پیام‌های کلیدی
• ترانکسامیک اسید (tranexamic acid) در مقایسه با دارونما (placebo) (یا عدم تجویز دارو)، ممکن است باعث کاهش نیاز به ترانسفیوژن‌های خون، عوارض جراحی و بستری شدن بیمار در بیمارستان به دنبال نفرولیتوتومی از راه پوست شود.
• ترانکسامیک اسید، در مقایسه با دارونما (یا عدم تجویز دارو)، ممکن است حذف مواد سنگی را به دنبال نفرولیتوتومی از راه پوست بهبود بخشد، اما می‌تواند تاثیرات ناخواسته دارویی را افزایش دهد.
• نمی‌دانیم که ترانکسامیک اسید تاثیری بر خطر تشکیل لخته‌های خونی در دیگر قسمت‌های بدن به دنبال نفرولیتوتومی از راه پوست دارد یا خیر.
نفرولیتوتومی از راه پوست چیست؟
نفرولیتوتومی از راه پوست یک روش درمانی برای سنگ‌های بزرگ‌تر کلیه است. این روش شامل ایجاد برش روی پوست، گشاد کردن مسیر رسیدن به سنگ، و استفاده از ابزارهای تخصصی (مانند لیزر) برای شکستن سنگ است. مایع شست‌وشو (irrigation) برای پاک کردن خون و کمک به اورولوژیست برای بهتر دیدن استفاده می‌شود. اگرچه این روش در خارج کردن سنگ‌ها خوب است، می‌تواند عوارضی را از جمله خونریزی نیز ایجاد کند که ممکن است دریافت ترانسفیوژن خون را ضروری سازد.
ترانکسامیک اسید چیست؟
ترانکسامیک اسید دارویی است که می‌تواند میزان خونریزی، و در نتیجه خطر ترانسفیوژن را کاهش دهد. از این عامل در درمان اختلالات خونریزی‌دهنده و کاهش خونریزی در جراحی‌های قلب و استخوان/مفصل استفاده شده است. استفاده از ترانکسامیک اسید در طول نفرولیتوتومی از راه پوست ممکن است مفید باشد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
خواستیم بدانیم که مصرف ترانکسامیک اسید بهتر (یا بدتر) از عدم مصرف آن است یا خیر. پیامدهای اصلی که به آنها علاقه‌مند بودیم، نیاز به ترانسفیوژن‌های خون، خارج کردن کامل سنگ، و خطر تشکیل لخته خونی در دیگر قسمت‌های بدن بودند. همچنین تاثیرات دارویی ناخواسته، نیاز به انجام پروسیجرهای بیشتر، عوارض شدید و خفیف جراحی، بازگشت برنامه‌ریزی نشده به بیمارستان و طول مدت بستری در بیمارستان را مطالعه کردیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی تمام مطالعاتی بودیم که در آنها شرکت‌کنندگان، نفرولیتوتومی از راه پوست را برای خارج کردن سنگ‌های بزرگ دریافت کرده و شانس تعیین کرد که ترانکسامیک اسید به آنها داده شود یا خیر. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به این شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 10 مطالعه را پیدا کردیم که از ترانکسامیک اسید به صورت اینفیوژن وریدی استفاده کردند و یک مطالعه که ترانکسامیک اسید را به مایع شست‌وشو (irrigation) اضافه کرد. بر اساس نتایج این مطالعات، ترانکسامیک اسید ممکن است نیاز به دریافت ترانسفیوژن‌های خون را کاهش داده و خارج کردن سنگ را بهبود بخشد. با این حال، نمی‌دانیم که ترانکسامیک اسید هنگام استفاده به صورت اینفیوژن وریدی یا اضافه شدن به مایع شست‌وشوی مورد استفاده برای نفرولیتوتومی از راه پوست، تاثیری بر تشکیل لخته‌های خونی در قسمت‌های دیگر بدن می‌گذارد یا خیر.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به اکثر شواهد اعتماد کمی داریم، و نسبت به شواهد برخی دیگر از نتایج، مطمئن هستیم. دلایل اعتماد پائین، نگرانی در مورد مدیریت و ارزیابی یکسان شرکت‌کنندگان هر دو گروه است. همچنین، در برخی موارد، نتایج مطالعات واردشده کاملا متفاوت بودند، حجم نمونه مطالعات کوچک بوده، یا مطالعات کافی برای اطمینان از تاثیر مداخله وجود نداشت.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 11 می 2023 به‌روز است.
بر اساس یافته‌های 10 RCT با محدودیت‌های روش‌شناسی (methodology) قابل توجه که تمام CoE تاثیر مداخله را کاهش داد، دریافتیم که TXA سیستمیک در PCNL ممکن است باعث کاهش نیاز به ترانسفیوژن‌های خون، عوارض شدید و خفیف جراحی و LOS شود، همچنین SFRها را بهبود بخشد؛ با این حال، ممکن است AEها را افزایش دهد. در مورد تاثیرات TXA سیستمیک بر دیگر پیامدها مطمئن نیستیم. یافته‌های این مرور باید به اورولوژیست‌ها و بیمارانشان در تصمیم‌گیری آگاهانه در مورد استفاده از TXA حین انجام PCNL کمک کنند.
نفرولیتوتومی از راه پوست (percutaneous nephrolithotomy; PCNL) استاندارد طلایی برای درمان سنگ‌های بزرگ کلیه است، اما در مقایسه با دیگر درمان‌ها، مانند یورتروسکوپی (ureteroscopy) و لیتوتریپسی موج ضربه‌ای (shock wave lithotripsy) با خطر بالای خونریزی همراه است. ترانکسامیک اسید (tranexamic acid; TXA) یک عامل آنتی‌فیبرینولیتیک است که برای کاهش عوارض خونریزی در شرایط دیگر استفاده شده است.
ارزیابی تاثیرات TXA در افراد مبتلا به سنگ کلیه که تحت PCNL قرار می‌گیرند.
جست‌وجوی جامعی را در متون علمی در کتابخانه کاکرین، PubMed (از جمله MEDLINE)؛ Embase؛ Scopus؛ ایندکس مدیکوس جهانی (Global Index Medicus)، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی، دیگر مآخذ منابع علمی خاکستری و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها انجام دادیم. هیچ محدودیتی را در مورد زبان نگارش مقاله یا وضعیت انتشار اعمال نکردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، 11 می 2023 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که درمان با PCNL را همراه با تجویز TXA با دارونما (placebo) (یا عدم تجویز TXA) در بیماران ≥ 18 سال مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به دسته‌بندی مطالعات و خلاصه کردن داده‌ها پرداختند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: ترانسفیوژن خون، نرخ عدم وجود سنگ (stone-free rate; SFR)، و بروز رویدادهای ترومبوآمبولی (thromboembolic events; TEEs). پیامدهای ثانویه شامل عوارض جانبی (adverse events; AEs)، مداخلات ثانویه، عوارض شدید جراحی، عوارض خفیف جراحی، بستری شدن یا پذیرش مجدد بدون برنامه‌ریزی، و طول مدت بستری در بیمارستان (hospital length of stay; LOS). آنالیزهای آماری را با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) انجام دادیم. قطعیت شواهد (certainty of evidence; CoE) را با توجه به رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) و با استفاده از یک رویکرد زمینه‌ای حداقلی با حدود آستانه‌های (threshold) از پیش تعریف‌شده برای حداقل تفاوت بالینی مهم (minimally clinically important differences; MCIDs) رتبه‌بندی کردیم.
تعداد 10 مورد RCT را آنالیز کردیم که تاثیر استفاده از TXA سیستمیک را در PCNL در برابر دارونما (یا عدم تجویز TXA) در 1883 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده ارزیابی کردند. هشت مطالعه به صورت متن کامل منتشر شدند. یک مورد در قالب چکیده کنفرانس منتشر شد، اما با هدف انجام آنالیز به دو مطالعه جداگانه تقسیم شد. میانگین سطح سنگ از 3.45 تا 6.62 سانتی‌متر مربع (cm 2 ) متغیر بود. یک RCT منفرد منتشرشده به صورت متن کامل را نیز یافتیم که تاثیرات مصرف TXA موضعی را حین PCNL در برابر دارونما (یا عدم تجویز TXA) در 400 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده ارزیابی کرد و نتایج آن در این مرور بیشتر توضیح داده می‌شوند. در اینجا فقط بر نتایج TXA استفاده‌شده به صورت سیستمیک تمرکز می‌کنیم.
ترانسفیوژن خون - بر اساس خطر پایه 5.7% برای ترانسفیوژن‌های خون که از مطالعات مشاهده‌ای در ابعاد بزرگ گرفته شده، TXA سیستمیک ممکن است میزان نیاز به ترانسفیوژن‌های خون را کاهش دهد (خطر نسبی (RR): 0.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 0.76؛ I 2 = 28%؛ 9 مطالعه، 1353 شرکت‌کننده؛ CoE پائین). MCID را ≥ 2% فرض کردیم. بر اساس داده‌های 57 شرکت‌کننده در هر 1000 نفر که دارونما (یا عدم تجویز TXA) دریافت کردند، 31 شرکت‌کننده کمتر (از 42 نفر کمتر تا 14 نفر کمتر) در هر 1000 نفر با تجویز TXA ترانسفیوژن دریافت خواهند کرد.
نرخ عدم وجود سنگ - بر اساس خطر پایه 75.7% برای SFR، تجویز TXA سیستمیک ممکن است SFRها را افزایش دهد (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.27؛ I 2 = 62%؛ 4 مطالعه، 603 شرکت‌کننده، CoE پائین). MCID را ≥ 5% فرض کردیم. بر اساس داده‌های 757 شرکت‌کننده در هر 1000 نفر با دارونما (یا عدم تجویز TXA) که سنگ کلیه نداشتند، 83 شرکت‌کننده بیشتر (از 15 نفر کمتر تا 204 نفر بیشتر) در هر 1000 نفر سنگ کلیه نخواهند داشت.
رویدادهای ترومبوآمبولی - احتمالا هیچ تفاوتی از نظر TEEها وجود ندارد (تفاوت خطر (risk difference; RD) 0.00؛ 95% CI؛ 0.01- تا 0.01؛ I 2 = 0%؛ 6 مطالعه، 841 شرکت‌کننده، CoE متوسط). MCID را ≥ 2% فرض کردیم. از آنجایی که در 5 مورد از 6 مطالعه هیچ رویداد ترومبوآمبولی در گروه مداخله و/یا کنترل وجود نداشت، تصمیم گرفتیم که تفاوت خطر (risk difference) را با TXA سیستمیک برای این پیامد ارزیابی کنیم.
عوارض جانبی - TXA سیستمیک ممکن است میزان AEها را افزایش دهد (RR: 5.22؛ 95% CI؛ 0.52 تا 52.72؛ I 2 = 75%؛ 4 مطالعه، 602 شرکت‌کننده، CoE پائین). MCID را ≥ 5% فرض کردیم. بر اساس داده‌های 23 شرکت‌کننده در هر 1000 نفر با دارونما (یا عدم تجویز TXA) که دچار یک عارضه جانبی شدند، 98 شرکت‌کننده بیشتر (از 11 نفر کمتر تا 1000 نفر بیشتر) در هر 1000 نفر دچار عوارض جانبی خواهند شد.
مداخلات ثانویه - TXA سیستمیک ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مداخلات ثانویه داشته باشد (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.57؛ I 2 = 0%؛ 2 مطالعه، 319 شرکت‌کننده، CoE پائین). MCID را ≥ 5% فرض کردیم. بر اساس داده‌های 278 شرکت‌کننده در هر 1000 فرد دریافت‌کننده دارونما (یا عدم تجویز TXA) که نیاز به مداخله ثانویه داشتند، 42 شرکت‌کننده بیشتر (از 44 نفر کمتر تا 158 نفر بیشتر) در هر 1000 نفر مداخلات ثانویه دریافت خواهند کرد.
عوارض شدید جراحی - بر اساس خطر پایه 4.1% برای عوارض شدید جراحی، TXA سیستمیک ممکن است عوارض شدید جراحی را کاهش دهد (RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.62؛ I 2 = 0%؛ 5 مطالعه، 733 شرکت‌کننده، CoE متوسط). MCID را ≥ 2% فرض کردیم. بر اساس داده‌های 41 شرکت‌کننده در هر 1000 نفر که با دارونما (یا عدم تجویز TXA) دچار یک عارضه شدید جراحی شدند، 26 شرکت‌کننده کمتر (از 32 نفر کمتر تا 16 نفر کمتر) در هر 1000 نفر دچار عوارض شدید جراحی خواهند شد.
عوارض خفیف جراحی - TXA سیستمیک ممکن است عوارض خفیف جراحی را کاهش دهد (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.10؛ I 2 = 76%؛ 5 مطالعه، 733 شرکت‌کننده، CoE پائین). MCID را ≥ 5% فرض کردیم. بر اساس داده‌های 396 شرکت‌کننده در هر 1000 نفر که با دارونما (یا عدم تجویز TXA) دچار یک عارضه خفیف جراحی شدند، 115 شرکت‌کننده کمتر (از 218 نفر کمتر تا 40 نفر بیشتر) در هر 1000 نفر دچار عوارض خفیف جراحی خواهند شد.
بستری شدن یا پذیرش مجدد برنامه‌ریزی نشده - در رابطه با اینکه بستری شدن یا پذیرش مجدد برنامه‌ریزی نشده چگونه تحت تاثیر قرار می‌گیرند، بسیار نامطمئن هستیم (RR: 1.55؛ 95% CI؛ 0.45 تا 5.31؛ I 2 = قابل محاسبه نبود؛ 1 مطالعه، 189 شرکت‌کننده؛ CoE بسیار پائین). MCID را ≥ 2% فرض کردیم.
طول مدت بستری در بیمارستان - TXA سیستمیک ممکن است LOS را کاهش دهد (تفاوت میانگین (MD): 0.52 روز کمتر؛ 95% CI؛ 0.93 کمتر تا 0.11 کمتر؛ I 2 = 98%؛ 7 مطالعه، 1151 شرکت‌کننده؛ CoE پائین). MCID را ≥ 0.5 روز فرض کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.