Quel est l'objectif de cette revue ?
Cette revue Cochrane visait à évaluer les bénéfices et les effets néfastes des traitements pour les hémangiomes de la peau chez les nourrissons et les enfants (appelés « hémangiomes infantiles »). Nous avons rassemblé et analysé 28 essais cliniques pertinents pour répondre à cette question.
Principaux messages
Une seule de nos comparaisons clés (propranolol contre placebo) a mesuré une résorption de l’hémangiome, avec des preuves de qualité modérée soutenant ce résultat. Nous avons trouvé des preuves de qualité faible ou modérée pour les mesures spécifiques suivantes de résolution : la réduction du volume, la rougeur et la taille. Nous avons trouvé des preuves de qualité faible et très faible pour les résultats concernant les effets secondaires, ce qui signifie que nous n’avons pas pu tirer de conclusions définitives concernant l’innocuité.
Le propranolol par voie orale est actuellement le traitement standard pour cette affection, et nous n’avons pas trouvé de preuves pour contester l’efficacité et l’innocuité de ce traitement. Toutefois, les biais potentiels dans la conception d’un grand nombre des essais inclus affectent notre niveau de confiance dans les résultats de la revue. De futures recherches de haute qualité devraient évaluer les effets du propranolol et du maléate de timolol, ainsi que d’autres médicaments nouveaux et anciens, sur les critères d’évaluation qui sont importants pour les patients.
Quel est le sujet de la revue ?
Les hémangiomes infantiles sont des gonflements mous et surélevés sur la peau, présentant souvent une surface rouge vif provoquée par une prolifération non cancéreuse des vaisseaux sanguins de la peau. La majorité des lésions sont peu compliquées et se réduiront d’elles-mêmes avant l’âge de sept ans ; cependant, certaines nécessitent un traitement si elles surviennent dans des zones à haut risque (par exemple près des yeux) ou si elles provoquent une détresse psychologique.
Nous avons inclus tous les types de traitement des hémangiomes infantiles, donnés seul ou en combinaison, ou comparé les uns aux autres, ou à un « placebo » (c'est-à-dire un traitement sans principes actifs), ou par rapport à des enfants dont les hémangiomes n’ont pas été traités mais observés.
Quels sont les principaux résultats de la revue ?
Nous avons inclus 28 études, portant sur un total de 1728 participants, qui évaluaient des traitements aux lasers, des bêta-bloquants (par exemple le propranolol), des stéroïdes, une radiothérapie et d’autres traitements. Les traitements étaient comparés à une approche de surveillance active (observation), un placebo, des rayonnements factices ou d’autres interventions (administrées seules ou en combinaison avec un autre traitement). Les études ont été menées dans plusieurs pays ; l’âge des participants variait de 12 semaines à 13,4 ans ; et la plupart des études incluaient plus de filles que de garçons (23/28). Les enfants avaient différents types d’hémangiomes. La durée du suivi variait de 7 jours à 72 mois.
Les résultats suivants étaient mesurés 24 semaines après le début du traitement. Tous les résultats qui sont présentés ici et qui ne sont pas liés à la sécurité ont été évalués par un clinicien (c'est-à-dire évalués par le médecin en charge d’un patient).
Par rapport à un traitement placebo, le propranolol pris par voie orale à une dose de 3 mg/kg/jour est probablement plus bénéfique du point de vue de la résorption complète ou presque complète du gonflement et de la réduction du volume de l’hémangiome (preuves de qualité modérée). Nous n’avons trouvé aucune preuve d’une différence entre les deux traitements du point de vue des effets secondaires graves ou autres à court ou long terme (preuves de faible qualité). Pour cette comparaison, la plupart des preuves reposaient sur une étude subventionnée par l’industrie.
Un gel de maléate de timolol à 0,5 % appliqué localement deux fois par jour pourrait réduire le critère de résolution de la rougeur lorsqu’il est évalué par rapport placebo (preuves de faible qualité). Des événements cardiovasculaires graves à court ou long terme n’ont été signalés dans aucun des groupes. Il n’y avait pas d’autres données de sécurité pour la comparaison entre le maléate de timolol et le placebo (preuves de faible qualité). La résorption du gonflement n’a pas été évaluée pour cette comparaison.
Il n’y avait aucune preuve d’une différence entre le propranolol pris par voie orale (via un comprimé une fois par jour, à une dose de 1,0 mg/kg) et le maléate de timolol topique (collyre à 0,5 % appliqué deux fois par jour) du point de vue de leur effet sur une réduction de 50 % ou plus de la taille de l’hémangiome (preuves de faible qualité). Il y avait plus d’effets secondaires généraux à court ou à long terme (tels que diarrhées graves, fatigue et perte d’appétit) avec le propranolol, mais en raison de la très faible qualité des preuves, ces résultats sont peu sûrs. La résorption du gonflement n’a pas été évaluée pour cette comparaison.
La plupart des comparaisons évaluées, y compris celles décrites ci-dessus, n’ont pas rendu compte des critères d’évaluation suivants : l’opinion des parents ou de l’enfant sur le niveau d’amélioration ; la proportion de parents ou d’enfants qui considèrent qu’il y a toujours un problème ; et l’aspect esthétique.
Cette revue est-elle à jour ?
Nous avons recherché des études jusqu'en février 2017.
Nous avons trouvé qu’il y avait des preuves limitées pour le traitement des hémangiomes infantiles : un grand nombre d’interventions et de critères d’évaluation n’ont pas été évalués dans les ECR.
Nos principaux résultats indiquent que, dans la prise en charge des hémangiomes chez les enfants, le propranolol par voie orale et le maléate de timolol topique sont plus bénéfiques qu’un placebo en matière de résorption ou d’autres mesures de la résolution, ou des deux, sans augmentation des effets néfastes. Nous n’avons trouvé aucune indication d’une différence entre le propranolol par voie orale et le maléate de timolol topique en ce qui concerne la réduction de la taille de l’hémangiome, mais nous ne savons pas s’il y a une différence en matière de sécurité. Le propranolol par voie orale est actuellement le traitement standard pour cette condition, et notre revue n’a pas trouvé de preuves pour le contester. Cependant, ces résultats reposent sur des preuves de qualité modérée à très faible.
Les études incluses étaient limitées par des échantillons de petite taille et des risques de biais dans certains domaines. Les futurs essais devraient procéder à la mise en aveugle du personnel et des participants ; décrire en détail les essais dans des publications ; et recruter un nombre suffisant d’enfants pour tirer des résultats significatifs. Les futurs essais devraient évaluer des critères d’évaluation rapportés par le patient, ainsi que des critères d’évaluation objectifs des bénéfices et devraient signaler les événements indésirables de manière exhaustive. Le propranolol et le maléate de timolol nécessitent une évaluation plus poussée dans des ECR portant sur tous types d’hémangiomes infantiles, notamment ceux considérés comme problématiques, comme c’est le cas des autres interventions moins utilisées et des nouvelles interventions. Tous les traitements devraient être comparés par rapport au propranolol et au maléate de timolol, puisque les bêta-bloquants sont approuvés comme traitement standard.
Les hémangiomes infantiles (autrefois appelés « fraises ») sont des gonflements mous et surélevés de la peau survenant chez 3 à 10 % des nourrissons. Ces tumeurs vasculaires bénignes sont généralement sans complications et ont tendance à régresser spontanément. Cependant, lorsque les hémangiomes se produisent dans des zones à haut risque, comme près des yeux, de la gorge ou du nez, compromettant leur fonction, ou lorsque des complications se produisent, une intervention peut être nécessaire. Cet article est une mise à jour d'une revue Cochrane initialement publiée en 2011.
Évaluer les effets des interventions pour la prise en charge des hémangiomes infantiles chez les enfants.
Nous avons mis à jour nos recherches effectuées sur les bases de données suivantes : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la peau, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, AMED, LILACS et CINAHL jusqu'en février 2017. Nous avons également effectué des recherches dans cinq registres d'essais cliniques et consulté les bibliographies des études incluses pour obtenir des références supplémentaires à des essais pertinents.
Des essais contrôlés randomisés (ECR) sur tous les types d’interventions, par rapport à un placebo, une surveillance active ou d’autres interventions, chez les enfants ayant un ou plusieurs hémangiomes infantiles sur la peau.
Nous avons suivi les procédures méthodologiques standard prévues par Cochrane. Les principaux critères d’évaluation mesurés étaient la résorption, une mesure subjective de l’amélioration et les effets indésirables. Les critères d’évaluation secondaires étaient d’autres mesures de la résolution ; la proportion de parents ou d’enfants qui considèrent qu’il y a toujours un problème ; l’aspect esthétique ; et la nécessité d’une intervention chirurgicale. Nous avons utilisé le système GRADE pour évaluer la qualité des preuves pour chaque critère d’évaluation ; la qualité est indiquée en italiques.
Nous avons inclus 28 ECR, portant sur un total de 1728 participants, évaluant 12 interventions différentes, y compris des traitements aux lasers, des bêta-bloquants (comme le propranolol et le maléate de timolol), une radiothérapie et des stéroïdes. Les comparateurs incluaient un placebo, une approche de surveillance active, des rayonnements factices et d’autres interventions administrées seules ou en combinaison.
Les études ont été menées dans un certain nombre de pays, y compris la Chine, l’Égypte, la France et l’Australie. L'âge des participants allait de 12 semaines à 13,4 ans. La plupart des études (23/28) incluaient une majorité de filles et différents types d’hémangiomes infantiles. La durée du suivi variait de 7 jours à 72 mois.
Nous avons considéré que la plupart des essais présentaient un faible risque de génération de séquences aléatoires, de biais d’attrition et de biais de comptes-rendus sélectifs. Les domaines tels que l’assignation secrète et la mise en aveugle n’ont en général pas été clairement rapportés. Nous avons déclassé des preuves en raison de problèmes relatifs au risque de biais et d’imprécisions.
Nous rapportons les résultats pour les trois comparaisons les plus importantes, que nous avons choisies sur la base de l’utilisation actuelle. Les critères d’évaluation ont été mesurés à la 24e semaine de suivi.
Le propranolol par voie orale par rapport à un placebo
Par rapport à un placebo, 3 mg/kg/jour de propranolol par voie orale améliore probablement la résorption évaluée par un clinicien (risque relatif [RR] 16,61 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % 4,22 à 65,34 ; 1 étude ; 156 enfants ; preuves de qualité modérée) et conduit probablement à une réduction du volume moyen de l’hémangiome évalué par un clinicien de 45,9 % (IC à 95 % 11,60 à 80,20 ; 1 étude ; 40 enfants ; preuves de qualité modérée). Nous n’avons trouvé aucune indication d’une différence en matière d’événements indésirables graves à court ou long terme (RR 1,05 ; IC à 95 % 0,33 à 3,39 ; 3 études ; 509 enfants ; preuves de faible qualité), ni en matière de bronchospasmes, d’hypoglycémie ou d’événements indésirables cardiovasculaires graves. Pour cette comparaison, les résultats relatifs à la résorption et à la résolution étaient basés sur une seule étude financée par l’industrie.
Le maléate de timolol topique par rapport à un placebo
La probabilité d’une réduction des rougeurs, comme mesure de la résolution évaluée par un clinicien, pourrait-être améliorée avec un gel à 0,5 % de maléate de timolol appliqué localement deux fois par jour par rapport à un placebo (RR 8,11 ; IC à 95 % 1,09 à 60,09 ; 1 étude ; 41 enfants ; preuves de faible qualité). En ce qui concerne les événements cardiovasculaires graves à court ou long terme, nous n’avons trouvé aucun cas de bradycardie (rythme cardiaque plus lent que la normale) ou d’hypotension dans aucun des groupes (1 étude ; 41 enfants ; preuves de faible qualité). Aucune autre donnée de sécurité n’a été évaluée, et la résorption n’a pas été mesurée.
Le propranolol par voie orale par rapport au maléate de timolol topique
Lorsque le maléate de timolol topique (collyre à 0,5 % appliqué deux fois par jour) a été comparé avec le propranolol par voie orale (un comprimé pris une fois par jour, à une dose de 1,0 mg/kg), il n’y avait aucune indication d’une différence de taille de l’hémangiome (comme mesure de la résolution) lorsqu’elle était mesurée par la proportion de patients présentant une réduction de 50 % ou plus évaluée par un clinicien (RR 1,13 ; IC à 95 % 0,64 à 1,97 ; 1 étude ; 26 participants ; preuves de faible qualité). Bien qu’il y ait eu plus d’effets indésirables généraux à court ou long terme (tels que diarrhées graves, léthargie et perte d’appétit) dans le groupe du propranolol par voie orale, il n’y avait aucune indication d’une différence entre les groupes (RR 7,00 ; IC à 95 % de 0,40 à 123,35 ; 1 étude ; 26 participants ; preuves de très faible qualité). Cette comparaison ne mesurait pas la résorption.
Aucune de nos comparaisons clés n’a évalué, quel que soit le stade du suivi, une mesure subjective de l’amélioration évaluée par le parent ou l’enfant ; la proportion de parents ou d’enfants qui considèrent qu’il y a toujours un problème ; ou l’aspect esthétique évalué par le médecin, l’enfant ou le parent.
Traduction réalisée par Sophie Fleurdépine et révisée par Cochrane France