Principaux messages
- Le syndrome néphrotique (maladie dans laquelle les reins laissent passer les protéines du sang dans l'urine) est généralement traité par des médicaments stéroïdiens (anti-inflammatoires puissants). Cependant, en raison des effets secondaires potentiels (retard de croissance, cataractes, os faibles et fragiles, hypertension artérielle), d'autres médicaments immunosuppresseurs (médicaments qui amortissent le système immunitaire de l'organisme) ont été étudiés.
- Le rituximab, comparé à un placebo (médicament factice), réduit probablement le risque de rechute à six et 12 mois, mais pourrait augmenter le nombre de personnes qui ont des réactions graves à la perfusion. Le rituximab réduit probablement le risque de rechute à 12 mois par rapport au tacrolimus, et pourrait réduire le risque par rapport au mycophénolate mofétil.
- Nous avons constaté que le mycophénolate mofétil prolonge la durée de rémission induite par le rituximab.
Qu'est-ce que le syndrome néphrotique et quels médicaments donner si cela se reproduit ?
Les enfants atteints du syndrome néphrotique perdent de grandes quantités de protéines plasmatiques dans leur urine, ce qui provoque de l’œdème, en particulier au niveau du visage, de l'estomac et des jambes. Le risque d'infection augmente également car des protéines importantes pour le système immunitaire des enfants sont perdues dans l'urine. Les corticostéroïdes, comme la prednisone, peuvent arrêter la perte de protéines, mais la récidive (rechute) est fréquente. L'administration d'autres corticostéroïdes aux enfants peut entraîner un retard de croissance, des cataractes, de l'ostéoporose (une maladie dans laquelle les os deviennent faibles et fragiles) et une pression artérielle élevée. Un large éventail de médicaments a été essayé pour traiter les rechutes chez les enfants et pour prévenir d'autres rechutes chez les enfants qui rechutent fréquemment. Les médicaments immunosuppresseurs (médicaments qui ralentissent le système immunitaire de l'organisme) ont des mécanismes d'action différents et il a été démontré qu'ils procurent une rémission plus longue (période pendant laquelle les signes et symptômes du syndrome néphrotique disparaissent) que les stéroïdes seuls. Leur utilisation peut permettre d'arrêter les stéroïdes ou de réduire la dose.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous voulions savoir quelles étaient les meilleures options thérapeutiques pour les enfants atteints du syndrome néphrotique afin d'arrêter la fuite de protéines du sang vers l'urine et d’éviter les effets secondaires nocifs des stéroïdes. Nous voulions également savoir si ces autres options de traitement étaient associées à des effets indésirables.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché toutes les études qui comparaient les bénéfices et risques de l'attribution aléatoire de médicaments immunosuppresseurs non stéroïdiens aux enfants qui présentent des épisodes répétés fréquents de syndrome néphrotique.
Nous avons comparé et résumé les résultats des études et évalué notre niveau de confiance dans les informations sur la base de facteurs tels que la méthodologie de recherche et la taille des échantillons.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 58 études randomisées portant sur 3720 enfants et examinant un large panel d'options thérapeutiques non-stéroïdiennes. La moitié des études ont été menées dans plusieurs centres à travers le monde, et la plupart ont été réalisées en Asie du Sud et de l'Est (28 études) et en Europe (20 études). Le nombre d'enfants randomisés variait de 14 à 211.
Comparé à un placebo (médicament factice), le rituximab réduit probablement le risque de rechute à six et douze mois, mais pourrait augmenter le nombre de personnes ayant des réactions graves à la perfusion. Le rituximab réduit probablement le risque de rechute à 12 mois par rapport au tacrolimus, et pourrait réduire le risque par rapport au mycophénolate mofétil. Nous avons également constaté que le mycophénolate mofétil prolonge la durée de rémission induite par le rituximab.
Le tacrolimus, la cyclosporine, le mycophénolate mofétil et le lévamisole pourraient réduire le risque de rechute chez les enfants atteints du syndrome néphrotique récidivant fréquemment. Le cyclophosphamide et le chlorambucil, comparés aux stéroïdes, réduisent probablement le nombre d'enfants qui font une rechute.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Nous sommes convaincus que le mycophénolate mofétil prolonge la durée de rémission induite par le rituximab. Nous sommes modérément confiants dans le fait que le rituximab, comparé au placebo ou au tacrolimus, réduit le risque de rechute chez les enfants qui présentent des rechutes fréquentes du syndrome néphrotique. Nous sommes également modérément confiants dans le fait que le cyclophosphamide et le chlorambucil, comparés aux stéroïdes, réduisent probablement le nombre d'enfants qui font une rechute. Nous sommes moins confiants quant aux effets d'autres médicaments immunosuppresseurs non stéroïdiens sur la réduction du risque de rechute.
Nous n'avons pas confiance dans les données probantes des événements indésirables, car ils ont été rarement ou mal rapportés pour toutes nos comparaisons.
Dans quelle mesure les données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont à jour jusqu'en octobre 2024.
De nouvelles études intégrées dans cette mise à jour de la revue indiquent que le rituximab, comparé à la prednisone, au tacrolimus ou au MMF, est un agent supplémentaire précieux pour la prise en charge des enfants atteints de SNCS récidivant. Des études comparatives portant sur les inhibiteur de la calcineurine (ICN), le MMF et le lévamisole suggèrent que les ICN pourraient être plus efficaces que le MMF et que l'efficacité du lévamisole pourrait être similaire à celle du MMF. De nouvelles études importantes suggèrent que le MMF prolonge la rémission après le rituximab, que le lévamisole pourrait prévenir les rechutes liées à l'infection plus efficacement que le passage de la prednisone tous les deux jours à la prednisone tous les jours, et que le lévamisole associé à la prednisone comparés à la prednisone seule pourraient prolonger le délai avant la première rechute. Il y a actuellement 23 études en cours qui devraient améliorer notre compréhension de la façon de traiter les enfants atteints de SNCS récurrente.
Environ 80 % des enfants atteints de syndrome néphrotique cortico-sensible (SNCS) ont des rechutes. La moitié de ces enfants rechutent fréquemment et sont exposés aux effets indésirables des corticostéroïdes. Bien que les médicaments immunosuppresseurs non corticostéroïdes prolongent les périodes de rémission, ils ont des effets indésirables potentiels importants. À l'heure actuelle, il n'existe pas de consensus sur l'agent de deuxième intention le plus approprié chez les enfants atteints de SNCS à rechutes fréquentes. Ces médicaments pourraient être utilisés avec des corticostéroïdes dans l'épisode initial du SNCS pour prolonger la période de rémission. Il s'agit de la cinquième mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2001 et actualisée en 2005, 2008, 2013 et 2020.
Évaluer les bénéfices et les risques des médicaments immunosuppresseurs non corticostéroïdes dans le SNCS chez les enfants ayant une rechute et chez les enfants ayant un premier épisode de syndrome néphrotique.
Nous avons contacté le coordinateur de recherche documentaire et effectué une recherche des études dans le registre d’essais du groupe Cochrane sur le rein et la greffe jusqu'à octobre 2024 en utilisant des mots-clés pertinents pour cette revue. Les études dans ce registre sont identifiées via des recherches dans CENTRAL, MEDLINE et EMBASE, ainsi que dans les compte-rendus de conférences, le portail de recherche du Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) et ClinicalTrials.gov.
Les essais contrôlés randomisés (ECR) ou quasi-ECR étaient inclus s'ils concernaient des enfants atteints de SNCS et comparaient des médicaments immunosuppresseurs non corticostéroïdes avec un placebo, des corticostéroïdes ou aucun traitement ; différents médicaments immunosuppresseurs non corticostéroïdes, ou différentes doses, durées de traitement ou voies d'administration du même médicament immunosuppresseur non corticostéroïde.
Deux auteurs ont évalué indépendamment l'éligibilité des études, le risque de biais et les données extraites des études incluses. Des analyses statistiques ont été effectuées à l'aide d'un modèle à effets aléatoires, les résultats ont été exprimés sous forme de risques relatifs (RR) pour les critères de jugement dichotomiques et de différence de moyennes (DM) pour les critères de jugement continus avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Le niveau de confiance des données probantes a été évalué en utilisant l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
Nous avons identifié 58 études (122 rapports) randomisant 3720 enfants. La moitié était des études multicentriques, et la plupart des études ont été entreprises en Asie du Sud et de l'Est (28 études) et en Europe (20 études). Le nombre d'enfants randomisés variait de 14 à 211. L'évaluation du risque de biais a indiqué que 32 et 33 études présentaient un faible risque de biais pour la génération de séquences et la dissimulation de l’allocation respectivement. Onze études présentaient un faible risque de biais de performance et 13 un faible risque de biais de détection. Quarante-huit et 36 études présentaient un faible risque de présentation sélective ou incomplète des résultats, respectivement.
Le rituximab avec ou sans prednisone par rapport au placebo avec ou sans prednisone réduit probablement le nombre d'enfants ayant une rechute à six mois (5 études, 182 enfants : RR 0,22, IC 95% 0,11 à 0,43) et à 12 mois (3 études, 108 enfants : RR 0,38, IC à 95 % 0,13 à 1,09) (niveau de confiance modéré), pourrait augmenter le nombre de réactions graves à la perfusion (4 études, 162 enfants : RR 5,21, IC à 95 % 1,19 à 22,89 ; niveau de confiance faible), mais pas d'infection grave ou d'arthropathie (niveau de confiance faible).
Le rituximab comparé au tacrolimus réduit probablement le risque de rechute à 12 mois (4 études, 238 enfants : RR 0,64, IC à 95 % 0,42 à 0,96) et pourrait réduire le risque de rechute par rapport au mycophénolate mofétil (MMF) à faible dose (1 étude, 30 enfants : RR 0,17, IC à 95 % 0,04 à 0,62). Le rituximab suivi de MMF pendant 500 jours réduit le risque de rechute par rapport au rituximab suivi d'un placebo pendant 500 jours (1 étude, 78 enfants : RR 0,29, IC à 95 % 0,13 à 0,63 ; niveau de confiance élevé). Le rituximab ne diffère probablement pas de l'ofatumumab dans le risque de rechute à 12 mois (1 étude, 140 enfants : RR 1,03, IC à 95% 0,75 à 1,41; niveau de confiance modéré) ou dans les événements indésirables.
MMF associé au lévamisole pourrait avoir des effets similaires sur le nombre d'enfants qui rechutent à 12 mois (1 étude, 149 enfants : RR 0,90, IC à 95 % 0,70 à 1,16; niveau de confiance faible). La cyclosporine comparée au MMF pourrait réduire le risque de rechute à 12 mois (3 études, 114 enfants : RR 1,57, IC à 95 % 1,08 à 2,30 ; niveau de confiance faible).
Le lévamisole, comparé aux stéroïdes ou au placebo, pourrait réduire le nombre d'enfants ayant fait une rechute pendant le traitement (8 études, 474 enfants : RR 0,52, IC à 95 % 0,33 à 0,82 ; niveau de confiance faible). Les données préliminaires d'études uniques indiquent que le lévamisole associé à la prednisone, comparés à la prednisone seule, pourraient retarder l'apparition d'une rechute après l'épisode initial de SNCS et que le lévamisole, comparé à l'augmentation de l'administration de prednisone d'un jour sur deux au quotidien au début de l'infection, pourrait réduire le risque de rechute de l'infection (niveau de confiance faible).
La ciclosporine, comparée à la prednisone, pourrait réduire le nombre d'enfants qui rechutent (1 étude, 104 enfants : RR 0,33, IC à 95 % 0,13 à 0,83 ; niveau de confiance faible). Les agents alkylants, comparés à la ciclosporine, pourraient ne faire que peu ou pas de différence en ce qui concerne le risque de rechute pendant le traitement à la ciclosporine (2 études, 95 enfants : RR 0,91, 95 % IC 0,55 à 1,48) (données probantes d’un niveau de confiance faible) mais pourraient réduire le risque de rechute entre 12 et 24 mois (2 études, 95 enfants : RR 0,51, IC à 95 % 0,35 à 0,74 ; niveau de confiance faible).
Les agents alkylants (cyclophosphamide et chlorambucil), comparés à la prednisone, réduisent probablement le nombre d'enfants qui font une rechute entre six et douze mois (6 études, 202 enfants) : RR 0,44, IC 95% 0,32 à 0,60) et entre 12 et 24 mois (4 études, 59 enfants : RR 0,20, IC à 95 % 0,09 à 0,46; niveau de confiance modéré).
Post-édition effectuée par Melanie Kappel et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr