Question de la revue
Est-ce que l'administration d'hormone de grossesse dans l'utérus des femmes hypofertiles bénéficiant d'une procédure de procréation assistée mène à un quelconque bénéfice ?
Contexte
L'hypofertilité touche 15 % des couples et indique une incapacité à concevoir (tomber enceinte) naturellement après 12 mois de rapports sexuels non protégés réguliers. La procréation médicalement assistée fait référence à des procédures impliquant la manipulation de sperme et d’œufs (ovocytes) en laboratoire dans des boîtes de Petri dans l'objectif de créer des embryons qui seront transférés dans l'utérus (un transfert d'embryons (TE)). Ces interventions représentent une option clé pour de nombreux couples hypofertiles souhaitant avoir un bébé. La plupart des femmes ayant recours à la procréation médicalement assistée atteindront le stade du TE, mais la proportion d'embryons encore en vie après un TE reste faible et ce depuis le milieu des années 1990. L'hormone de grossesse (la gonadotrophine chorionique humaine) est libérée par l'embryon et joue un rôle important dans les premiers stades de la grossesse. L'administration de cette hormone de grossesse produite naturellement ou de manière synthétique dans l'utérus des femmes hypofertiles bénéficiant d'une procédure de procréation assistée est une nouvelle approche ayant été suggérée pour augmenter les chances d'avoir un bébé.
Les caractéristiques de l'étude
Les auteurs de la revue Cochrane ont effectué une recherche exhaustive dans la littérature en parcourant des bases de données médicales standard (depuis leurs dates de création jusqu'au 10 novembre 2015) en consultant le coordinateur des recherches impliquant le registre du groupe Cochrane sur la fertilité et la gynécologie, pour identifier toutes les études randomisées (des études cliniques où les participants sont assignés de façon aléatoire dans un des deux ou plusieurs groupes de traitement) portant sur l'effet de l'administration d'hormone de grossesse dans l'utérus des femmes hypofertiles bénéficiant d'une procédure de procréation assistée. Les recherches et l'inclusion ne dépendaient pas de la langue et du pays d'origine. Deux auteurs ont indépendamment sélectionné les études, évalué celles-ci, extrait les données et tenté de contacter les auteurs lorsque des données étaient manquantes.
Nous avons trouvé 12 études (4038 femmes) répondant à nos critères d'inclusion. L'hormone de grossesse naturelle ou synthétique était administrée à des doses variable et à différents moments avant le TE.
Principaux résultats
Il y avait une augmentation du taux de naissances vivantes dans une analyse post-hoc (après que l'étude ait été terminée) d'un sous-groupe de femmes ayant des TE à J3 et recevant une dose de 500 UI d'hormone de grossesse ou plus par rapport aux femmes ayant des TE à J3 et ne recevant pas d'hormone de grossesse (preuves de qualité modérée issues de trois études portant sur 914 femmes). Dans une clinique ayant un taux de naissances vivantes de 25 % par cycle, l'utilisation d'une dose d'hormone de grossesse de 500 UI ou plus serait associée à un taux de naissances vivantes allant de 33 % à 46 %. Il n'y avait aucun effet significatif sur les taux de naissances vivantes dans un quelconque autre sous-groupe (par exemple lorsque des doses plus faibles d'hormone de grossesse ont été administrées).
Les fausses couches n'ont pas été influencées par l'administration d'hormone de grossesse dans l'utérus, indépendamment du stade des embryons lors du transfert ou de la dose d'hormone de grossesse (preuves de très faible qualité provenant de sept études portant sur 3395 femmes). Les études incluses rapportaient également d'autres complications telles que les grossesses extra-utérines (lorsque l'embryon se développe en dehors de l'utérus), les grossesses hétérotopiques (lorsque les embryons se développent à la fois à l'intérieur et en dehors de l'utérus), les décès des embryons dans l'utérus et les triplés. Il n'y avait aucune preuve indiquant une différence entre les groupes, mais il y avait trop peu d'événements pour pouvoir en tirer des conclusions et la qualité des preuves était très faible.
Le résultat de grossesse lors du TE à J3 associé à l'administration d'hormone de grossesse à une dose de 500 UI ou plus est encourageant. Toutefois, étant donné la faible taille des études et leur qualité variable et le fait qu'un résultat positif n'a été noté que dans le groupe recevant 500 UI ou plus, les preuves actuelles concernant l'administration d'hormone de grossesse ne permettent pas de recommander son utilisation dans les cycles de procréation assistée. Nous recommandons de réaliser une étude définitive à grande échelle incluant les naissances vivantes comme résultat principal.
La qualité des preuves
Les preuves étaient de qualité très faible à modérée.
Le résultat de grossesse lors du TE au stade de segmentation associé à une dose d'IC-hCG de 500 UI ou plus est encourageant. Toutefois, étant donné la faible taille des études et leur qualité variable et en raison du fait que le résultat positif provenait d'une analyse en sous-groupe, les preuves actuelles concernant le traitement à base d'IC-hCG ne permettent pas de recommander son utilisation dans les cycles de procréation assistée. Nous recommandons de réaliser un large essai clinique définitif comprenant les naissances vivantes comme critère de jugement principal. Il n'y avait aucune preuve indiquant que les fausses couche avaient été influencées par l'administration intra-utérine d'hCG, indépendamment du stade des embryons lors du transfert ou de la dose d'IC-hCG. Il y avait trop peu d'événements pour pouvoir en tirer des conclusions en ce qui concerne d'autres complications.
L'hypofertilité touche 15 % des couples et indique une incapacité à concevoir naturellement après 12 mois de rapports sexuels non protégés réguliers. La procréation médicalement assistée fait référence à des procédures impliquant la manipulation in vitro des deux gamètes humains et représente une option clé pour de nombreux couples hypofertiles. La plupart des femmes ayant recours à la procréation médicalement assistée atteignent le stade du transfert d'embryons (TE), mais la proportion d'embryons s'implantant avec succès après un TE est restée faible depuis le milieu des années 1990. La gonadotrophine chorionique humaine (hCG) est une hormone synthétisée et sécrétée par les syncytiotrophoblastes et celle-ci a un rôle fondamental dans l'implantation de l'embryon et dans les stades précoces de la grossesse. L'administration intra-utérine d'hCG naturelle ou synthétique via un cathéter de TE au cours d'une procédure peu de temps avant ou après le TE est une nouvelle approche ayant récemment été suggérée pour améliorer les résultats de la procréation médicalement assistée.
Évaluer si l'administration intra-utérine d'hCG peu avant ou après le TE améliore les résultats cliniques chez les femmes hypofertiles bénéficiant d'une procédure de procréation assistée.
Nous avons effectué une recherche exhaustive dans la littérature du registre spécialisé du groupe Cochrane sur la gynécologie et la fertilité, dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), sur MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, dans des registres d'essais en cours et dans les références bibliographiques de toutes les études incluses et revues pertinentes (depuis leurs dates de création jusqu'au 10 novembre 2015), en consultant le coordinateur des recherches impliquant le registre du groupe Cochrane sur la gynécologie et la fertilité.
Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant l'administration intra-utérine d'hCG au moment du TE dans cette revue, indépendamment de la langue et du pays d'origine.
Deux auteurs ont indépendamment sélectionné les études, évalué le risque de biais, extrait les données des études et essayé de contacter les auteurs lorsque des données étaient manquantes. Nous avons réalisé une analyse statistique à l'aide de Review Manager 5, conformément au Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Nous avons évalué la qualité des preuves au moyen de l'échelle GRADE.
Douze ECR ont étudié l'effet de l'administration intra-utérine d'hCG pour 4038 femmes hypofertiles bénéficiant d'une procédure de procréation assistée. L'hCG intra-cavitaire (IC-hCG) a été administrée à des doses variables et à différents moments avant le TE. Les hCG provenaient de l'urine des femmes enceintes ou de cultures cellulaires utilisant une technologie d'ADN recombinant.
La plupart des études (9 / 12) présentaient un risque élevé de biais dans au moins un des sept domaines évalués. Les problèmes courants impliquaient un compte-rendu peu clair des méthodes de l'étude et l'absence de mise en aveugle. Les principales limitations de la qualité globale des preuves étaient le risque élevé de biais et de graves imprécisions.
Pour les analyses des naissances vivantes et des grossesses cliniques, il y avait une hétérogénéité considérable (I2 supérieur à 75 %) et nous n'avons pas réalisé de méta-analyse. L'exploration des sources d'hétérogénéité a permis d'identifier deux variables clés préétablies comme ayant un impact important : le stade du TE (stade de la segmentation versus blastocytes) et la dose d'IC-hCG (moins de 500 unités internationales (UI) versus 500 UI ou plus). Nous avons ensuite effectué une méta-analyse pour ces analyses dans les sous-groupes définis en fonction du stade des embryons et des doses d'IC-hCG.
Il y avait une augmentation du taux de naissances vivantes dans le sous-groupe des femmes ayant reçu des IC-hCG à une dose de 500 UI ou plus lors des TE au stade de segmentation par rapport aux femmes n'ayant pas reçu d'IC-hCG lors des TE au stade de segmentation (risque relatif (RR) 1,57, intervalle de confiance à 95 % (IC) 1,32 à 1,87, trois ECR, n = 914, I2= 0 %, preuves de qualité modérée). Dans une clinique ayant un taux de naissances vivantes de 25 % par cycle, l'utilisation de-500 UI d'IC-hCG ou plus serait associée à des taux de naissances vivantes allant de 33 % à 46 %. Nous n'avons pas observé d'effet significatif sur les taux de naissances vivantes dans un quelconque autre sous-groupe.
Une augmentation du taux de grossesses cliniques a été rapportée dans le sous-groupe des femmes ayant reçu des IC-hCG à une dose de 500 UI ou plus lors des TE au stade de segmentation par rapport aux femmes n'ayant pas reçu d'IC-hCG lors des TE au stade de segmentation (RR 1,41, IC à 95 % 1,25 à 1,58, sept ECR, n = 1414, I2= 0 %, preuves de qualité modérée). Nous n'avons pas observé d'effet significatif sur les grossesses cliniques dans un quelconque autre sous-groupe.
Il n'y avait aucune preuve indiquant que les fausses couches avaient été influencées par l'administration intra-utérine d'hCG (RR 1,09, IC à 95 % 0,83 à 1,43, sept ECR, n = 3395, I2= 0 %, preuves de très faible qualité).
Les études incluses ont également rapporté d'autres complications telles que les grossesses extra-utérines (trois ECR, n = 915, trois événements au total), les grossesses hétérotopiques (un ECR, n = 495, un événement), la mortalité intra-utérine (deux ECR, n = 978, 21 événements) et les triplés (un ECR, n = 48, trois événements). Il n'y avait aucune preuve indiquant une différence entre les groupes, mais il y avait trop peu d'événements pour pouvoir en tirer des conclusions et la qualité des preuves était très faible.
Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France