Une stratégie d'anticoagulants de longue durée pour prévenir le développement de caillots sanguins dans les jambes et les poumons améliore-t-elle les résultats des patients admis à l'hôpital pour une maladie médicale aiguë ?

Principaux messages

L’utilisation des anticoagulants après la sortie de l'hôpital réduit la probabilité de développer des thrombi (caillots sanguins) dans les jambes et des emboles (caillots sanguins) dans les poumons, au détriment d'un risque accru d'hémorragie majeure.

Qu'est-ce que la thromboembolie veineuse (TEV) ?

On parle de thrombose veineuse lorsqu'un thrombus sanguin (caillot sanguin) se forme dans une veine. Cela peut provoquer des symptômes tels que des douleurs et des gonflements dus à l'obstruction du flux sanguin. Elle survient le plus souvent dans les veines profondes des jambes, communément appelée thrombose veineuse profonde (TVP). Dans certains cas, le thrombi sanguin peut se déloger, formant une embolie (caillot de sang qui a migré) qui traverse le système veineux jusqu'à une autre partie du corps, le plus souvent les poumons. Cette affection est appelée embolie pulmonaire (EP), qui peut parfois être mortelle. La thromboembolie veineuse (TEV) est un terme utilisé pour décrire à la fois la TVP et l'EP. L'hospitalisation pour cause d’une maladie médicale fait partie des facteurs prédisposant à la TEV. Cela est probablement dû à divers facteurs de risque, notamment des problèmes médicaux sous-jacents, de nouvelles maladies, une mobilité réduite et éventuellement des médicaments, c'est pourquoi la prévention est cruciale dans ces populations de patients.

Comment prévenir la TEV chez les patients hospitalisés en phase aiguë ?

Les patients hospitalisés en raison d'une maladie médicale et présentant un risque élevé de développer une TEV peuvent suivre des stratégies de prévention. Sauf raison contraire, les patients reçoivent généralement des anticoagulants pour diminuer le risque de TEV. Habituellement, les anticoagulants sont administrés tout au long de l'hospitalisation. Il a été suggéré que l'utilisation des anticoagulants après la sortie de l'hôpital pourrait avoir des effets bénéfiques et pourrait mieux prévenir la TEV.

Que voulions-nous découvrir ?

Nous voulions savoir si l'administration d'anticoagulants au-delà du séjour à l'hôpital réduirait le risque de développer une TEV et ses dangers associés par rapport à son administration uniquement pendant le séjour à l'hôpital. Nous avons également cherché à explorer les effets indésirables liés à la prolongation de la durée des anticoagulants.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons recherché des études portant sur l'utilisation des anticoagulants au-delà du séjour à l'hôpital chez des patients médicaux en phase aiguë et les comparant aux anticoagulants uniquement pendant l'hospitalisation. Nous avons ensuite résumé les résultats de ces études et évalué notre confiance dans les données probantes sur la base de facteurs tels que les méthodes et la taille des études.

Qu'avons-nous trouvé ?

Notre recherche a permis d'identifier sept essais cliniques, incluant 40 846 participants, qui ont abordé la problématique de la revue. La plupart des études rapportaient les critères de jugement à court terme (c'est-à-dire pendant la période de traitement et dans les 45 jours suivant l'hospitalisation).

Les anticoagulants de longue durée, comparés aux anticoagulants de durée standard, ont réduit le risque de thromboembolique veineuse (TEV) symptomatique à court terme (c'est-à-dire de TEV qui se manifeste en raison des symptômes rapportés par les patients). Cependant, ce bénéfice était contrebalancé par un risque accru d'hémorragie majeure à court terme (par exemple, nécessitant une transfusion sanguine et/ou associée à une baisse sévère de l'hémoglobine). Il n'y avait que peu ou pas de différence entre les deux stratégies en termes de décès toutes causes confondues. Les anticoagulants de longue durée, comparés aux anticoagulants de durée standard, ont entraîné une réduction de la TEV totale à court terme (y compris celles se manifestant avec et sans symptômes, uniquement découvertes par des tests/dépistages de routine) et du critère de jugement composite des événements vasculaires mortels et irréversibles (y compris la crise cardiaque non mortelle, l'EP non mortelle, le décès d'origine cardiaque/pulmonaire, ou l'accident vasculaire cérébral). Cependant, il est probable qu'il y ait peu ou pas de différence entre les deux stratégies en termes d'hémorragie mortelle (hémorragie significative entraînant la mort) ou de décès dû à la TEV.

Quelles sont les limites des données probantes ?

Lors de l'évaluation des saignements mortels et des décès liés à la TEV, les résultats des études variaient considérablement.

Ces données probantes sont-elles à jour ?

Les données probantes sont à jour jusqu'en mars 2023.

Conclusions des auteurs: 

À court terme, l'anticoagulation prolongée par rapport à la durée standard pour la prophylaxie primaire de la maladie thromboembolique veineuse (TEV) chez les patients médicaux en phase aiguë a réduit le risque de TEV symptomatique au détriment d'un risque accru d'hémorragie majeure. L'anticoagulation de longue durée a entraîné peu ou pas de différence dans la mortalité toutes causes confondues. L'anticoagulation de longue durée a réduit le risque de TEV totale et la combinaison d'événements vasculaires mortels et irréversibles, mais pourrait montrer peu ou pas de différence dans les saignements mortels et la mortalité liée à la TEV. Des données supplémentaires, avec un suivi plus long, sont nécessaires pour déterminer l'agent et la durée optimaux pour la prophylaxie primaire de la TEV chez les patients médicaux en phase aiguë.

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Contexte: 

La maladie thromboembolique veineuse (TEV) est un terme collectif désignant deux affections : la thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire (EP). Les facteurs de risque comprennent la déshydratation, l'immobilisation prolongée, les maladies médicales aiguës, les traumatismes, les troubles de la coagulation, les thromboses antérieures, les varices avec thrombose veineuse superficielle, les hormones exogènes, la tumeur maligne, la chimiothérapie, l'infection, l'inflammation, la grossesse, l'obésité, le tabagisme et l'âge avancé. On estime que les patients hospitalisés sont 100 fois plus susceptibles de développer une TEV et que, par rapport aux patients opérés, les patients médicaux présentent souvent des formes plus graves de TEV. La TEV comporte un risque significatif de morbidité et de mortalité. Les stratégies prophylactiques, dont les méthodes mécaniques et pharmacologiques, sont recommandées pour les patients à risque de TEV. La prophylaxie pharmacologique est considérée comme la pratique standard pour les patients médicaux en phase aiguë qui risquent de développer une TEV en l'absence de contre-indications. Pour les patients hospitalisés, le risque de TEV s'étend au-delà du séjour à l'hôpital et jusqu'à 90 jours, la plupart des événements survenant dans les 45 jours suivant la sortie de l'hôpital. Malgré cela, on ne sait toujours pas si l’anti-coagulation de longue durée pour la prophylaxie primaire de la TEV apporterait des bénéfices sans risques ou risques supplémentaires.

Objectifs: 

Évaluer les bénéfices et les risques de l'anti-coagulation standard par rapport à l'anticoagulation de longue durée pour la prophylaxie primaire de la thromboembolique veineuse (TEV) chez les patients médicaux en phase aiguë.

Stratégie de recherche documentaire: 

Le spécialiste de l'information du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires a effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires, les bases de données CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL et Web of Science, ainsi que dans les registres d'essais cliniques de l'Organisation mondiale de la Santé (ICTRP) et ClinicalTrials.gov jusqu'au 27 mars 2023. Nous avons également consulté les références bibliographiques de toutes les études incluses pour trouver des références supplémentaires et nous avons effectué des recherches dans les cinq dernières années des actes de conférence de l'American Society of Hematology.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant l'anticoagulation de durée standard par rapport à l'anticoagulation de durée prolongée pour la prophylaxie primaire de la TEV chez les patients médicaux en phase aiguë (adultes traités en milieu hospitalier médical).

Recueil et analyse des données: 

Nous avons suivi les procédures méthodologiques standards définies par Cochrane. Au moins deux auteurs travaillant de façon indépendante ont examiné les titres et les résumés pour l'inclusion dans la revue. Deux auteurs ont évalué indépendamment le risque de biais à l'aide de l'outil Cochrane RoB 2. Nous avons analysé les critères de jugement en utilisant le risque relatif (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes pour chaque critère de jugement. Nos critères de jugement d'intérêt ont été évalués à court terme (pendant la période de traitement et dans les 45 jours suivant l'hospitalisation) et à long terme (évalués au-delà de 45 jours suivant l’hospitalisation). Les critères de jugement principaux étaient la TEV symptomatique, les hémorragies majeures et la mortalité toutes causes confondues. Les critères de jugement secondaires étaient la TEV totale, un composite d'événements vasculaires mortels et irréversibles (compris l'infarctus du myocarde, l'embolie pulmonaire (EP) non mortelle, la mort cardio-respiratoire, l'accident vasculaire cérébral), les saignements mortels et la mortalité liée à la TEV.

Résultats principaux: 

Au total, sept ECR remplissaient nos critères d'inclusion, totalisant 40 846 participants. Toutes les études fournissant des données pour nos critères de jugement présentaient un faible risque de biais dans tous les domaines. La plupart des études rapportaient des critères de jugement à court terme.

L'anticoagulation de longue durée, comparée à l'anticoagulation de durée standard, pour la prophylaxie primaire de la TEV chez les patients médicaux en phase aiguë a réduit le risque de TEV symptomatique à court terme (RR 0,60, IC à 95 % 0,46 à 0,78 ; durée standard 12 pour 1000, durée prolongée 7 pour 1000, IC à 95 % 6 à 10 ; nombre de sujets à traiter (NST) pour un résultat bénéfique supplémentaire [NST] 204, IC à 95 % 136 à 409 ; 4 études, 24 773 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). Ce bénéfice a toutefois été contrebalancé par un risque accru d'hémorragie majeure à court terme (RR 2,05, IC à 95 % 1,51 à 2,79 ; durée standard 3 pour 1000, durée prolongée 6 pour 1000, IC à 95 % 5 à 8 ; nombre de sujets à traiter pour un critère de jugement nocif supplémentaire [NNTH] 314, IC à 95 % 538 à 222 ; 7 études, 40 374 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). L'anticoagulation de longue durée, comparée à la durée standard, entraîne peu ou pas de différence dans la mortalité toutes causes confondues à court terme (RR 0,97, IC à 95 % 0,87 à 1,08 ; durée standard 34 pour 1000, durée prolongée 33 pour 1000, IC à 95 % 30 à 37 ; 5 études, 38 080 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé), a réduit la TEV totale à court terme (RR 0,75, IC à 95 % 0,67 à 0,85 ; durée standard 37 pour 1000, durée prolongée 28 pour 1000, IC à 95 % 25 à 32 ; NST pour un résultat bénéfique supplémentaire 107, IC à 95 % 76 à 178 ; 5 études, 33 819 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé), et a combiné à court terme les événements vasculaires mortels et irréversibles (RR 0,71, IC à 95 % 0,56 à 0,91 ; durée standard 41 pour 1000, durée prolongée 29 pour 1000, IC à 95 % 23 à 37 ; NST pour un résultat bénéfique supplémentaire 85, IC à 95 % 50 à 288 ; 1 étude, 7513 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). L'anticoagulation de longue durée pourrait entraîner peu ou pas de différence dans les saignements mortels à court terme (RR 2,28, IC à 95 % 0,84 à 6,22 ; durée standard 0 pour 1000, durée prolongée 0 pour 1000, IC à 95 % 0 à 1 ; 7 études, 40 374 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible), et entraîne probablement peu ou pas de différence dans la mortalité liée à la TEV à court terme (RR 0,78, IC à 95 % 0,58 à 1,05 ; durée standard 5 pour 1000, durée prolongée 4 pour 1000, IC à 95 % 3 à 6 ; 6 études, 36 170 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Elissar El Cham et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.