Quel est le but de cette revue Cochrane ?
Déterminer le meilleur traitement préventif disponible pour les saignements répétés des varices œsophagiennes (veines dilatées dans le tube digestif) chez les personnes souffrant d'une maladie du foie avancée (cirrhose hépatique). Les personnes atteintes de cirrhose qui ont déjà saigné de leurs varices œsophagiennes courent un risque important de mourir d'un nouvel épisode de saignement. Il est donc important de fournir un traitement préventif pour éviter les saignements chez ces personnes, mais les bénéfices et les risques des différents traitements disponibles ne sont actuellement pas clairs. Les auteurs de cette revue ont collecté et analysé tous les essais cliniques randomisés pertinents dans le but de trouver le meilleur traitement. Ils ont trouvé 48 essais cliniques randomisés (études dans lesquelles les participants sont répartis au hasard dans l'un des deux groupes de traitement). Lors de l'analyse des données, les auteurs ont utilisé les méthodes standard de Cochrane, qui permettent de comparer seulement deux traitements à la fois. Les auteurs ont également utilisé des techniques avancées qui permettent de comparer plusieurs traitements en même temps (généralement appelées « méta-analyse en réseau (ou indirecte) »).
Date de la recherche documentaire
Décembre 2019
Principaux messages
Toutes les études présentaient des défauts dans leur réalisation et, par conséquent, les conclusions de cette revue présentent une incertitude modérée à très élevée. Environ un participant sur cinq inclus dans les essais, atteint d'une cirrhose et ayant reçu un traitement préventif après le contrôle de l'hémorragie initiale due aux varices œsophagiennes, est décédé dans les cinq ans suivant le traitement par sclérothérapie.
Qu'étudie cette revue ?
Cette revue s'est intéressée aux adultes de tout sexe, de tout âge et de toute origine ethnique, souffrant d'une maladie hépatique avancée due à diverses causes et ayant déjà saigné de leurs varices œsophagiennes. Les participants ont reçu différents traitements pour prévenir de nouvelles hémorragies liées aux varices œsophagiennes. Les auteurs ont exclu les études portant sur les personnes qui avaient des saignements gastriques, qui n'avaient pas de saignements antérieurs des varices œsophagiennes, qui n'avaient pas répondu à un autre traitement avant l'entrée dans l'étude, et qui avaient déjà subi une transplantation du foie. L'âge moyen des participants, lorsqu'il a été communiqué, allait de 40 à 63 ans. Les traitements utilisés dans les essais comprenaient la sclérothérapie endoscopique (injection dans les veines dilatées en regardant à travers un tube inséré par la bouche), la ligature de varices (insertion d’élastiques autour des veines dilatées en regardant à travers un tube inséré par la bouche), les bêta-bloquants (médicaments qui ralentissent le cœur et diminuent la force de pompage du cœur, ce qui entraîne une diminution de la pression dans les vaisseaux sanguins) et le TIPS (shunt (ou l’anastomose) porto-systémique intrahépatique par voie transjugulaire) ; un canal artificiel qui relie les différents vaisseaux sanguins qui transportent le sang appauvri en oxygène (système veineux)) à l'intérieur du foie pour réduire la pression accumulée dans le système veineux portal, l'un des deux systèmes veineux drainant le foie), l’anastomose portocave (réalisation d'une intervention chirurgicale pour créer le canal artificiel décrit pour le TIPS), entre autres. Les auteurs de l'étude souhaitaient recueillir et analyser des données sur les décès, la qualité de vie, les effets indésirables graves et non graves, la récidive des hémorragies et le développement d'autres complications de la maladie hépatique avancée.
Quels ont été les principaux résultats de la revue ?
Les 48 études comprenaient un petit nombre de participants (3526 participants). Les données des études étaient insuffisantes. Quarante-six études soit 3442 participants ont fourni des données pour les analyses. Le suivi des participants des essais allait de deux mois à cinq ans.
La source de financement de la recherche n'était pas claire dans 36 études ; des organisations commerciales ont financé cinq études. Il n'y a pas eu de préoccupations concernant la source de financement des neuf études restantes.
Dans l'ensemble, la revue démontre que :
- Les données probantes indiquent une incertitude considérable quant à l'effet des interventions sur le risque de décès
- La ligature de varices pourrait entraîner moins d'événements indésirables graves que la sclérothérapie
- Les données probantes indiquent une incertitude considérable quant à l'effet des interventions sur les événements indésirables graves et non graves
- La sclérothérapie entraîne probablement une diminution des saignements ultérieurs par rapport à l'absence de traitement
- Les bêta-bloquants associés à la sclérothérapie et au TIPS entraînent probablement une diminution des saignements ultérieurs par rapport à la sclérothérapie seule
- L’anastomose portocave pourrait entraîner une diminution des saignements ultérieurs par rapport à la sclérothérapie
- Les données probantes indiquent une incertitude considérable quant à l'effet des interventions dans les comparaisons restantes
- Les essais n’ont pas rapporté sur la qualité de vie liée à la santé
- De futurs essais bien conçus sont nécessaires pour déterminer le meilleur traitement pour les personnes atteintes de cirrhose et ayant déjà souffert de saignements dus à des varices œsophagiennes.
Les données probantes indiquent une incertitude considérable quant à l'effet des interventions sur la mortalité. La ligature de varices pourrait entraîner moins d'événements indésirables graves que la sclérothérapie. Le shunt (ou l’anastomose) porto-systémique intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS) pourrait entraîner une forte diminution des re-saignements symptomatiques par rapport à la ligature de varices. La sclérothérapie entraîne probablement moins de re-saignements des varices œsophagiennes que l'absence d'intervention active. Les bêta-bloquants associés à la sclérothérapie et le TIPS entraînent probablement moins de re-saignements des varices œsophagiennes que la sclérothérapie. Les bêta-bloquants seuls et le TIPS pourraient entraîner plus d'autres événements compensatoires que la sclérothérapie. Les données probantes indiquent une incertitude considérable quant à l'effet des interventions dans les comparaisons restantes. En conséquence, des essais cliniques comparatifs randomisés de qualité élevée sont nécessaires.
Environ 40 à 95 % des personnes atteintes de cirrhose ont des varices œsophagiennes. Environ 15 à 20 % des varices œsophagiennes saignent dans un délai d'un à trois ans après le diagnostic. Plusieurs traitements différents sont disponibles, notamment la sclérothérapie endoscopique, la ligature de varices, les bêtabloquants, le shunt (ou l’anastomose) porto-systémique intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS) et les anastomoses portocaves chirurgicales. Cependant, il existe une incertitude quant à leurs bénéfices et risques individuels et relatifs.
Comparer les bénéfices et les risques de différents traitements initiaux pour la prévention secondaire de l'hémorragie des varices œsophagiennes chez les adultes due à une cirrhose hépatique décompensée, par le biais d'une méta-analyse en réseau, et établir un classement des différents traitements de prévention secondaire en fonction de leur tolérance et de leur efficacité.
Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded, le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS et les registres d'essais jusqu'en décembre 2019 pour identifier les essais cliniques randomisés chez les personnes atteintes de cirrhose et ayant des antécédents de saignement de varices œsophagiennes.
Nous avons inclus uniquement les essais cliniques randomisés (indépendamment de la langue, de la mise en aveugle ou du statut) chez des adultes atteints de cirrhose et ayant des antécédents de saignement de varices œsophagiennes. Nous avons exclu les essais cliniques randomisés dans lesquels les participants n'avaient pas d'antécédents de saignement de varices œsophagiennes, d'antécédents de saignement uniquement de varices gastriques, ceux qui avaient échoué à un traitement précédent (saignement réfractaire), ceux qui avaient un saignement aigu au moment du traitement, et ceux qui avaient déjà subi une transplantation hépatique.
Nous avons réalisé une méta-analyse en réseau avec OpenBUGS en utilisant des méthodes bayésiennes et avons calculé les différences de traitements en utilisant des rapport des risques instantanés (hazard ratio, HR), des rapport des cotes (RC) et des rapports de taux avec des intervalles de crédibilité (ICr) à 95 % basés sur une analyse des cas disponibles, selon les recommandations du National Institute of Health and Care Excellence Decision Support Unit.
Nous avons inclus un total de 48 essais cliniques randomisés (3526 participants) dans la revue. Quarante-six essais (3442 participants) ont été inclus dans une ou plusieurs comparaisons. Les essais qui ont fourni les informations comprenaient des personnes atteintes de cirrhose due à des étiologies variées. Le suivi allait de deux mois à 61 mois. Tous les essais étaient à risque de biais élevé. Au total, 12 interventions ont été comparées dans ces essais (sclérothérapie, bêta-bloquants, ligature de varices, bêta-bloquants associés à la sclérothérapie, absence d’intervention active, TIPS shunt (ou anastomose) porto-systémique intrahépatique par voie transjugulaire), bêta-bloquants associés aux dérivés nitrés, anastomose portocave, sclérothérapie associée à la ligature de varices, bêta-bloquants associés aux dérivés nitrés combinées avec la ligature de varices, bêta-bloquants associés à la ligature de varices, sclérothérapie associée aux dérivés nitrés).
Dans l'ensemble, 22,5 % des participants à l'essai ayant reçu le traitement de référence (choisi car il s'agissait du traitement le plus fréquemment comparé dans les essais), à savoir la sclérothérapie, sont décédés au cours de la période de suivi allant de deux mois à 61 mois. Les effets des interventions sur la mortalité étaient très incertains. En conséquence, aucune des interventions n'a montré de supériorité par rapport à une autre. Les essais n’ont pas rapporté sur la qualité de vie liée à la santé Sur la base de données probantes d’un niveau de confiance faible, la ligature de varices pourrait entraîner moins d'événements indésirables graves (nombre de personnes) que la sclérothérapie (RC 0,19 ; ICr à 95 % 0,06 à 0,54 ; 1 essai ; 100 participants).
Sur la base de données probantes d’un niveau de confiance faible ou très faible, les effets indésirables (nombre de participants) et les effets indésirables (nombre d'événements) pourraient être différents dans de nombreuses comparaisons ; toutefois, ces différences sont dues à de très petits essais à risque de biais élevé montrant des différences importantes dans certaines comparaisons, ce qui entraîne de nombreuses différences malgré l'absence de données probantes directes.
Sur la base des données probantes d’un niveau de confiance faible, le TIPS pourrait entraîner une diminution importante des re-saignements symptomatiques par rapport à la ligature de varices (HR 0.12 ; ICr à 95 % 0.03 à 0.41 ; 1 essai ; 58 participants). Sur la base des données probantes d’un niveau de confiance modéré, tout resaignement de varice œsophagienne était probablement plus faible dans les groupes avec sclérothérapie qu’en l'absence d'intervention active (HR 0.62 ; ICr à 95 % 0.35 à 0.99, comparaison directe HR 0.66 ; ICr à 95 % 0.11 à 3.13 ; 3 essais ; 296 participants), dans les groupes avec des bêta-bloquants associés à la sclérothérapie que ceux avec la sclérothérapie seule (HR 0.60 ; ICr à 95 % 0.37 à 0.95 ; comparaison directe HR 0,50 ; ICr à 95 % 0,07 à 2,96 ; 4 essais ; 231 participants) ; dans le groupe TIPS par rapport à la sclérothérapie (HR 0,18 ; ICr à 95 % 0,08 à 0,38 ; comparaison directe HR 0,22 ; ICr à 95 % 0,01 à 7,51 ; 2 essais ; 109 participants), et dans le groupe anastomose portocave par rapport à la sclérothérapie (HR 0,21 ; ICr à 95 % 0,05 à 0,77 ; pas de comparaison directe).
Sur la base des données probantes d’un niveau de confiance faible, les bêta-bloquants seuls et le TIPS pourraient entraîner plus d'autres événements compensatoires, que la sclérothérapie (rapports de taux 2,37 ; ICr à 95 % 1,35 à 4,67 ; 1 essai ; 65 participants et rapports de taux 2,30 ; ICr à 95 % 1,20 à 4,65 ; 2 essais ; 109 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Les données probantes indiquent une incertitude considérable quant à l'effet des interventions, y compris celles liées aux bêta-bloquants plus ligature de varice dans les comparaisons restantes.
Post-édition effectuée par Judith Catella et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr