تا 24 بارداری انجام شدند. استاندارد مرجع، تشخیص آنومالی‌ها هنگام تولد یا پس از مرگ (postmortem) بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، ارزیابی کیفیت (QUADAS-2)، استخراج داده‌ها و ارزیابی قطعیت شواهد (رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)) را انجام دادند. از مدل‌های رگرسیون لجستیک (logistic regression) با اثرات تصادفی (random-effect) تک متغیره برای متاآنالیز حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity) استفاده کردیم.
هشتاد و هفت مطالعه شامل 7,057,859 جنین (با 25,202 جنین مبتلا به ناهنجاری‌های ساختاری) در این مرور گنجانده شدند. هیچ مطالعه‌ای در تمامی حوزه‌های QUADAS-2 کم‌خطر تلقی نشد. نگرانی‌های اصلی در رابطه با روش‌شناسی (methodology) شامل خطر سوگیری (bias) در دامنه استاندارد مرجع و خطر تایید ناقص بود. نگرانی‌های مربوط به قابلیت کاربرد نتایج در مطالعاتی که اسکن‌های سه ماهه اول و غربالگری دو مرحله‌ای را ارزیابی کردند شایع بود، این نگرانی‌ها ناشی از انتخاب بیماران بود، زیرا نمونه‌گیری اغلب از مراکز واحد مراقبت‌های سطح سوم (tertiary) و بدون حذف موارد ارجاعی انجام شد.
صحت سونوگرافی را برای تشخیص آنومالی‌های ساختاری جنین به‌طور کلی، بر اساس شدت، سیستم اندام آسیب‌دیده و برای 46 آنومالی خاص گزارش کردیم. نرخ تشخیص بین طبقه‌بندی‌های مختلف آنومالی به‌طور چشمگیری متفاوت بود، بالاترین تخمین حساسیت در همه تست‌ها برای تشخیص آنومالی‌های توراسیک (thoracic) و دیواره شکمی (abdominal wall) و پائین‌ترین تخمین برای آنومالی‌های دستگاه گوارش به دست آمد.
به‌طور کلی، جمع‌بندی حساسیت اسکن سه ماهه اول برای تشخیص آنومالی‌های ساختاری، 37.5% (95% فاصله اطمینان (CI): 31.1 تا 44.3؛ شواهد با قطعیت پائین) و برای آنومالی‌های کُشنده، 91.3% (95% CI؛ 83.9 تا 95.5؛ شواهد با قطعیت متوسط) بود، ویژگی کلی 99.9% (95% CI؛ 99.9 تا 100؛ شواهد با قطعیت پائین) گزارش شد.
غربالگری دو مرحله‌ای دارای حساسیت ترکیبی 83.8% (95% CI؛ 74.7 تا 90.1؛ شواهد با قطعیت پائین) بود، در حالی که غربالگری تک مرحله‌ای با حساسیت معادل 50.5% (95% CI؛ 38.5 تا 62.4؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) به دست آمد.
ویژگی غربالگری دو مرحله‌ای 99.9% (95% CI؛ 99.7 تا 100؛ شواهد با قطعیت پائین) و برای غربالگری تک مرحله‌ای، 99.8% (95% CI؛ 99.2 تا 100؛ شواهد با قطعیت متوسط) بود.
مقایسه‌های غیرمستقیم، برتری غربالگری دو مرحله‌ای را در تمام آنالیزهای مربوط به حساسیت، بدون تفاوت معنی‌دار در ویژگی، نشان دادند. با این حال، سطح قطعیت شواهد به دلیل عدم وجود مقایسه‌های مستقیم، بسیار پائین است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.