외상성 기흉의 진단을 개선하는 것이 왜 중요한가?
폐와 흉벽 사이에 모이는 공기를 기흉이라고 한다. 기흉은 폐의 허탈, 심장과 다른 흉부 내 기관들의 위치 변경, 심장으로 돌아가는 혈액량의 감소, 목숨을 위협하는 쇼크의 원인이 될 수 있다. 내과의가 흉관 삽입술을 시행하여 갇혀있는 공기를 빼낼 수 있지만 이 시술에는 출혈, 장기 손상, 감염 같은 합병증의 위험이 동반된다. 기흉을 진단해내지 못하면 (위음성 (FN)) 심부전, 폐부전, 그리고 죽음까지 이를 수 있다. 기흉이 있다고 잘못 진단을 내렸을 경우 (위양성 (FP)) 불필요한 흉관 삽입술을 시행하게 될 수 있다.
이 문헌고찰의 목표는 무엇인가?
응급실 (ED) 에서 외상 환자들의 기흉을 진단하는데 흉부 초음파 검사 (CUS) 가 흉부 X선 촬영 (CXR) 보다 얼마나 더 정확한지 판단하는 것이다. 이 의문의 답을 찾기 위해 13개의 연구를 포함시켰다.
이 문헌고찰에서 무엇이 연구되었는가?
흉부 초음파 검사와 흉부 X선 촬영의 진단 정확도를 비교하였다. 그 후에는 두 검사의 결과를 전산화 단층촬영 (CT) 이나 임상적으로 필요해서 시행된 흉관 삽입술 결과를 참조 표준으로 두고 비교하였다.
이 문헌고찰의 주요 결과는 무엇인가?
분석에는 1271명의 외상 환자로부터의 결과가 포함되었는데 이 중 410명이 외상성 기흉 환자였다.
연구 결과에 따르면 이론적으로 100명의 환자 집단이 있고 그 중 30명 (30%) 이 외상성 기흉 환자라고 가정할 경우, 28명이 흉부 초음파 검사를 받은 뒤 기흉이 있다고 진단을 받을 것이고 (TP), 1명 (3.6%) 은 기흉이 없지만 과잉진단을 받을 것이고 (FP), 기흉이 없다고 진단을 받은 72명 중 3명 (4.2%) 은 실제로 기흉이 있을 것이다 (FN).
흉부 X선 촬영이 100명의 환자 집단에게 시행되었고 그 중 30명 (30%) 이 외상성 기흉 환자라면, 이론적으로 14명이 기흉이 있다고 진단을 받을 것이고 (TP), 과잉진단 받는 사람은 없을 것이며 (0%; FP), 기흉이 없다고 진단을 받은 86명 중 16명 (18.6%) 은 실제로 기흉이 있을 것이다 (FN).
이 문헌고찰의 연구들의 결과들은 얼마나 신뢰할 수 있는가?
결과에 보고된 수치들은 문헌고찰에 포함된 모든 연구의 결과의 평균값이다. 흉부 초음파 검사 결과는 꽤 일관적이었던 반면 흉부 X선 촬영 결과는 값들 간의 차이가 있었다. 따라서 흉부 X선 촬영이 항상 같은 결과를 낼 것이라고 확신할 수 없었다. 포함된 연구들에서 외상성 기흉의 진단은 CT나 흉관 삽입술로 확인이 되었다. 몇몇 연구들이 시행된 방식에 문제가 있긴 하나 그 연구들의 결과는 더 신뢰할 수 있는 연구들의 결과와 다르지 않았다.
이 문헌고찰의 결과는 누구에게 적용되는가?
본 문헌고찰의 결과는 응급실이 아닌 다른 병동에 입원해있는 환자나 다른 병인으로 기흉이 생성된 환자를 대표할 수 없을 수도 있다. 문헌고찰에 포함된 연구들은 응급실에서 외상성 기흉을 진단하는 것에 초점을 두었고 세 대륙에서 시행되었다. 외상성 기흉의 평균 유병률은 30%이며 그 범위는 21%에서 52%까지다.
이 문헌고찰의 시사점은 무엇인가?
본 문헌고찰에 포함된 연구들은 흉부 초음파 검사가 응급 외상 환자들의 기흉을 진단하는데 흉부 X선 촬영보다 더 정확하다고 보고하였다. 더 정확한 진단은 흉관 삽입술을 더 시기적절하게 시행하고, 기흉 합병증을 줄이고, 치료 결과를 개선시키는데 도움을 줄 수 있다. 흉부 초음파 검사를 사용했을 때 기흉을 놓칠 위험은 낮고 (흉부 초음파 검사 결과상 기흉이 없는 사람들 중 4.2%는 기흉이 있을 것), 오직 극소수의 사람들만이 바로 흉관 삽입술을 받지 못할 수도 있다. 흉부 초음파 검사를 사용했을 때 외상성 기흉을 과잉진단할 위험 또한 낮지만 (흉부 초음파 검사 결과상 기흉이 있는 사람들 중 3.6%는 기흉이 없을 것임) 과잉진단을 받은 경우, 불필요한 흉관 삽입술을 받게 될 수도 있다.
이에 반해 흉부 X선 촬영을 사용했을 때 외상성 기흉을 놓칠 위험은 크고 (흉부 X선 촬영 결과상 기흉이 없는 사람들 중 18.6%는 기흉이 있을 것) 많은 수의 환자들이 흉관 삽입술을 바로 받지 못하게 될 수도 있다. 흉부 X선 촬영을 사용했을 때 외상성 기흉을 과잉진단할 위험은 낮다 (CXR 결과상 기흉이 있는 사람들 중 0%는 기흉이 없을 것).
이 문헌고찰은 얼마나 최신 결과인가?
연구자들은 1900년부터 2020년 4월 10일까지의 출간물들을 검색하고 선택했다.
응급 외상 환자의 기흉 진단 정확도는 현장의 비-방사선 전문의인 내과 의사가 시행한 흉부 초음파 검사가 양와위 흉부 X선 촬영보다 우월하며 이는 외상의 종류, 누가 흉부 초음파 검사를 시행하는가, 혹은 흉부 초음파 검사 기기의 탐촉자의 종류와는 무관한 것으로 나타났다. 이 결과는 흉부 초음파 검사를 외상성 기흉 진단에 사용하는 방법이 향후 의료 인력 교육 프로그램의 외상 프로토콜과 알고리즘에 추가되어야 할 수도 있음을 시사한다. 그 뿐만 아니라 흉부 초음파 검사는 정례적 외상 처치 과정을 더 효울적으로 바꿀 수 있을 것이다.
흉부 X선 촬영 (CXR) 은 오랫동안 사용되어온 기흉 진단 방법이지만 병상에 누워있는 외상 환자들에게는 환자를 전리방사선에 노출시키지 않는 흉부 초음파 검사 (CUS) 가 더 안전하고 더 빠르고 더 정확한 진단검사법일 수도 있다. 흉부 초음파 검사의 사용은 외상성 흉부 관리를 더 신속하게 개선시키고 개선된 환자 안전과 더 나은 임상 결과로 이어질 수 있다.
현장의 비-방사선 전문의인 내과의가 시행한 흉부 초음파 검사 (CUS) 와 흉부 X선 촬영 (CXR) 중 어느 것이 응급실 (ED) 에서 외상 환자의 기흉을 진단할 때 더 정확한지 비교하는 것이다.
흉부 초음파 검사를 시행한 주체 (현장의 비-방사선 전문의인 내과의), 외상의 종류 (둔상성 대 관통성), 흉부 초음파 검사 기기의 탐촉자의 종류 같은 이질성의 잠재적 원인이 시험 정확도에 끼치는 영향을 조사하는 것이다.
다음과 같은 데이터베이스에서 데이터베이스가 구축되었을 때부터 2020년 4월 10일까지의 포괄적인 검색을 수행하였다: Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) Plus, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Web of Science Core Collection, Clinicaltrials.gov. 전자 검색으로 찾은 문헌과 문헌고찰의 참고 문헌을 수기 검색했다. 구글 스칼라에서 관련 문헌들의 피인용 정보 검색을 하고 PubMed에서 “관련 문헌들” 영역도 찾아보았다.
응급실 현장의 비-방사선 전문의인 내과의가 기흉이 있는 것으로 의심되는 외상 환자에게 행한 흉부 초음파 검사와 양와위 흉부 X선 촬영의 정확도를 서로 비교하고, 또 두 시험의 결과를 흉부 전산화 단층촬영 (CT) 이나 흉관 삽입술을 참조 표준으로 삼아 비교한 전향적 일대비교 연구들이 포함되었다.
두 명의 연구자가 데이터 추출 양식을 이용해 선택된 연구들에서 데이터를 독립적으로 추출했다. 환자를 단위로 분석한 연구들은 주요 분석에, 폐야를 단위로 분석한 연구들은 이차 분석에 포함시켰다. 요약 민감도와 요약 특이도를 측정하고 비교하기 위해 이변량 모델을 이용한 메타 분석을 실시했다.
선택된 13개의 연구 중 9개의 연구 (외상성 기흉 환자들 1271명 중 410명) 가 환자를 단위로 분석했다. 따라서 9개의 연구는 1차 분석에 포함되었다. 나머지 4개의 연구는 폐면적을 단위로 분석하였으며 따라서 2차 분석에 포함되었다. 거의 모든 연구 (11/13, 85%) 가 환자 선택에 있어 비뚤림 위험이 높거나 불확실했기 때문에 모든 연구가 한 개 이상의 영역에서 비뚤림 위험이 높거나 불확실할 것이라고 판단하였다. 선택된 연구들에서 양와위 흉부 X선 촬영의 민감도의 이질성이 상당한 것으로 나타났다.
1차 분석에서 흉부 초음파 검사의 요약 민감도는 0.91 (95% 신뢰 구간 (CI) 0.85~0.94), 요약 특이도는 0.99 (95% CI 0.97~1.00) 였다. 양와위 흉부 X선 촬영의 요약 민감도는 0.47 (95% CI 0.47~0.63), 요약 특이도는 1.00 (95% CI 0.97~1.00) 였다. 흉부 초음파 검사의 민감도와 흉부 X선 촬영의 민감도 사이에는 유의미한 차이가 있었고 흉부 초음파 검사를 흉부 X선 촬영에 비교했을 때 그 절대적 차이는 0.44 (95% CI 0.27~0.61; P < 0.001) 였다. 반면, 흉부 초음파 검사와 흉부 X선 촬영의 특이도는 비슷했고 흉부 초음파 검사를 흉부 X선 촬영에 비교했을 때 그 절대적 차이는 -0.007 (95% CI -0.018~0.005, P = 0.35) 였다. 이 결과에 기대어 보면 100 명의 환자 집단이 있고 그 중 30명에게 외상성 기흉이 있다고 가정할 경우 (즉, 유병률은 30%), 흉부 초음파 검사는 그 중 3명의 기흉 환자 (95% CI 2~4) 를 놓치고 (위음성) 기흉이 없는 환자 1명 (95% CI 0~2) 을 과잉진단하게 된다 (위양성). 반면, 흉부 X선 촬영은 16 명의 기흉 환자 (95% CI 11~21) 를 놓치고 기흉이 없는 환자 0명 (95% CI 0~2) 를 과잉진단하게 된다.
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.