Pourquoi cette question est-elle importante ?
Une fracture de hanche est une rupture de la continuité osseuse au sommet de l'os de la jambe. Nous avons inclus les personnes ayant une fracture juste en dessous de l'articulation cotyloïdienne. Ces types de fracture de la hanche sont fréquents chez les personnes âgées dont les os sont fragiles en raison d'une maladie appelée ostéoporose. Elles surviennent souvent après une chute d'une position debout ou assise. Une hanche cassée peut être traitée de différentes manières et nous ne savons pas si certains traitements sont meilleurs que d'autres.
Quels sont les traitements ?
- Le remplacement de la hanche cassée par une hanche artificielle. Cela peut se faire au moyen d'une hémiarthroplastie (HA) qui remplace uniquement la partie sphérique de l'articulation. Elle peut être unipolaire (une seule articulation artificielle) ou bipolaire lorsqu’elle comporte une articulation supplémentaire. Une arthroplastie totale de la hanche (ATH) remplace toute l'articulation de la hanche, y compris la cavité et comporte généralement une seule articulation artificielle entre la rotule et la cavité (articulation simple) ou parfois deux (double mobilité). Tous les types d'articulations artificielles peuvent être fixées en place avec ou sans ciment osseux.
- L’utilisation d'implants métalliques pour réparer les parties cassées des os. Des broches ou des vis pourraient être insérées à travers les deux parties de l'os cassé ou alors le chirurgien pourrait utiliser une « plaque à angle fixe » qui se place sur le bord extérieur de l'os cassé et est fixée à l'os par des vis ou des broches.
- Un traitement sans opération nécessitant généralement d’une période de repos au lit pendant laquelle la jambe est maintenue en position par une traction avec des poids.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études qui comparaient un ou plusieurs de ces traitements. Nous avons voulu connaître les bénéfices et les risques de ces différents traitements. Nous avons combiné les résultats des études et créé un « réseau » (qui est utilisé pour réaliser une « méta-analyse de réseau » des résultats des études) pour voir si nous pouvions déterminer si certains traitements étaient meilleurs que d'autres.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 119 études impliquant 17 653 participants avec 17 669 fractures. L'âge moyen des participants de l'étude variait entre 60 et 87 ans avec 73 % de femmes, ce qui est habituel pour ce type de fracture de la hanche. Nous avons inclus 75 de ces études dans notre « réseau ».
Nous avons constaté qu'un modèle moderne d’HA unipolaire fixé avec du ciment osseux ou que certains des implants métalliques (plaques et broches à angle fixe), semblent réduire le nombre de décès dans les 12 mois après le traumatisme. Par rapport aux personnes ayant reçu ces traitements, celles ayant été traitées avec le modèle bipolaire moderne non cimentée d’HA ou avec une ATH (articulation unique) ont été plus nombreuses à mourir.
Nous n'avons pas trouvé autant d'études pour l’inclusion dans notre « réseau » qui évaluaient la qualité de vie liée à la santé. Par ailleurs aucun des traitements n'a apporté d'amélioration significative de la qualité de vie.
Nous avons également constaté que les personnes traitées avec des prothèses de hanche étaient moins susceptibles d’avoir besoin d’une opération supplémentaire par rapport aux personnes traitées avec des implants métalliques ou sans opération. Parmi toutes les modèles de prothèses de hanche, moins de personnes ont eu recours à une intervention chirurgicale supplémentaire après le traitement d’HA unipolaire cimentée - mais il n'y avait pas de grande différence dans les résultats pour ce type de prothèse de hanche.
Ainsi, dans l'ensemble, les prothèses de hanche modernes cimentées ont tendance à engendrer de meilleurs résultats et pourraient être une stratégie thérapeutique plus efficace que de tenter de réparer l'os cassé. l'ATH (articulation unique) augmenterait le risque de décès par rapport à l'HA cimentée, sans différences importantes dans la qualité de vie - bien que nous ne soyons pas sûrs de ce résultat. Ce type d’ATH pourrait être un traitement adapté pour certaines personnes souffrant de ces fractures, mais nous ne l'avons pas évalué dans cette revue.
Sommes-nous confiants de ce que nous avons trouvé ?
Les effets réels de ces traitements pourraient être très différents de ce que nous avons trouvé dans cette revue. De nombreuses études dans cette revue ont été publiées avant l'amélioration des normes générales des rapports de recherche, et nous ne pouvons donc pas être certains si ces études ont été bien menées ou pas. Parfois, les types de fractures étaient différents (notamment entre les participants traités par implants métalliques et ceux traités par prothèses de hanche), ce qui pourrait avoir affecté les résultats du « réseau ». Nous avons également constaté que les résultats incluaient des risques de bénéfices et risques potentiels, ce qui est souvent dû à une insuffisance dans le nombre de participants nécessaires pour obtenir des résultats précis.
Cette revue est-elle à jour ?
Nous avons effectué notre recherche en juillet 2020.
Il y avait une variabilité considérable dans le classement de chaque traitement de sorte qu'il n'y avait pas de traitement ou de sous-ensemble de traitements supérieurs. Cependant, les arthroplasties modernes cimentées avaient tendance à engendrer de meilleurs résultats que les traitements alternatifs et pourraient donc constituer une approche plus efficace que la fixation interne. Il n'y a pas de données probantes suggérant une différence entre l'arthroplastie totale de la hanche (ATH) (articulation unique) et l'hémiarthroplastie (HA) moderne unipolaire cimentée concernant les critères de jugement évalués dans cette revue. l'ATH pourrait être un traitement adapté pour un sous-ensemble de fractures intra-capsulaires, mais nous n'avons pas davantage exploré cela.
Les fractures de la hanche constituent un problème de santé majeur, représentant un défi et une charge considérables pour les individus et les systèmes de santé. Le nombre de fractures de la hanche dans le monde augmente rapidement. La majorité des fractures intra-capsulaires de la hanche sont traitées chirurgicalement.
Évaluer les effets relatifs (bénéfices et risques) de tous les traitements chirurgicaux dans la prise en charge des fractures intra-capsulaires de la hanche chez les personnes âgées, en utilisant une méta-analyse en réseau d'essais randomisés, ainsi qu’établir une hiérarchie des interventions en fonction des critères de jugement.
Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, Embase, Web of Science et cinq autres bases de données en juillet 2020. Nous avons également effectué des recherches dans les bases de données d'essais cliniques, dans les comptes rendus de conférences, dans les références bibliographiques des articles récupérés et nous avons effectué des recherches de citations antérieures.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) et des quasi-ECR comparant différents traitements des fractures intra-capsulaires fragiles chez les personnes âgées. Nous avons inclus les arthroplasties totales de la hanche (ATH), les hémiarthroplasties (HA) de la hanche, les fixations internes et les traitements non-chirurgicaux. Nous avons exclu les études portant sur les fractures de la hanche présentant des pathologies spécifiques en dehors de l'ostéoporose ou résultant d'un traumatisme à cinétique élevée.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les études en vue de leur inclusion. Un auteur de la revue a extrait des données ce qui a ensuite été vérifié par un deuxième auteur de la revue. Nous avons recueilli des données pour trois critères de jugement à différents points chronologiques : la mortalité et la qualité de vie liée à la santé (QVLS) - toutes deux rapportées à 4 mois, 12 mois et 24 mois après la chirurgie, ainsi que le retour non programmé au bloc opératoire (en fin de période de suivi de l'étude).
Nous avons effectué une méta-analyse en réseau (MAR) avec le logiciel Stata en utilisant une approche fréquentiste et nous avons calculé les différences entre les traitements en utilisant des risques relatifs (RR) et des différences moyennes standardisées (DMS) avec leurs intervalles de confiance (IC) à 95 % correspondants. Nous avons également effectué des comparaisons directes en utilisant les mêmes paramètres.
Nous avons inclus 119 études (102 ECR, 17 quasi-ECR) avec 17 653 participants et 17 669 fractures intra-capsulaires dans la revue ; 83 % des fractures étaient déplacées. L'âge moyen des participants allait de 60 à 87 ans et 73 % étaient des femmes.
Après discussion avec des experts cliniques, nous avons sélectionné 12 approches comportant le meilleur équilibre entre plausibilité clinique et efficacité des réseaux : l'HA unipolaire moderne cimentée, la plaque dynamique à angle fixe, l'HA bipolaire non cimentée de première génération, l'HA bipolaire moderne non cimentée, l'HA bipolaire moderne cimentée, l'HA unipolaire non cimentée de première génération, l'HA unipolaire moderne non cimentée, l'ATH à articulation unique, l'ATH à double mobilité, les broches, les vis et le traitement non-chirurgical. Soixante-quinze études (avec 11 855 participants) ayant des données pour au moins deux de ces traitements ont contribué à la MAR.
Nous avons choisi l'HA moderne unipolaire cimentée comme traitement de référence pour la comparaison avec les autres traitements. Il s'agissait d'un traitement courant permettant une comparaison cliniquement appropriée. Afin de fournir un résumé concis des résultats, nous ne rapportons que les estimations du réseau lorsqu'il y avait des données probantes sur une différence entre les traitements.
Nous avons abaissé le niveau de confiance des données probantes lorsqu’il y avait un risque de biais élevé et très élevé ainsi que quand les estimations incluaient une transitivité possible, en particulier pour la fixation interne qui incluait davantage de fractures non déplacées. Nous avons également abaissé le niveau de confiance des données probantes en cas d’incohérence ou d’inconsistance des estimations indirectes, bien que cela ait peu affecté d'estimations. La plupart des estimations comprenaient des bénéfices et des risques potentiels, et nous avons revu abaissé le niveau de confiance des données probantes pour ces traitements en raison de leur imprécision.
Nous avons constaté que l'HA moderne unipolaire cimentée, la plaque dynamique à angle et les broches avaient la plus grande probabilité de réduire la mortalité à 12 mois. Dans l'ensemble, 23,5 % des participants ayant reçu le traitement de référence sont décédés dans les 12 mois suivant l'intervention. L’HA bipolaire moderne non cimentée présentait un taux de mortalité plus élevé que le traitement de référence (RR 1,37, IC à 95 % entre 1,02 et 1,85 ; dérivé uniquement de données probantes indirectes ; données probantes d’un niveau de confiance faible). L'HA à articulation unique présentait également un taux de mortalité plus élevé (estimation du réseau RR 1,62, IC à 95 % entre 1,13 et 2,32 ; provenant de données probantes directes de 2 études avec 225 participants, et de données probantes indirectes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Pour les autres traitements, le niveau de confiance des données probantes était faible à très faible, et nous n'avons pas trouvé de données probantes suggérant une différence de mortalité à 12 mois.
Nous avons constaté que l'ATH (articulation unique), l'HA bipolaire moderne cimentée et l'HA bipolaire moderne non cimentée semblaient avoir la plus grande probabilité d'améliorer la QVLS à 12 mois. Ce réseau était comparativement insuffisant par rapport aux autres critères de jugement et le niveau de confiance des données probantes entre les traitements était très faible. Nous n'avons pas trouvé de données probantes suggérant une différence dans la QVLS à 12 mois, bien que les estimations étaient imprécises.
Il semblerait que les traitements par arthroplastie auraient une plus grande probabilité de réduire le retour au bloc non programmé, par rapport à la fixation interne et au traitement non-chirurgical. Nous avons estimé que 4,3 % des participants ayant reçu le traitement de référence sont retournés au bloc pendant la période de suivi des études. Nous avons trouvé des données probantes d’un niveau de confiance faible suggérant que les participants traités par une plaque dynamique à angle fixe étaient plus susceptibles de retourner au bloc par rapport à ceux ayant eu le traitement de référence (estimation du réseau RR 4,63, IC à 95 % entre 2,94 et 7,30 ; d’après des données probantes directes d'une étude avec 190 participants, et de données probantes indirectes). Nous avons trouvé de données probantes d’un niveau de confiance très faible suggérant que plus de participants sont retournés au bloc opératoire lorsqu'ils étaient traités par des broches (RR 4,16, IC à 95 % entre 2,53 et 6,84 ; uniquement d’après des données probantes indirectes), des vis (estimation du réseau RR 5,04, IC à 95 % entre 3,25 et 7,82 ; d’après des données probantes directes de 2 études avec 278 participants et des données probantes indirectes), et par des traitements non-chirurgicaux (RR 5,41, IC à 95 % entre 1,80 et 16,26 ; d’après des données probantes indirectes). Des données probantes d’un niveau de confiance très faible suggéraient un risque accru de retour non programmé au bloc opératoire pour tous les traitements d'arthroplastie, en particulier pour l'ATH, par rapport à l'HA moderne unipolaire cimentée, avec peu de données probantes indiquant que l’ampleur de cette différence variait fortement entre les types de prothèses.
Post-édition effectuée par Astrid Zessler et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr