Quelle est la question ?
L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est très fréquente chez les patients admis en unité de soins intensifs (USI) ; elle est associée à un taux de mortalité élevé et se caractérise par une perte rapide de la fonction rénale. Les patients atteints d'IRA présentent des taux accrus de toxines urémiques sériques (créatinine et urée), de potassium sérique et d'acides métaboliques, une accumulation de liquide et, dans la plupart des cas, une réduction du débit urinaire. Dans cette population, ces produits chimiques et la surcharge liquidienne sont liés à une augmentation du taux de mortalité. Théoriquement, l'élimination précoce des toxines et de l'excès d'eau dans la circulation sanguine pourrait améliorer les critères de jugement des patients (comme le taux de mortalité et le rétablissement de la fonction rénale).
La thérapie de remplacement rénal (TRR), également appelée dialyse, est une technique d'épuration du sang qui permet d'éliminer l'excès de liquide et de toxines. La TRR consiste à détourner le sang du patient par un cathéter (un tube creux et flexible placé dans une veine) vers un système de filtration qui élimine l'excès d’eau et de toxines ; le sang purifié est ensuite renvoyé au patient par le cathéter. L'initiation précoce de la TRR améliore l'élimination des toxines et l'excès d’eau.
L'objectif de cette revue était d'étudier l'effet des différents moments d'initiation de la TRR (précoce ou standard) sur la mortalité, le rétablissement de la fonction rénale et les événements indésirables chez les personnes atteintes d'IRA dans un état grave.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons effectué des recherches dans la littérature jusqu'au 4 août 2022 et avons identifié 12 études portant sur 4880 patients souffrant d'insuffisance rénale aiguë et qui ont été évalués dans cette revue.
Qu’avons-nous trouvé ?
Par rapport au traitement standard, l'initiation précoce de la TRR pourrait n’avoir aucun effet bénéfique sur la mortalité ; cependant, elle favoriserait le rétablissement de la fonction rénale et réduit probablement le nombre de jours d’hospitalisation et en USI, mais augmenterait le risque d'événements indésirables chez les patients atteints d'IRA hospitalisés en unités de soins intensifs. Néanmoins, concernant la mortalité et le rétablissement de la fonction rénale, l'initiation précoce de la TRR a montré une gamme de valeurs comprenant des bénéfices et de risques.
D’après des données probantes d’un niveau de confiance faible à modéré, la thérapie de remplacement rénal (TRR) précoce n'a pas d'effet bénéfique sur la mortalité et pourrait augmenter le rétablissement de la fonction rénale. Une TRR précoce réduit probablement la durée de séjour d’hospitalisation et en USI, mais augmente le risque d'événements indésirables.
D'autres ECR de puissance statistique adéquate et utilisant des outils robustes et validés qui complètent le jugement clinique sont nécessaires pour définir le moment optimal d’initiation de la TRR pour améliorer les résultats des patients atteints d'IRA et en situation critique. La population souffrant d'insuffisance rénale aiguë chirurgicale devrait être prise en compte dans les recherches futures.
L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est une affection courante chez les patients admis en unité de soins intensifs (USI) et est associée à un taux de mortalité élevé. La thérapie de remplacement rénal (TRR) est une technique d'épuration du sang utilisée pour traiter les formes les plus graves d'IRA. Le moment optimal pour débuter la TRR afin d'améliorer les critères de jugement cliniques demeure incertain. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2018.
Cette revue complète une autre revue Cochrane des mêmes auteurs : Intensité de la thérapie continue de remplacement rénal pour l’insuffisance rénale aiguë.
Évaluer les effets des différents moments (précoce et standard) de l'instauration de la TRR sur la mortalité et le rétablissement de la fonction rénale chez les gravement malades atteints d’IRA.
Nous avons effectué une recherche dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur le reins et la greffe jusqu'au 4 août 2022 en communiquant avec le spécialiste de l'information en utilisant des termes de recherche pertinents pour cette revue. Les études figurant dans le registre sont identifiées par des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, les comptes rendus de conférences, le système d’enregistrement international des essais cliniques (ICTRP), ClinicalTrials et LILACS jusqu'au 1er août 2022.
Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés (ECR). Nous avons inclus tous les patients souffrant d'insuffisance rénale aiguë (IRA) en USI, quel que soit leur âge, en comparant l’initiation précoce et standard de la TRR. Concernant les critères de jugement relatifs à la tolérance et aux coûts, nous avions prévu d'inclure des études de cohorte et des essais non randomisés.
Deux auteurs ont indépendamment extrait les données. Le modèle à effets aléatoires a été utilisé et les résultats ont été présentés sous forme de risque relatif (RR) pour les critères de jugement dichotomiques et de différences de moyennes (DM) pour les critères de jugement continus, avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.
Nous avons inclus 12 études regroupant 4880 participants. Dans l'ensemble, la plupart des domaines ont été évalués comme présentant un risque de biais faible ou incertain.
Par rapport au traitement standard, l'initiation précoce de la TRR pourrait faire peu ou pas de différence sur le risque de décès au 30e jour (12 études, 4826 participants : RR 0,97, IC à 95 % 0,87 à 1,09 ; I² = 29 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et les décès après 30 jours (7 études, 4534 participants) : RR 0,99, IC à 95 % 0,92 à 1,07 ; I² = 6 % ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).
L'initiation précoce de la TRR aurait peu ou pas d’effet sur le risque de décès ou d’échec de rétablissement de la fonction rénale à 90 jours (6 études, 4011 participants) : RR 0,91, IC à 95 % 0,74 à 1,11 ; I² = 66 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible) ; les IC comprenaient à la fois les bénéfices et les risques.
Des données probantes d’un niveau de confiance faible ont montré que l'initiation précoce de la TRR pourrait faire peu ou pas de différence sur le nombre de patients exempts de TRR (10 études, 4717 participants : RR 1,07, IC à 95 % 0,94 à 1,22 ; I² = 55 %) et le rétablissement de la fonction rénale chez les survivants exempts de TRR après le 30e jour (10 études, 2510 participants : RR 1,02, IC à 95 % 0,97 à 1,07 ; I² = 69 %) par rapport au traitement standard.
Des données probantes d’un niveau de confiance élevé suggèrent que l'initiation précoce de la TRR a augmenté le risque d'hypophosphatémie (1 étude, 2927 participants : RR 1,80, IC à 95 % 1,33 à 2,44), d’hypotension (5 études, 3864 participants : RR 1,54, IC à 95 % 1,29 à 1,85 ; I² = 0 %), de troubles du rythme cardiaque (6 études, 4 483 participants : RR 1,35, IC à 95 % 1,04 à 1,75 ; I² = 16 %), et d'infection (5 études, 4252 participants : RR 1,33, IC à 95 % 1,00 à 1,77 ; I² = 0 %) ; cependant, il n'est pas certain que l'initiation précoce de la TRR augmente ou réduise le nombre de patients ayant subi des événements indésirables (5 études, 3983 participants : RR 1,23, IC à 95 % 0,90 à 1,68 ; I² = 91 % ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).
Des données probantes d’un niveau de confiance modéré ont montré que l'initiation précoce de la TRR réduit probablement le nombre de jours d'hospitalisation (7 études, 4 589 participants) : DM -2,45 jours, IC à 95 % -4,75 à -0,14 ; I² = 10 %) et la durée du séjour en USI (5 études, 4240 participants : DM -1,01 jours, IC à 95 % -1,60 à -0,42 ; I² = 0 %).
Post-édition effectuée par Astrid Zessler et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr