Chez les femmes, l'expérience de la douleur varie sensiblement pendant le travail. Certaines ne ressentent quasiment aucune douleur, alors que d'autres ressentent une douleur extrêmement pénible. La position de la femme pendant le travail, sa mobilité, ainsi que sa peur et son anxiété ou, au contraire, sa confiance peuvent influencer son expérience de la douleur. Plusieurs interventions médicamenteuses et non médicamenteuses sont disponibles. Dans cette vue d'ensemble, nous avons évalué 18 revues systématiques concernant différentes interventions utilisées pour diminuer la douleur pendant le travail, dont 15 d'entre elles sont des revues Cochrane.
La majorité des preuves concernant les interventions non médicamenteuses se basaient uniquement sur une ou deux études, ces résultats ne sont donc pas définitifs. Cependant, nous avons découvert que l'immersion dans l'eau, la relaxation, l'acupuncture et les massages permettaient tous d'atténuer la douleur et d'améliorer la satisfaction en termes de soulagement de la douleur. L'immersion et la relaxation ont également amélioré la satisfaction de l'expérience de l'accouchement. La relaxation et l'acupuncture réduisaient le recours aux forceps et à une ventouse. L'acupuncture diminuait également le nombre de césariennes. Il y avait des preuves insuffisantes pour déterminer si l'hypnose, la rétroaction biologique, l'injection d'eau stérile, l'aromathérapie et la neurostimulation transcutanée (TENS pour « Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation ») étaient efficaces pour soulager la douleur pendant le travail.
Dans l'ensemble, il y avait davantage d'études concernant des interventions médicamenteuses. L'inhalation d'oxyde nitreux et d'oxygène (Entonox®) permettait de soulager la douleur, mais provoquait chez certaines femmes des somnolences, des nausées ou des vomissements. Les médicaments non opioïdes (comme les sédatifs) soulageaient la douleur et certains amélioraient sensiblement la satisfaction en termes de soulagement de la douleur par rapport à un placebo ou à l'absence de traitement, mais cette satisfaction était inférieure à celle liée à la prise d'opioïdes. Les péridurales soulageaient la douleur, mais augmentaient le nombre d'accouchements par forceps ou par ventouse et les risques d'hypotension, de blocages moteurs (impossibilité de bouger les jambes), de fièvre et de rétention urinaire. La rachi-péridurale combinée permettait de soulager plus rapidement la douleur, mais causaient davantage de démangeaisons par rapport à une péridurale seule. Toutefois, la rétention urinaire était moins susceptible d'être problématique. Les blocages nerveux par anesthésie locale donnaient satisfaction, mais généraient des effets secondaires tels que des vertiges, des sueurs, des picotements et davantage de bébés présentaient un ralentissement du rythme cardiaque. Les opioïdes parentéraux (injections de péthidine et de médicaments associés) sont moins efficaces que la péridurale, mais il y avait des preuves insuffisantes pour déterminer s'ils étaient plus efficaces ou pas que d'autres interventions destinées à soulager la douleur pendant le travail.
Les femmes devraient généralement être libres de choisir la solution de prise en charge de la douleur qui, d'après elles, les aiderait le plus pendant le travail. Les femmes qui choisissent une prise en charge de la douleur non médicamenteuse devraient pouvoir librement, le cas échéant, opter pour une intervention médicamenteuse. Pendant la grossesse, les femmes devraient être informées des effets bénéfiques et des éventuels effets indésirables des différentes méthodes de contrôle de la douleur susceptibles de les concerner, ainsi que leur bébé. Des études individuelles montraient une variation considérable entre la manière dont les critères de jugement, tels que l'intensité de la douleur, étaient évalués et certains critères de jugement importants qui étaient rarement, voire jamais, inclus (par exemple, le sentiment de contrôle pendant le travail, l'allaitement, l'interaction entre la mère et son bébé, les coûts et les résultats concernant le nourrisson). D'autres recherches devront être réalisées sur les interventions non médicamenteuses pour la prise en charge de la douleur pendant le travail.
La plupart des méthodes non pharmacologiques de prise en charge de la douleur sont non-invasives et semblent être inoffensives pour la mère et son enfant. Toutefois, leur efficacité est incertaine en raison du nombre limité de preuves de bonne qualité. Dans plusieurs revues, seuls un ou deux essais fournissaient des données de résultats pour les analyses et la qualité méthodologique globale des essais était médiocre. Des essais de bonne qualité devront être réalisés.
Il existe davantage de preuves recommandant l'efficacité des méthodes pharmacologiques, en revanche leurs effets indésirables sont plus nombreux. Par conséquent, l'analgésie par péridurale permet de soulager efficacement la douleur, mais au prix d'une augmentation du nombre d'accouchements par voie basse instrumentale.
Il est important d'adapter les méthodes utilisées aux souhaits, aux besoins et aux circonstances de chaque femme, comme la durée anticipée du travail, l'état de santé du nourrisson et toute intensification ou déclenchement du travail.
Un défi majeur lors de la préparation de cette présentation générale, ainsi que les revues systématiques individuelles sur lesquelles elle repose, a été l'utilisation variée des différents processus et critères de jugement dans les différents essais, plus particulièrement pour l'évaluation de la douleur et son soulagement, ainsi que leurs effets sur le nouveau-né après l'accouchement. La combinaison des résultats issus des études par ailleurs similaires a donc été plus difficile, ainsi que les conclusions formulées à partir de l'ensemble des preuves obtenues. D'autres critères de jugement importants n'ont simplement pas été évalués dans les essais. Par conséquent, malgré des craintes pendant au moins 30 ans concernant les effets liés à l'administration d'opioïdes à la mère pendant le travail sur le comportement néonatal ultérieur et son influence sur l'allaitement, seuls deux essais sur 57 portant sur les opioïdes signalaient l'allaitement comme critère de jugement. Par conséquent, nous recommandons vivement que les critères de jugement, déterminés suite à un vaste processus de consultation pour ce projet, soient utilisés dans tous les futurs essais concernant les méthodes de prise en charge de la douleur.
La douleur que les femmes ressentent pendant le travail est conditionnée par plusieurs facteurs physiologiques et psychologiques et son intensité peut sensiblement varier. La majorité des femmes nécessitent un soulagement de la douleur pendant le travail. Les stratégies de prise en charge de la douleur incluent des interventions non pharmacologiques (destinées à aider les femmes à supporter la douleur pendant le travail) et des interventions pharmacologiques (destinées à soulager la douleur pendant le travail).
Récapituler les preuves issues des revues systématiques Cochrane concernant l'efficacité et la tolérance des interventions non pharmacologiques et pharmacologiques pour la prise en charge de la douleur pendant le travail. Nous avons pris en compte les résultats provenant de revues systématiques non Cochrane en l'absence de revue Cochrane pertinente.
Nous avons identifié 15 revues Cochrane (255 essais inclus) et trois revues non Cochrane (55 essais inclus) à inclure dans cette présentation générale. Pour toutes les interventions disposant de données disponibles, les résultats sont présentés sous la forme de comparaisons : 1. Intervention par rapport à un placebo ou des soins standard ; 2. Différentes types correspondant à une même intervention (par ex. : comparaison d'un opioïde à un autre opioïde) ; 3. Un type d'intervention par rapport à un autre type d'intervention (par ex. : TENS par rapport à un opioïde). Seules quelques revues incluaient des résultats pour toutes les comparaisons. La majorité des revues comparaient l'intervention à un placebo ou à des soins standard, mais hormis les opioïdes et l'analgésie péridurale, il n'y avait que quelques comparaisons directes entre différents types correspondant à une même intervention et encore moins de comparaisons entre les différentes interventions. En fonction de ces trois comparaisons, nous avons classé ces interventions en trois catégories : « Interventions efficaces », « Interventions pouvant être efficaces » et « Preuves insuffisantes pour émettre un jugement ».
INTERVENTIONS EFFICACES
Les preuves suggèrent qu'une péridurale, une rachi-péridurale combinée (RPC) et l'inhalation d'analgésiques prennent efficacement en charge la douleur pendant le travail, mais peuvent entraîner des effets indésirables. La péridurale et l'inhalation d'analgésiques soulagent efficacement la douleur par rapport à un placebo ou à un autre type d'intervention (comparaison de la péridurale à des opioïdes). Les rachi-péridurales combinées soulagent la douleur plus rapidement que les péridurales classiques ou à faibles doses. L'inhalation d'un analgésique était plus susceptible de provoquer des vomissements, des nausées et des vertiges.
Comparée à un placebo ou aux opioïdes, les femmes bénéficiant d'une analgésie par péridurale accouchaient davantage par voie basse instrumentale et césarienne en raison de souffrances fœtales, bien qu'il n'y ait aucune différence au niveau des taux de césarienne dans l'ensemble. Les femmes recevant une analgésie par péridurale étaient plus exposées à des risques d'hypotension, de blocage moteur, de fièvre ou de rétention urinaire. Une diminution de la rétention urinaire était observée chez les femmes bénéficiant d'une rachi-péridurale combinée (RPC) par rapport aux femmes bénéficiant d'une péridurale classique. Davantage de femmes bénéficiant d'une RPC souffraient de prurit par rapport à une péridurale à faible dose.
INTERVENTIONS POUVANT ÊTRE EFFICACES
Il existe quelques preuves suggérant que l'immersion dans l'eau, la relaxation, l'acupuncture, les massages et les blocages nerveux par anesthésie locale ou les médicaments non opioïdes peuvent améliorer la prise en charge de la douleur pendant le travail, avec peu d'effets indésirables. Ces preuves se limitaient généralement à des essais uniques. Ces interventions permettaient de soulager la douleur et amélioraient la satisfaction en termes de soulagement de la douleur (immersion, relaxation, acupuncture, blocages nerveux par anesthésie locale, médicaments non opioïdes) et d'expérience de l'accouchement (immersion, relaxation, médicaments non opioïdes) lorsqu'elles étaient comparées à un placebo ou à des soins standard. La relaxation était associée à une baisse du nombre d'accouchements par voie basse assistés et l'acupuncture était associée à une baisse du nombre d'accouchements par voie basse assistés et de césariennes.
PREUVES INSUFFISANTES
Il existe des preuves insuffisantes pour émettre des jugements, à savoir si l'hypnose, la rétroaction biologique, l'injection d'eau stérile, l'aromathérapie et la TENS ou les opioïdes parentéraux sont plus efficaces qu'un placebo ou d'autres interventions destinées à prendre en charge la douleur pendant le travail. Comparée aux autres opioïdes, davantage de femmes recevant de la péthidine ressentaient des effets indésirables, notamment des somnolences et des nausées.