Co było celem tego przeglądu Cochrane?

Chcieliśmy znaleźć najlepszą dostępną metodę leczenia zapobiegawczego krwawienia z dotychczas niekrwawiących żylaków przełyku (poszerzonych żył w przewodzie pokarmowym) u chorych z zaawansowanym włóknieniem wątroby (marskością wątroby lub późnym stadium włóknienia wątroby z powikłaniami). Chorzy z marskością wątroby i żylakami przełyku są narażeni na znaczne ryzyko krwawienia i zgonu. Dlatego tak ważne jest ich leczenie, lecz korzyści i szkody wynikające ze stosowania różnych dostępnych metod terapeutycznych są obecnie niejasne. Autorzy przeglądu zebrali i przeanalizowali wyniki 66 badań z randomizacją (badań klinicznych, w których pacjenci są losowo przydzielani do jednej z co najmniej dwóch grup terapeutycznych) w celu ustalenia najlepszej metody leczenia. Podczas analizy danych autorzy zastosowali standardowe metody Cochrane, pozwalające na jednoczesne porównanie jedynie dwóch metod leczenia. Wykorzystano również zaawansowane techniki pozwalające na porównanie wielu metod leczenia w tym samym czasie (określane jako metaanaliza sieciowa [porównanie pośrednie]).

Data analizy literatury

Grudzień 2019 r.

Najważniejsze informacje

Stwierdziliśmy, że tylko jedno z przeprowadzonych badań było pozbawione błędów, dlatego istnieje duża lub bardzo duża niepewność co do wiarygodności wyników. Około jeden na pięciu uczestników badania z marskością wątroby i żylakami przełyku, którzy nigdy wcześniej nie mieli krwawienia i otrzymywali standardowe leczenie beta-blokerami, zmarł w ciągu 5 lat od rozpoczęcia leczenia.

50 badań posiadało niejasne źródła finansowania, a organizacje komercyjne sfinansowały 5 badań. Nie było zastrzeżeń co do źródła finansowania pozostałych 11 badań.

Co oceniano w ramach tego przeglądu?

Przegląd obejmował osoby dorosłe dowolnej płci, dowolnego wieku i pochodzenia etnicznego z zaawansowaną chorobą wątroby spowodowaną różnymi przyczynami z dotychczas niekrwawiącymi żylakami przełyku. Pacjentów poddano różnym metodom leczenia w celu zapobiegnięcia pierwszemu epizodowi krwawienia z żylaków przełyku. Autorzy wykluczyli badania obejmujące chorych, u których w przeszłości wystąpiło krwawienie z żylaków przełyku oraz te badania, w których uczestników poddano przeszczepieniu wątroby lub wcześniej leczono z powodu żylaków przełyku. Średnia wieku uczestników (jeśli została podana) wynosiła od 40 do 63 lat. Leczenie obejmowało stosowanie nieselektywnych beta-blokerów lub po prostu beta-blokerów (tj. leków, które spowalniają pracę serca i zmniejszają siłę jego pompowania, co powoduje spadek ciśnienia w naczyniach krwionośnych; zwiększają one również ciśnienie w naczyniach krwionośnych przewodu pokarmowego, zmniejszając ilość krwi docierającej do żył przełyku), skleroterapię endoskopową (metodę polegającą na wstrzykiwaniu czynników krzepnięcia do poszerzonych żył za pomocą rurki wprowadzonej przez usta), podwiązywanie żylaków (zakładanie elastycznych opasek wokół poszerzonych żył za pomocą rurki wprowadzonej przez usta) oraz stosowanie azotanów (tj. leków, które zmniejszają ciśnienie w naczyniach krwionośnych przewodu pokarmowego poprzez ich poszerzenie). Autorzy przeglądu chcieli zgromadzić i przeanalizować dane dotyczące zgonów (odsetka zgonów pod koniec okresu obserwacji), jakości życia, ciężkich i nieciężkich zdarzeń niepożądanych, nawrotów krwawienia oraz rozwoju innych powikłań zaawansowanej choroby wątroby.

Jakie były główne wyniki tego przeglądu?

66 włączonych do przeglądu badań obejmowało względnie małą liczbę uczestników (6653 osoby). 60 badań obejmujących 6212 uczestników dostarczyło danych odpowiednich do analizy. W badaniach, których wyniki interesowały autorów przeglądu, okres obserwacji wynosił od 6 miesięcy do 5 lat. Z przeglądu wynikają następujące wnioski:
- około jeden na pięciu chorych z marskością wątroby i żylakami przełyku (bez epizodu wcześniejszego krwawienia) leczonych beta-blokerami zmarł w ciągu 5 lat.
- stosowanie beta-blokerów, opaskowania żylaków, skleroterapii, beta-blokerów łącznie z azotanami może wiązać się z mniejszą liczbą zgonów niż niestosowanie leczenia.
- opaskowanie żylaków może powodować większą liczbę poważnych działań niepożądanych niż stosowanie beta-blokerów.
- skleroterapia, stosowanie beta-blokerów łącznie z azotanami oraz beta-blokerów łącznie z opaskowaniem żylaków może powodować więcej działań niepożądanych (po zsumowaniu ciężkich i nieciężkich zdarzeń niepożądanych) niż stosowanie beta-blokerów.
- na podstawie wyników jednego małego badania stwierdzono, że stosowanie beta-blokerów i opaskowanie żylaków może powodować krwawienie u mniejszej liczby osób niż stosowanie samych beta-blokerów.
- terapia azotanami może skutkować krwawieniem u większej liczby osób niż terapia beta-blokerami.
- dowody wskazują na znaczną niepewność co do efektów interwencji w pozostałych porównaniach.
- w żadnym z badań nie opisano jakości życia związanej ze zdrowiem.

Jakie wyciągnięto wnioski?

Stosowanie beta-blokerów, opaskowanie żylaków, skleroterapia oraz stosowanie beta-blokerów łącznie z azotanami może, w porównaniu z niestosowaniem leczenia, zmniejszać ryzyko zgonu u chorych z żylakami przełyku wysokiego ryzyka oraz z marskością wątroby i bez krwawienia z żylaków w wywiadzie. Opaskowanie żylaków przełyku może wiązać się z większą liczbą poważnych działań niepożądanych niż stosowanie beta-blokerów. Dowody wskazują na istnienie znacznej niepewności w kontekście porównania wpływu stosowania beta-blokerów i opaskowania żylaków przełyku na ryzyko krwawienia z żylaków. Dowody wskazują również na znaczną niepewność co do efektu interwencji w większości pozostałych porównań. Dobrze zaprojektowane badania są w przyszłości potrzebne, aby ustalić najlepszą metodę zapobiegania pierwszemu krwawieniu u chorych z marskością wątroby i żylakami przełyku.