انسولین چیست؟
انسولین هورمونی است که توسط لوزالمعده ساخته شده و به بدن شما کمک می‌کند تا غذا را به انرژی تبدیل کرده و سطح قند خون شما را کنترل کند. افراد مبتلا به دیابت نمی‌توانند انسولین کافی بسازند یا به‌طور موثری از آن استفاده کنند، بنابراین برخی مجبورند خودشان آن را تزریق کنند.
انسولین چگونه باید ذخیره شود؟
متخصصان سلامت و تولیدکنندگان دارو توصیه می‌کنند انسولین دور از نور خورشید نگهداری شود، منجمد نشده و در یخچال گذاشته شود. ویال‌ها یا فلاسک‌ها و کارتریج‌های انسولین انسانی بازنشده برای قلم‌های انسولین باید در دمای میان 2 و 8 درجه سانتی‌گراد نگهداری شوند، که به یخچال قابل اطمینان نیاز دارند. پس از باز شدن ویال‌ها یا کارتریج‌ها، می‌توان آنها را در «دمای اتاق» نگهداری کرده و تقریبا به مدت چهار تا شش هفته استفاده کرد. با این حال، توصیه‌ها در مورد طول مدت استفاده و حداکثر دمای محیط پس از باز شدن (انسولین در حال استفاده) متفاوت است. همچنین، توصیه‌ها برای نوع انسولین، مارک، غلظت انسولین و ظرف (ویال، کارتریج/قلم، پمپ انسولین) متفاوت هستند. نهادهای نظارتی نحوه کنترل دمای انتقال و نگهداری انسولین («زنجیره سرد») از تولیدکننده تا تحویل به افراد مبتلا به دیابت را هدایت و راهنمایی می‌کنند. اگر یخچال قابل اطمینان در دسترس باشد، افراد مبتلا به دیابت باید انسولین را طبق توصیه‌های رسمی ذخیره کنند. با این حال، در صورتی که نتوان استفاده از یخچال قابل اطمینان را تضمین کرد، اجماع روشنی در مورد نحوه نگهداری انسولین انسانی در منزل وجود ندارد.
مشکلات ذخیره انسولین چیست؟
بسیاری از افراد مبتلا به دیابت در شرایطی زندگی می‌کنند که دسترسی محدودی به امکانات مراقبت سلامت و یخچال دارند. حضور در شرایط چالش‌برانگیز که تحت تاثیر بلایای طبیعی، دوره‌های گرمای شدید ناشی از بحران آب‌وهوا یا شرایط جنگی باشند، ذخیره مناسب انسولین را نیز پیچیده می‌کنند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف آن بود که تاثیرات ذخیره کردن انسولین انسانی را در دمایی بالاتر یا پائین‌تر از میزان توصیه‌شده سازنده آن یا طول مدت مصرف توصیه‌شده، یا هر دو، بررسی کنیم.
ما به دنبال چه بودیم؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را جست‌وجو کرده و با نویسندگان مطالعه و تولیدکنندگان دارو درباره مطالعات انجام‌شده روی افراد مبتلا به دیابت تماس گرفتیم. همچنین به دنبال یافتن مطالعات آزمایشگاهی برای بررسی تاثیرات ذخیره‌سازی انسولین انسانی بالاتر یا پائین‌تر از محدوده دمای ذخیره‌سازی انسولین بر اساس توصیه سازنده، یا زمان استفاده توصیه‌شده، یا هر دو، بودیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما یک مطالعه بالینی را پیدا کردیم. نه، سه و چهار مطالعه آزمایشگاهی به ترتیب شرایط نگهداری ویال‌های انسولین، کارتریج‌های انسولین و سرنگ‌های پلاستیکی انسولین از پیش پر شده را بررسی کردند.
نتایج کلیدی
در مطالعه بالینی، نویسندگان، انسولین ذخیره‌شده را به مدت شش هفته در یک گلدان سفالی بدون لعاب یا در یخچال بررسی کردند. دمای بیرون میان 34 و 43 درجه سانتی‌گراد، و دمای گلدان سفالی بین 25 و 27 درجه سانتی‌گراد بود. نویسندگان مطالعه فقط سطح گلوکز خون هشت داوطلب سالم را پس از تزریق انسولین ذخیره‌شده در گلدان سفالی یا انسولین ذخیره‌شده در یخچال گزارش کردند. میزان کاهش فعالیت انسولین موجود در گلدان سفالی مشابه انسولین موجود در یخچال بود.
مطالعات آزمایشگاهی روی سرنگ‌های از پیش پر شده که در دمای 4 تا 23 درجه سانتی‌گراد به مدت حداکثر 28 روز نگهداری شدند، کاهش فعالیت بالینی انسولین را نشان ندادند.
نه مطالعه آزمایشگاهی ویال‌ها و کارتریج‌های بازنشده را بررسی کردند. در مطالعاتی که از دست رفتن فعالیت بالینی انسولین وجود نداشت، دما میان 28.9 درجه سانتی‌گراد و 37 درجه سانتی‌گراد تا چهار ماه متغیر بود. دو مطالعه کاهش شدیدتری را در فعالیت بالینی انسولین پس از یک هفته تا 28 روز در دمای 37 درجه سانتی‌گراد گزارش کردند. چهار مطالعه ویال‌ها و کارتریج‌های بازشده را در دمای 37 درجه سانتی‌گراد تا 12 هفته بررسی کرده و کاهشی را در فعالیت بالینی انسولین نشان ندادند.
دو مطالعه آزمایشگاهی شرایط ذخیره‌سازی را برای تغییر دما میان 25 درجه سانتی‌گراد و 37 درجه سانتی‌گراد تا 12 هفته، شبیه نوسانات روز و شب در کشورهای گرمسیری، آنالیز کردند. از دست رفتن فعالیت بالینی انسولین برای انسولین کوتاه‌اثر، میان‌اثر و ترکیبی (ترکیبی از انسولین انسانی کوتاه‌اثر و میان‌اثر) دیده نشد.
چهار مطالعه آزمایشگاهی، دو مورد روی ویال‌ها، یکی از آنها روی ویال‌های بازشده، و دو مطالعه روی سرنگ‌های از پیش پر شده، وضعیت استریل بودن را بررسی کرده و آلودگی باکتریایی را گزارش نکردند.
چهار سازنده عمده انسولین داده‌های دمایی و شرایط ذخیره‌سازی را که قبلا منتشر نشده بودند، ارائه کردند. اگر ویال‌ها یا کارتریج‌های انسولین انسانی بازنشده در دمای 25 درجه سانتی‌گراد حداکثر به مدت شش ماه یا حداکثر تا 37 درجه سانتی‌گراد برای حداکثر دو ماه نگهداری شوند، فقط مقادیر کمی از فعالیت بالینی انسولین از بین می‌رود. ما نتوانستیم داده‌های ارائه‌شده از تولیدکننده Sanofi را وارد کنیم زیرا این شرکت از توقف دائمی تولید انسولین‌های انسانی به نام‌های Insuman Rapid؛ Basal و Comb 25 خبر داد.
اگر امکان استفاده از یخچال مطمئن وجود نداشته باشد، دمای اتاق را می‌توان با استفاده از دستگاه‌های خنک‌کننده ساده مانند گلدان‌های سفالی برای نگهداری انسولین کاهش داد.
هیچ داده‌ای برای شرایط محیطی سرد یا پمپ‌های انسولین وجود نداشت.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
داده‌های مربوط به کیفیت انسولین انسانی در ویال‌ها و کارتریج‌های بازنشده قابل اعتماد به نظر می‌رسند. با این حال، بیشتر داده‌ها از مطالعات آزمایشگاهی به دست آمدند و قادر به ارزیابی قطعیت شواهد نبودیم زیرا در حال حاضر هیچ روش معتبری برای انجام این کار وجود ندارد. مطالعات بیشتر باید خطر احتمالی آلودگی باکتریایی ویال‌ها و کارتریج‌های انسولین در حال استفاده را بررسی کنند. همچنین، انجام مطالعات بالینی به ویژه برای اطلاع از دما و شرایط نگهداری انسولین، خارج از توصیه‌های رسمی، مورد نیاز است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
این شواهد تا 12 جولای 2023 به‌روز هستند.
در شرایط سخت زندگی، داده‌های شرکت‌های داروسازی نشان می‌دهند که می‌توان ویال‌ها و کارتریج‌های بازنشده SAI و IAI را در دمای 25 درجه سانتی‌گراد برای حداکثر شش ماه و در دمای 37 درجه سانتی‌گراد حداکثر تا دو ماه نگهداری کرد، بدون آنکه قدرت بالینی انسولین کاهش یابد. همچنین نوسان دما میان 25 درجه سانتی‌گراد و 37 درجه سانتی‌گراد تا سه ماه منجر به عدم از دست رفتن فعالیت انسولین برای SAI؛ IAI و MI می‌شود. علاوه بر این، دمای محیط را می‌توان با استفاده از وسایل خنک‌کننده ساده مانند گلدان‌های سفالی برای ذخیره انسولین کاهش داد. انجام مطالعات بالینی روی ظروف بازشده و بازنشده انسولین به منظور اندازه‌گیری قدرت و پایداری انسولین پس از شرایط مختلف نگهداری، الزامی است. علاوه بر این، اطلاعات بیشتری در مورد MI، پمپ‌های انسولین، استریل بودن و شرایط آب‌وهوای سرد مورد نیاز است.
مقامات بهداشتی بر حساسیت دمایی انسولین انسانی تاکید داشته، و توصیه می‌کنند که از گرما و یخ‌زدگی محافظت شود، و سازندگان آن نیز توصیه می‌کنند ویال‌های دست‌نخورده در دمای پائین نگهداری شوند، و پس از باز شدن، در دمای اتاق به مدت چهار تا شش هفته نگه داشته شوند، هر چند مدت زمان استفاده و توصیه‌های حداکثر دما برای نگهداری آن متفاوت است. برای انسولین انسانی، توصیه‌های مربوط به ماندگاری فعلی ممکن است از 10 تا 45 روز متفاوت بوده، و حداکثر دمای مورد استفاده بین 25 درجه سانتی‌گراد (C°) و 37 درجه سانتی‌گراد متغیر است. مدیریت بهینه زنجیره سرد انسولین انسانی از زمان تولید تا زمان تحویل به افراد دیابتی باید همیشه حفظ شود، و افراد مبتلا به دیابت و دسترسی به یخچال مطمئن باید توصیه‌های تولیدکنندگان را دنبال کنند. با این حال، بخش رو به رشدی از جمعیت جهانی مبتلا به دیابت در محیط‌هایی چالش‌برانگیز زندگی می‌کنند، و به دلیل بحران آب‌وهوا به مدت طولانی در معرض گرمای شدید قرار دارند، و همه اینها در حالی است که با دسترسی محدود به یخچال دست و پنجه نرم می‌کنند.
آنالیز تاثیرات ذخیره انسولین انسانی در دمایی بالاتر یا پائین‌تر از محدوده دمایی توصیه‌شده توسط سازنده آن یا زمان مصرف توصیه‌شده، یا هر دو، پس از تجویز انسولین انسانی برای افراد مبتلا به دیابت.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو 12 جولای 2023 بود.
مطالعات بالینی و آزمایشگاهی را برای بررسی ذخیره‌سازی انسولین انسانی در دمایی بالاتر یا پائین‌تر از محدوده دمایی توصیه‌شده، زمان توصیه‌شده استفاده، یا هر دو، مورد بررسی قرار دادیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر مطالعه بالینی، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم. اغلب اطلاعات از مطالعات آزمایشگاهی، عمدتا از شرکت‌های داروسازی، به دست آمدند. هیچ موردی از خطر سوگیری (bias) تاییدشده و قطعیت رتبه‌بندی شواهد برای مطالعات آزمایشگاهی وجود ندارد. بنابراین، خلاصه‌ای را از نتایج به صورت نقل قول (narrative) ارائه کردیم.
تعداد 17 مطالعه واجد شرایط (22 مقاله) و اطلاعات بیشتر را از شرکت‌های داروسازی وارد کردیم.
مطالعه بالینی پایلوت
یک مطالعه بالینی پایلوت (pilot) شرایط دمایی نگهداری انسولین را که به مدت شش هفته در یک گلدان سفالی بدون لعاب با دمای بین 25 و 27 درجه سانتی‌گراد ذخیره شد، بررسی کرد. میانگین کاهش سطح گلوکز پلاسما در هشت داوطلب سالم پس از تزریق انسولین نگهداری‌شده در گلدان سفالی با تزریق انسولین نگهداری‌شده در یخچال قابل مقایسه بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
مطالعات آزمایشگاهی
نه، سه و چهار مطالعه آزمایشگاهی (in-vitro) به ترتیب شرایط نگهداری ویال‌های انسولین، کارتریج/قلم‌های انسولین و سرنگ‌های پلاستیکی از پیش پر شده را بررسی کردند. مطالعات واردشده به ارائه گزارش در مورد روش‌ها، اندازه‌گیری‌های آزمایشگاهی و شرایط ذخیره‌سازی متعددی پرداختند.
انجام سه مطالعه روی سرنگ‌های از پیش پر شده که قدرت انسولین را در دمای 4 درجه سانتی‌گراد تا 23 درجه سانتی‌گراد به مدت حداکثر 28 روز بررسی کردند، از دست رفتن فعالیت انسولین را از نظر بالینی نشان ندادند.
نه مطالعه ویال‌ها و کارتریج‌های بازنشده را بررسی کردند. در مطالعاتی که از دست رفتن فعالیت بالینی انسولین کوتاه‌اثر (short-acting insulin; SAI) انسانی دیده نشد، دمای انسولین میان‌اثر (intermediate-acting insulin; IAI) و انسولین مخلوط (mixed insulin; MI) بین 28.9 درجه سانتی‌گراد و 37 درجه سانتی‌گراد تا چهار ماه متغیر بود. دو مطالعه از دست رفتن فعالیت انسولین را تا 18% پس از یک هفته تا 28 روز در دمای 37 درجه سانتی‌گراد گزارش کردند. چهار مطالعه نگهداری ویال‌ها و کارتریج‌های بازشده را در دمای 37 درجه سانتی‌گراد تا 12 هفته مورد بررسی قرار دادند، که هیچ کاهشی را در فعالیت بالینی انسولین نشان ندادند. دو مطالعه شرایط نگهداری را در دماهای نوسان‌کننده میان 25 درجه سانتی‌گراد و 37 درجه سانتی‌گراد تا 12 هفته آنالیز کرده و کاهشی را در فعالیت بالینی انسولین برای SAI؛ IAI و MI مشاهده نکردند. چهار مطالعه، دو مطالعه روی ویال‌ها (از جمله یکی روی ویال‌های بازشده)، و دو مطالعه روی سرنگ‌های از پیش پر شده، استریل بودن آنها را بررسی کرده و هیچ آلودگی میکروبی را گزارش نکردند.
داده‌های شرکت‌های داروسازی
چهار تولیدکننده عمده انسولین (BIOTON؛ Eli Lilly and Company؛ Novo Nordisk و Sanofi) داده‌های پایداری حرارتی انسولین انسانی را که پیش از این منتشر نشده بودند، عمدتا مرتبط با ظروف بازنشده (ویال، کارتریج)، ارائه کردند. ما نتوانستیم داده‌های Sanofi را وارد کنیم زیرا این شرکت توقف دائمی تولید انسولین‌های انسانی Insuman Rapid؛ Basal و Comb 25 را اعلام کرد.
BIOTON داده‌های SAI را پس از یک، سه و شش ماه در دمای 25 درجه سانتی‌گراد ارائه کرد: همه پارامترهای بررسی‌شده در محدوده مقادیر مرجع بودند، و در مقایسه با ابتدای مطالعه، از دست رفتن فعالیت انسولین به ترتیب 1.1%، 1.0% و 1.7% گزارش شد.
Eli Lilly and Company داده‌های خلاصه‌ای را ارائه کردند: در دمای کمتر از 25 درجه سانتی‌گراد یا 30 درجه سانتی‌گراد، SAI/IAI/MI به ترتیب تا 25 روز یا 12 روز قابل نگهداری بودند. پس از آن، استفاده از آنها تا 28 روز امکان‌پذیر بود.
Novo Nordisk داده‌های بیشتری را ارائه کرد: در مقایسه با ابتدای مطالعه، پس از سه و شش ماه در دمای 25 درجه سانتی‌گراد، کاهش فعالیت SAI به ترتیب 1.8% و 3.2% تا 3.5% بود. از دست رفتن فعالیت IAI برابر با 1.2% تا 1.9% پس از سه ماه و 2.0% تا 2.3% پس از شش ماه بود. در مقایسه با ابتدای مطالعه، پس از یک، دو و سه ماه در دمای 37 درجه سانتی‌گراد، از دست رفتن فعالیت SAI به ترتیب 2.2% تا 2.8%، 5.7% و 8.3% تا 8.6% گزارش شد. از دست رفتن فعالیت IAI به ترتیب 1.4% تا 1.8%، 3.0% تا 3.8% و 4.7% تا 5.3% بود. هیچ افزایشی در سطح محصولات ناشی از تخریب انسولین مشاهده نشد. پروتئین‌هایی با وزن مولکولی بالا تا شش ماه در دمای 25 درجه سانتی‌گراد و تا دو ماه در دمای 37 درجه سانتی‌گراد، در ویژگی‌ها حضور داشتند. ظاهر، ذرات مرئی یا ماکروسکوپی، ذرات معلق، روی (zinc)، pH، متاکرسول (metacresol) و فنل (phenol) با مشخصات مطابقت داشتند.
هیچ داده‌ای برای شرایط آب‌وهوایی سرد و پمپ‌های انسولین وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.