Quelle est la question ?
Nous voulions savoir si l'administration systématique de certains types d'antibiotiques lors des césariennes réduisait le nombre de femmes et de bébés atteints d'infections, par rapport aux autres types d'antibiotiques. Nous avons également cherché à savoir s'il existait des différences dans les effets indésirables. Les principaux types d'antibiotiques que nous avons examinés étaient ceux qui ciblaient les infections les plus courantes après l'accouchement, et nous avons donc principalement examiné les céphalosporines par rapport aux pénicillines. Nous avons collecté et analysé toutes les études pertinentes (essais contrôlés randomisés) pour répondre à cette question (date de la dernière recherche 2 décembre 2019).
Pourquoi est-ce important ?
Les femmes subissant une césarienne ont un risque accru d'infection par rapport aux femmes accouchant par voie vaginale. Ces infections peuvent provenir de l'urine, de l'incision chirurgicale ou se produire dans la muqueuse de l'utérus (endométrite). Les infections peuvent être graves et provoquer, par exemple, un abcès dans le bassin ou une infection du sang. Très occasionnellement, elles peuvent conduire au décès de la mère, en particulier dans les milieux à faibles ressources. De bonnes techniques chirurgicales sont importantes pour réduire l'infection, ainsi que l'utilisation d'antiseptiques cutanés et l'administration d'antibiotiques avant le début de la césarienne. Les antibiotiques peuvent toutefois provoquer des effets indésirables chez la mère, comme des nausées, des vomissements, des éruptions cutanées et, dans certains cas rares, des réactions allergiques. La mère et le bébé peuvent développer une infection à candida. Les antibiotiques administrés aux femmes au moment de l'accouchement peuvent également modifier la flore intestinale du bébé et interférer avec le développement de son système immunitaire.
Quelles données probantes avons-nous trouvées ?
Nous avons inclus 39 études, dont 33 impliquant 8073 femmes et leurs bébés ont fourni des données. La qualité des études individuelles n'était généralement pas claire, ce qui a conduit à un niveau de confiance global des données probantes allant de faible à très faible. Trois des 33 études ont été financées par des sociétés pharmaceutiques. Dans la plupart des études, les antibiotiques ont été administrés au moment du clampage du cordon ombilical ou après, bien qu'en pratique, les antibiotiques soient désormais généralement administrés avant l'incision de la peau.
Huit études portant sur 1 540 femmes ont comparé les céphalosporines antistaphylococciques (première et deuxième génération) aux pénicillines à large spectre associées avec des inhibiteurs de la bêtalactamase. Nous avons constaté que ces antibiotiques pourraient être aussi efficaces les uns que les autres pour réduire l'endométrite et la fièvre maternelle. Nous ne savions pas quel antibiotique était le plus performant pour l'infection des plaies, l'infection des voies urinaires et les effets indésirables maternels tels que nausées, vomissements, diarrhées et éruptions cutanées. Nous n'avons pas trouvé de données probantes sur les critères de jugement à plus long terme pour les mères une fois qu'elles ont quitté l'hôpital, ou sur les critères de jugement pour les bébés. Une seule petite étude (75 femmes) a porté sur l'infection du sang (septicémie) chez les mères, avec un nombre d'événements trop faible pour identifier des différences claires entre les antibiotiques.
Nous n'avons pas identifié d’études présentant des données probantes sur les céphalosporines antistaphylococciques par rapport aux lincosamides, ni sur les céphalosporines antistaphylococciques par rapport aux lincosamides plus aminoglycosides. Les autres études ont examiné un très grand nombre de comparaisons différentes, sans disposer de données suffisantes pour tirer des conclusions définitives sur des comparaisons spécifiques.
Qu’est-ce que cela signifie?
Lors d'une césarienne, les céphalosporines antistaphylococciques et les pénicillines associées avec des inhibiteurs de la bêtalactamase pourraient être tout aussi efficaces dans la prévention des infections chez la mère, bien que nous n'ayons pas trouvé de données probantes claires pour de nombreux critères de jugement importants. En particulier, nous n'avons pas trouvé de données probantes décrivant les effets de ces antibiotiques sur les bébés, ni des effets à plus long terme sur les femmes et les enfants. Ceci est particulièrement préoccupant pour les études qui donnent les antibiotiques avant l'incision chirurgicale, car ces antibiotiques pourraient atteindre le bébé. Pour les autres comparaisons incluses dans cette revue, les données étaient rares. De nombreuses études étaient anciennes et manquaient d'informations sur le plan d'étude et les critères de jugement importants, et comprenaient souvent un petit nombre de femmes et peu d'événements. La recherche sur les antibiotiques résistants aux médicaments doit également être prise en compte.
Sur la base des meilleures données probantes actuellement disponibles, les « céphalosporines antistaphylococciques » et les « pénicillines à large spectre associées avec des inhibiteurs de la bêtalactamase » pourraient avoir une efficacité similaire lors d'une césarienne si l'on considère l'infection postopératoire immédiate, bien que nous ne disposions pas de données probantes claires pour plusieurs critères de jugement importants. La plupart des essais ont administré les antibiotiques au moment du clampage du cordon ou après, ou encore en postopératoire, de sorte que les résultats pourraient avoir une applicabilité limitée à la pratique actuelle qui privilégie généralement l'administration avant l'incision de la peau. Nous ne disposons pas de données sur les critères de jugement concernant les nourrissons, ni sur les infections tardives (jusqu'à 30 jours) chez la mère ; il s'agit là de lacunes importantes dans les données probantes qui justifient des recherches plus approfondies. La résistance aux antimicrobiens est très importante, mais elle est étudiée de manière plus appropriée par d'autres modèles d'essais.
La césarienne augmente les risques d'infections post-partum chez les femmes et les antibiotiques prophylactiques ont montré qu'ils réduisent cette incidence ; toutefois, il existe des effets indésirables. Il est important d'identifier la classe d'antibiotiques la plus efficace à administrer et celles présentant le moins d'effets indésirables.
Déterminer, à partir des meilleures données probantes disponibles, l'équilibre entre les bénéfices et les risques des différentes classes d'antibiotiques administrés à titre prophylactique aux femmes subissant une césarienne, en tenant compte de leur efficacité à réduire les complications infectieuses pour les femmes et les effets indésirables pour la mère et l'enfant.
Pour cette mise à jour 2020, nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et l’accouchement, dans ClinicalTrials.gov, dans Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l’OMS (2 décembre 2019) et dans les références bibliographiques des études récupérées.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant différentes classes d'antibiotiques prophylactiques administrés aux femmes subissant une césarienne. Les ECR publiés sous forme de résumé ont également été inclus. Nous avons exclu ceux comparant des médicaments à un placebo ou des médicaments appartenant à une classe spécifique ; ils font l'objet d'études dans d'autres revues Cochrane. Nous avons exclu les quasi-ECR et les essais croisés. Les ECR en grappes étaient éligibles à l'inclusion mais aucun n'a été identifié.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les études en vue de leur l'inclusion, évalué les risques de biais et extrait les données. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes en utilisant la méthode GRADE.
Nous avons inclus 39 études, dont 33 ont fourni des données (8073 femmes). Trente-deux études (7690 femmes) fournissant des données ont administré des antibiotiques par voie systémique, tandis qu'une étude (383 femmes) a utilisé le lavage et a été analysée séparément.
Nous avons identifié trois comparaisons principales répondant à des questions d'importance clinique sur les antibiotiques lors d'une césarienne (toutes les administrations systémiques), mais nous n'avons trouvé d'études que pour une seule comparaison, « céphalosporines antistaphylococciques (1ère et 2ème génération) par rapport aux pénicillines à large spectre associées avec des inhibiteurs de bêtalactamase ». Nous n'avons pas trouvé d’étude pour les comparaisons suivantes : « céphalosporines antistaphylococciques (1èreet 2ème génération) par rapport aux lincosamides » et « céphalosporines antistaphylococciques (1ère et 2ème génération) par rapport aux lincosamides plus aminoglycosides ».
Vingt-sept études (22 ont fourni des données) comprenaient des comparaisons entre les céphalosporines (uniquement) et les pénicillines (uniquement). Cependant, pour cette mise à jour, nous n'avons regroupé que les données relatives aux différentes sous-classes de pénicillines et de céphalosporines dont on sait qu'elles ont des spectres d'action similaires contre les agents susceptibles de provoquer une infection lors d'une césarienne.
Huit essais, fournissant des données sur 1540 femmes, ont rapporté notre comparaison principale, « céphalosporines antistaphylococciques (1ère et 2ème génération) par rapport aux pénicillines à large spectre associées avec des inhibiteurs de bétalactamase ». Nous avons trouvé des données sur quatre autres comparaisons entre les céphalosporines (uniquement) et les pénicillines (uniquement) par voie systémique : céphalosporines antistaphylococciques (1ère et 2ème génération) par rapport aux pénicillines sans activité antistaphylococcique (naturelles et à large spectre) (9 études, 3093 femmes) ; céphalosporines à faible activité antistaphylococcique (3ème génération) par rapport aux pénicillines sans activité antistaphylococcique (naturelles et à large spectre) (4 études, 854 femmes) ; céphalosporines à faible activité antistaphylococcique (3ème génération) par rapport aux pénicillines à large spectre associées avec des inhibiteurs de la bêtalactamase (2 études, 865 femmes) ; et céphalosporines à faible activité antistaphylococcique (3ème génération) contre pénicillines à large spectre et antistaphylococciques (1 étude, 200 femmes). Pour les autres comparaisons de différentes classes d'antibiotiques, seul un petit nombre d'essais a fourni des données pour chaque comparaison, et dans tous les cas sauf un, les données n'ont pas été regroupées.
Pour toutes les comparaisons, il y avait un manque de données de bonne qualité et les critères de jugement importants incluaient souvent peu de femmes. Trois des études qui ont fourni des données ont été entreprises avec le financement d'une société pharmaceutique, une a été financée par l'hôpital, et pour toutes les autres études, la source de financement n'a pas été indiquée.
La plupart des études présentaient un risque de biais de sélection pas clair, de biais de déclaration et d'autres biais, en partie en raison de l'inclusion de nombreux essais plus anciens dont les rapports ne fournissaient pas suffisamment d'informations méthodologiques. Nous avons entrepris une évaluation GRADE sur la seule comparaison principale rapportée par les études incluses, les céphalosporines antistaphylococciques (1ère et 2ème génération) par rapport aux pénicillines à large spectre associées avec des inhibiteurs de la bétalactamase, et le niveau de confiance allait de faible à très faible, principalement en raison de préoccupations concernant le risque de biais, les intervalles de confiance (IC) larges et le peu d'événements.
En ce qui concerne les critères de jugement principaux de notre comparaison principale « céphalosporines antistaphylococciques (1ère et 2ème génération) par rapport aux pénicillines à large spectre associées avec des inhibiteurs de la bétalactamase » : une seule petite étude a rapporté un sepsis, et les événements étaient trop peu nombreux pour identifier des différences claires entre les médicaments (risque relatif (RR) 2,37, IC à 95 % 0,10 à 56,41, 1 étude, 75 femmes, données probantes d’un niveau de confiance très faible). Il se peut qu'il y ait peu ou pas de différence entre ces antibiotiques dans la prévention de l'endométrite (RR 1,10 ; IC à 95 % 0,76 à 1,60, 7 études, 1161 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Les études incluses n'ont pas rapporté sur la septicémie ou de muguet buccal des nourrissons. Pour nos critères de jugement secondaires, nous avons constaté qu'il pourrait y avoir peu ou pas de différence entre les interventions pour la fièvre maternelle (RR 1.07, IC à 95 % 0.65 à 1.75, 3 études, 678 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Nous sommes incertains des effets sur la mère : infection de la plaie (RR 0,78, IC à 95 % 0,32 à 1,90, 4 études, 543 femmes), infection des voies urinaires (RR moyen 0,64, IC à 95 % 0,11 à 3.73, 4 études, 496 femmes), effets indésirables composites (RR 0,96, IC à 95 % 0,09 à 10,50, 2 études, 468 femmes) et éruption cutanée (RR 1,08, IC à 95 % 0,28 à 4,1, 3 études, 591 femmes) (données probantes d’un niveau de confiance très faible pour toutes les critères). Bien que des réactions allergiques maternelles aient été rapportées par deux études, il n’y a pas eu d’événements. Les études incluses n'ont pas rapporté les critères de jugement concernant les nourrissons.
Pour les autres comparaisons, les résultats pour la plupart des critères de jugement avaient des IC larges, peu d'études et peu de femmes incluses. Les études incluses n'ont pas rapporté les critères de jugement à plus long terme pour la mère ou pour le nourrisson.
Post-édition effectuée par David Robinson et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr