ทำไมการปรับปรุงการวินิจฉัยภาวะลมรั่วในโพรงเยื่อหุ้มปอดจากการบาดเจ็บถึงสำคัญ
นิยามของภาวะลมรั่วในโพรงเยื่อหุ้มปอดคืออากาสที่สะสมระหว่างเนื้อปอดและผนังทรวงอก ภาวะลมรั่วในโพรงเยื่อหุ้มปอดเป็นเหตุให้ปอดแฟ่บ เคลื่อนตำแหน่งของหัวใจและอวัยวะอื่นในทรวงอก ลดการไหลกลับของเลือดสู่หัวใจ และก่อให้เกิดภาวะช็อกที่อันตรายถึงชีวิต แพทย์อาจใส่ท่อเข้าทรวงอก (tube thoracostomy) เพื่อนำลมที่ค้างอยู่ออก ซึ่งเป็นหัตถการที่มีความเสี่ยงจากภาวะแทรกซ้อน เช่น การตกเลือด การบาดเจ็บต่ออวัยวะ และการติดเชื้อ การที่ไม่สามารถวินิจฉัยภาวะลมรั่วในโพรงเยื่อหุ้มปอด (ผลลบลวง) นำไปสู่ภาวะหัวใจและปอดล้มเหลวและตายได้ การวินิจฉัยที่ไม่ถูกต้องของภาวะลมรั่วในโพรงเยื่อหุ้มปอด (ผลบวกลวง) อาจนำไปสู่การใส่ท่อเข้าทรวงอก (tube thoracostomy) ที่ไม่เหมาะสม
อะไรคือวัตถุประสงค์ของการทบทวนนี้
เพื่อระบุว่าการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทรวงอก (Chest Ultrasonography; CUS) เมื่อเทียบกับการถ่ายภาพเอ็กซเรย์ทรวงอก (Chest X-ray; CXR) เพื่อการวินิจฉัยภาวะลมรั่วในโพรงเยื่อหุ้มปอดของผู้บาดเจ็บในแผนกฉุกเฉินมีความแม่นยำเป็นอย่างไร ผู้วิจัยรวบรวมการศึกษา 13 เรื่องเพื่อตอบคำถามนี้
การทบทวนนี้ ได้ศึกษาอะไร
เราเปรียบเทียบความแม่นยำในการวินิจฉัยของ 2 การทดสอบ คือ CUS และ CXR แล้วนำทั้งสองการทดสอบไปเปรียบเทียบกับเครื่องเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (computed tomography; CT) หรือการใส่ท่อเข้าทรวงอก (tube thoracostomy) ถ้าจำเป็นทางคลินิก โดยนับเป็นมาตรฐานอ้างอิง (reference standard)
อะไรคือผลลัพธ์หลักของการทบทวนนี้
การวิเคราะห์รวบรวมผลจากผู้บาดเจ็บ 1271 คน โดย 410 รายมีภาวะลมรั่วในโพรงเยื่อหุ้มปอดจากการบาดเจ็บ
ผลของการศึกษาเหล่านี้บ่งชี้ว่า ในทางทฤษฎี ถ้า CUS ที่ใช้ในผู้บาดเจ็บ 100 คน โดยผู้ป่วยมีภาวะลมรั่วในโพรงเยื่อหุ้มปอดจากการบาดเจ็บ 30 คน (30%) เมื่อประเมินจะพบว่า CUS ให้ผลบวก 28 คน และจัดกลุ่มผิดว่าเป็นผลบวกลวง 1 คน (3.6%) ขณะที่ 72 คน CUS ให้ผลลบ โดยเป็นผลลบลวง 3 คน (4.2%) คือแท้จริงแล้วมีภาวะลมรั่วในโพรงเยื่อหุ้มปอด
จากทฤษฎี ถ้า CXR ผู้บาดเจ็บ 100 คน โดยผู้ป่วยมีภาวะลมรั่วในโพรงเยื่อหุ้มปอดจากการบาดเจ็บ 30 คน (30%) แล้วพบผลบวกจาก CXR 14 คน และไม่มีผลบวกลวง (0%) ขณะที่ผู้ป่วย 86 คน CXR ให้ผลลบ และเป็นผลลบลวง 16 คน (18.6%)
ผลของการศึกษาต่าง ๆ ในการทบทวนนี้มีความน่าเชื่อถือเป็นอย่างไร
ตัวเลขที่แสดงในผลลัพธ์เป็นค่าเฉลี่ยของการศึกษาทั้งหมดในการทบทวน ในขณะที่ผลลัพธ์ของ CUS นั้นค่อนข้างสอดคล้องกัน แต่ผลลัพธ์ของ CXR นั้นค่อนข้างหลากหลาย ดังนั้นเราไม่สามารถแน่ใจได้ว่า CXR จะให้ผลลัพธ์ที่เหมือนกันเสมอ ในการศึกษาที่รวบรวมมา การวินิจฉัยภาวะลมรั่วในโพรงเยื่อหุ้มปอดจากการบาดเจ็บที่ได้รับการยืนยันด้วย CT หรือการใส่ท่อเข้าทรวงอก (tube thoracostomy) แม้ว่าจะมีปัญหาบางประการเกี่ยวกับระเบียบวิธีวิจัย แต่ผลการวิจัยเหล่านั้นไม่แตกต่างจากการศึกษาที่มีความน่าเชื่อถือมากกว่า
ผลการทบทวนนี้นำไปใช้กับใคร
ผลเหล่านี้อาจไม่เป็นตัวแทนของผู้ป่วยที่มีสภาพแวดล้อมต่างกัน หรือ ภาวะลมรั่วในโพรงเยื่อหุ้มปอดที่เกิดจากสาเหตุที่แตกต่างกัน การศึกษาที่รวบรวมในการทบทวนนี้ซึ่งวิจัยใน 3 ทวีป ได้มุ่งเน้นไปที่การวินิจฉัยภาวะลมรั่วในโพรงเยื่อหุ้มปอดจากการบาดเจ็บในแผนกฉุกเฉิน ค่าความชุกเฉลี่ยของภาวะลมรั่วในโพรงเยื่อหุ้มปอดจากการบาดเจ็บเท่ากับ 30% และอยู่ในช่วงตั้งแต่ 21% ถึง 52%
ความหมายโดยนัยของการทบทวนนี้คืออะไร
การศึกษาในการทบทวนนี้แสดงให้เห็นว่า CUS มีความแม่นยำมากกว่า CXR ในการวินิจฉัยภาวะลมรั่วในโพรงเยื่อหุ้มปอดในผู้บาดเจ็บของแผนกฉุกเฉิน ซึ่งอาจนำไปสู่การรักษาด้วย tube thoracostomy ได้ทันเวลามากขึ้น ลดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวกับภาวะลมรั่วในโพรงเยื่อหุ้มปอด และทำให้ผลลัพธ์การรักษาดีขึ้น ความเสี่ยงของการวินิจฉัยไม่ได้จาก CUS อยู่ในระดับต่ำ (4.2% ของผู้ที่ตรวจด้วย CUS วินิจฉัยว่าไม่มีภาวะลมรั่วในโพรงเยื่อหุ้มปอด) ซึ่งบอกเป็นนัยว่ามีผู้ป่วยเพียงไม่กี่คนเท่านั้นที่ไม่ได้ใส่ท่อเข้าทรวงอก (tube thoracostomy) ในทันที ส่วนความเสี่ยงในการวินิจฉัยภาวะลมรั่วในโพรงเยื่อหุ้มปอดจากการบาดเจ็บอย่างไม่ถูกต้องโดยใช้ CUS อยู่ในระดับต่ำ (3.6% ของผู้ที่ตรวจโดย CUS ชี้ว่าผู้ป่วยมีภาวะลมรั่วในโพรงเยื่อหุ้มปอด) และอาจทำให้ผู้ป่วยต้องใส่ท่อ thoracostomy ที่ไม่จำเป็น
ในการเปรียบเทียบ ความเสี่ยงจากการไม่ได้วินิจฉัยภาวะลมรั่วในโพรงเยื่อหุ้มปอดจากการบาดเจ็บด้วย CXR อยู่ในระดับสูง (18.6%) บอกเป็นนัยว่ามีผู้ป่วยจำนวนมากอาจไม่ได้ใส่ท่อเข้าทรวงอก (tube thoracostomy) ในทันที ขณะที่ความเสี่ยงของการวินิจฉัยภาวะลมรั่วในโพรงเยื่อหุ้มปอดผิดโดยการใช้ CXR อยู่ในระดับต่ำ (0% ของกลุ่มที่ CUS ชี้ว่ามีภาวะลมรั่วในโพรงเยื่อหุ้มปอด)
ความเป็นปัจจุบันของการทบทวนนี้
คณะผู้นิพนธ์การทบทวนค้นหาและรวบรวมสื่อสิ่งพิมพ์จากปี 1900 ถึง 10 เมษายน 2020
ความแม่นยำในการวินิจฉัยของ CUS ที่ทำโดยแพทย์ด่านหน้าที่ไม่ใช่รังสีแพทย์สำหรับการวินิจฉัย pneumothorax ในผู้บาดเจ็บแผนกฉุกเฉิน สูงกว่า supine CXR โดยไม่ขึ้นกับชนิดของการบาดเจ็บ ชนิดของ CUS operator และชนิดของ CUS probe ที่ใช้ ผลลัพธ์เหล่านี้บ่งชี้ว่า CUS สำหรับการวินิจฉัย traumatic pneumothorax ควรนำไปใช้ใน trauma protocols และ algorithms ในโปรแกรมการฝึกทางการแพทย์ในอนาคต นอกจากนี้ CUS อาจพัฒนา routine management of trauma อย่างเป็นประโยชน์ได้
Chest X-ray (CXR) เป็นวิธีที่มีมานานสำหรับการวินิจฉัย pneumothorax แต่ chest ultrasonography (CUS) อาจเป็นวิธีที่ปลอดภัย รวดเร็ว และแม่นยำกว่าในผู้บาดเจ็บที่ทำได้ที่ข้างเตียงซึ่งผู้ป่วยไม่ต้องสัมผัส ionizing radiation สิ่งนี้อาจนำไปสู่การจัดการ traumatic pneumothorax ที่ดีและรวดเร็วขึ้น และปรับปรุงความปลอดภัยของผู้บาดเจ็บและผลลัพธ์ทางคลินิก
เพื่อเปรียบเทียบความแม่นยำในการวินิจฉัยของ chest ultrasound (CUS) โดยแพทย์ด่านหน้าที่ไม่ใช่รังสีแพทย์กับ chest X-ray (CXR) สำหรับการวินิจฉัย pneumothorax จากการบาดเจ็บในแผนกฉุกเฉิน (ED)
เพื่อตรวจสอบผลจากแหล่งที่มาที่เป็นไปได้ของ heterogeneity เช่น ประเภทของ CUS operator (แพทย์ด่านหน้าที่ไม่ใช่รังสีแพทย์), ประเภทของการบาดเจ็บ (blunt vs penetrating) และประเภทของ ultrasound probe ต่อความแม่นยำของเครื่องมือ
เราได้ทำการค้นหาอย่างครอบคลุมจากฐานข้อมูลอิเลคทรอนิคส์ตั้งแต่ก่อตั้งฐานข้อมูลนั้นจนถึงวันที่ 10 เมษายน 2020 Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) Plus, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Web of Science Core Collection และ Clinicaltrials.gov. เราได้ทำการค้นหา reference lists ของบทความและบทความทบทวนที่รวมรวมได้และดึงข้อมูลผ่านทาง electronic searching และเราดำเนินการค้นหาการอ้างอิงของบทความที่เกี่ยวข้องใน Google Scholar และดูที่ “Related articles” บน Pubmed
เรารวบรวม prospective, paired comparative accuracy studies ที่มีการเปรียบเทียบระหว่างการทำ CUS โดยแพทย์ด่านหน้าที่ไม่ใช่รังสีแพทย์ กับ supine CXR ในผู้บาดเจ็บในแผนกฉุกเฉิน สงสัยว่ามี pneumothorax และมีผล computed tomography (CT) ของ chest หรือ tubethoracostomy เป็น reference standard
ผู้ทบทวน 2 คนทำการดึงข้อมูลอย่างเป็นอิสระต่อกันจากการศึกษาที่รวบรวม โดยใช้ data extraction form เรารวบรวมการศึกษาที่ใช้ผู้ป่วยเป็นหน่วยในการวิเคราะห์ในการวิเคราะห์หลัก และเรารวบรวมการใช้ lung fields ในการวิเคราะห์ทุติยภูมิ เราทำ meta-analyses โดยใช้ bivariate model เพื่อประเมินและเปรียบเทียบค่าความไวและความจำเพาะโดยสรุป
เรารวบรวมการศึกษา 13 เรื่อง ซึ่งมีการศึกษา 9 เรื่อง (traumatic pneumothorax patients 410 คน จากทั้งหมด 1271 คน) ใช้ผู้ป่วยเป็นหน่วยในการวิเคราะห์; เราจึงรวมผู้ป่วยเหล่านี้ไว้ในการวิเคราะห์ปฐมภูมิ การศึกษาที่เหลือใช้ lung fields เป็นหน่วยในการวิเคราะห์ และเรารวมไว้ในการวิเคราะห์ทุติยภูมิ เราตัดสินการศึกษาทั้งหมดว่ามีความเสี่ยงของการมีอคติสูงหรือไม่ชัดเจนตั้งแต่ 1 domain ขึ้นไป ซึ่งการศึกษาส่วนใหญ่ (การศึกษา 11/13 เรื่อง, 85%) ได้รับการตัดสินว่ามีความเสี่ยงของการมีอคติสูงหรือไม่ชัดเจนในประเด็นการเลือกผู้ป่วย มี substantial heterogeneity ในความไวของ supine CXR ระหว่างการศึกษาที่รวบรวมมา
ในการวิเคราะห์ปฐมภูมิ summary sensitivity และ specificity ของ CUS มีค่า 0.91 (95%confidence interval (CI) 0.85 ถึง 0.94 และ 0.99 (95%CI 0.97 ถึง 1.00) และ summary sensitivity และ specificity ของ supine CXR มีค่า 0.47 (95%confidence interval (CI) 0.31 ถึง 0.63 และ 1.00 (95%CI 0.97 ถึง 1.00) มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญใน sensitivity ของ CUS เทียบกับ CXR ด้วย absolute difference ของ sensitivity ที่มีค่า 0.44 (95%CI 0.27 ถึง 0.61; P<0.001) ในทางตรงกันข้าม CUS และ CXR มี specificity ที่คล้ายคลึงกัน: เปรียบเทียบ CUS ต่อ CXR ค่า absolute difference ของ specificity คือ -0.007 (95%CI -0.018 ถึง 0.005, P = 0.35) จากผลลัพธ์นี้บ่งชี้ว่าใน hypothetical cohort ของผู้ป่วย 100 คน ถ้า 30 คนมีภาวะ traumatic pneumothorax (ตัวอย่าง ความชุกร้อยละ 30) CUS อาจพลาดเป็นผลลบลวงในผู้ป่วย 3 คน (95%CI 2 ถึง 4) และพลาดเป็นบวกลวง 1 ถึง (95%CI 0 ถึง 2) ขณะที่ CXR อาจพลาดเป็นลบลวง 16 คน (95%CI 11 ถึง 21) และพลาดเป็นบวกลวง 0 ราย (95%CI 0 ถึง 2)
แปลโดย อ.นพ.ฐปนวงศ์ มิตรสูงเนิน ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น