ประเด็นคืออะไร
ทารกที่คลอดก่อนกำหนด (ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์) มีความเสี่ยงต่อการหายใจลำบากและเป็นโรคปอดเนื่องจากปอดยังไม่พัฒนาเต็มที่ คอร์ติโคสเตียรอยด์ก่อนคลอดหนึ่งครั้ง (ให้ในระหว่างตั้งครรภ์) ให้กับสตรีที่อาจคลอดก่อนกำหนด ช่วยพัฒนาปอดของทารกและช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิต ประโยชน์นี้อยู่ได้ไม่เกิน 7 วัน ดังนั้นทารกที่คลอดก่อนกำหนดเกินเจ็ดวันหลังจากการให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ยังคงมีความเสี่ยงต่อการหายใจลำบากและโรคปอด การทบทวนนี้มีรายละเอียดเกี่ยวกับหลักฐานที่มีอยู่สำหรับประโยชน์และโทษของการให้คอร์ติโคสเตียรอยด์เพิ่มเติมโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อขยายประโยชน์ต่อการพัฒนาปอดและการหายใจ
ทำไมสิ่งนี้จึงสำคัญ
การคลอดก่อนกำหนดเป็นเรื่องที่พบบ่อย โดยส่งผลกระทบต่อทารกประมาณ 1 ใน 9 ทั่วโลก นอกจากหายใจลำบากหลังคลอดแล้ว ทารกคลอดก่อนกำหนดที่รอดชีวิตในช่วงสัปดาห์แรกๆหลังคลอดยังเสี่ยงต่อความทุพพลภาพในระยะยาว เช่น พัฒนาการล่าช้า โรคลมชัก (ชัก) และสมองพิการ (ความอ่อนแอและปัญหาของกล้ามเนื้อที่ส่งผลต่อการเคลื่อนไหวและการทำงานประสานกัน)
ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์มีฤทธิ์ต้านการอักเสบและยับยั้งการเจริญเติบโต และการผลิตคอร์ติซอล (ฮอร์โมนความเครียด) จากต่อมหมวกไต ผลที่ได้คือ การรักษาด้วยยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ก่อนคลอดซ้ำอาจเพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อและยับยั้งการผลิตคอร์ติซอลสำหรับแม่และลูก และลดการเจริญเติบโตของทารก ดังนั้นจึงเป็นเรื่องสำคัญที่ต้องเข้าใจทั้งประโยชน์และผลเสียที่อาจเกิดขึ้นจากการให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ซ้ำเพื่อให้สามารถตัดสินใจในการรักษาที่ดีที่สุดในการปฏิบัติทางคลินิก
เราพบหลักฐานอะไรบ้าง
เราค้นหาหลักฐานเมื่อวันที่ 27 มกราคม 2021 และ การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ 11 ฉบับ (การศึกษาทางคลินิกที่สุ่มให้คนเข้ากลุ่มการรักษา 1 ใน 2 กลุ่มขึ้นไป) ซึ่งเกี่ยวข้องกับสตรี 4895 คนและทารก 5975 คน ซึ่งยังคงมีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดนานกว่า 7 วัน หลังจากได้รับคอร์ติโคสเตียรอยด์ในช่วงเริ่มต้นระหว่าง 23 ถึง 34 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ในขณะที่เข้าร่วมการทดลอง
โดยรวม การทดลองเหล่านี้แสดงให้เห็นว่าการให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ก่อนคลอดซ้ำลดความเสี่ยงที่ทารกจะหายใจลำบาก รวมทั้งปัญหารุนแรง และปัญหาสุขภาพที่ร้ายแรงในช่วงสองสามสัปดาห์แรกหลังคลอด (หลักฐานคุณภาพปานกลางถึงสูง และความเสี่ยงของการมีอคติต่ำ) อาจไม่มีผลกระทบต่อโรคปอดเรื้อรัง (มักถูกกำหนดโดยการหายใจลำบากอย่างต่อเนื่องและความจำเป็นในการบำบัดด้วยออกซิเจนเมื่ออายุครรภ์ถึง 36 สัปดาห์) ข้อมูลที่มีอยู่ไม่สามารถยืนยันได้ว่ามีการเพิ่มขึ้น ลดลง หรือไม่มีการเปลี่ยนแปลงในผลลัพธ์รวมของการเสียชีวิตของทารกในครรภ์หรือทารกแรกเกิดหรือทารกที่อายุต่ำกว่า 1 ปี เลือดออกรุนแรงในสมอง หรือลำไส้อักเสบรุนแรง
สำหรับสตรี โอกาสในการคลอดบุตรโดยการผ่าตัดคลอดไม่ได้เพิ่มขึ้นแต่ไม่แน่ใจว่ามีการเพิ่มขึ้นหรือลดลงของการเสียชีวิตของมารดา การติดเชื้อของมารดา ความเสี่ยงต่อผลข้างเคียงของมารดา หรือความจำเป็นในการหยุดการรักษาเนื่องจากผลข้างเคียง ไม่มีการทดลองรายงานข้อมูลการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในขณะที่ออกจากโรงพยาบาลหรือมีความเสี่ยงที่สตรีจะเข้ารับการรักษาในห้องไอซียู
ในการทดลองห้าเรื่องซึ่งติดตามทารกจนถึงวัยเด็กตอนต้น ไม่มีประโยชน์หรืออันตรายในระยะยาวต่อพัฒนาการในภายหลัง ในทำนองเดียวกัน การทดลอง 2 ฉบับที่ติดตามเด็กจนถึงวัยเด็กตอนกลาง (5 ปีในการทดลอง 1 ฉบับ และ 6 ถึง 8 ปีในการทดลองอีก 1 ฉบับ) ไม่พบประโยชน์หรืออันตรายต่อการพัฒนาในระยะยาว สำหรับการติดตามผลในวัยเด็กระยะแรกและวัยเด็กตอนกลาง ยังไม่เป็นที่แน่ชัดว่าจำนวนผู้เสียชีวิตทั้งหมดหลังจากการสุ่มจนถึงเวลาที่ติดตามผลเพิ่มขึ้น ลดลง หรือเท่ากันหรือไม่
หลักฐานที่ใช้อ้างอิงข้อความเหล่านี้โดยทั่วไปมีคุณภาพปานกลางหรือสูง ผลลัพธ์ส่วนใหญ่มาจากข้อมูลที่มีความเสี่ยงของอคติต่ำหรือข้อกังวลบางประการเกี่ยวกับความเสี่ยงของการมีอคติ
หมายความว่าอย่างไร
การทบทวนนี้แสดงให้เห็นว่าการให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ซ้ำก่อนคลอดสำหรับสตรีที่ยังคงมีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดหลังจากเริ่มใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ก่อนคลอดครั้งแรกจะช่วยให้ปอดของทารกดีขึ้นและลดปัญหาสุขภาพร้ายแรงในช่วงสองสามสัปดาห์แรกของชีวิตได้โดยไม่เป็นอันตรายต่อสุขภาพหรือพัฒนาการ จนถึงวัยเด็กตอนกลาง จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับประโยชน์หรืออันตรายระยะยาวต่อทารกจนถึงวัยผู้ใหญ่
ประโยชน์ในระยะสั้นสำหรับทารก ได้แก่ ลดภาวะทางเดินหายใจลำบากและปัญหาสุขภาพที่ร้ายแรงที่น้อยลงในช่วงสองสามสัปดาห์แรกหลังคลอดด้วยการให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ก่อนคลอดซ้ำสำหรับสตรีที่ยังคงเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดเจ็ดวันหรือมากกว่านั้นหลังจากการให้ครั้งแรก หลักฐานที่มีอยู่ในปัจจุบันทำให้มั่นใจได้ว่าไม่มีอันตรายอย่างมีนัยสำคัญต่อสตรีหรือเด็กในวัยเด็กและตอนกลางแม้ว่าจะไม่มีประโยชน์ก็ตาม
จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับประโยชน์และความเสี่ยงในระยะยาวของทารกในวัยผู้ใหญ่
ทารกที่คลอดก่อนกำหนด (ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์) มีความเสี่ยงต่อกลุ่มอาการหายใจลำบาก (RDS) และจำเป็นต้องได้รับการช่วยหายใจเนื่องจากปอดยังไม่พัฒนาเต็มที่ การให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ก่อนคลอดหนึ่งครั้ง ให้แก่สตรีที่เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด ลดความเสี่ยงของการเจ็บป่วยจากระบบทางเดินหายใจและช่วยให้ทารกรอดชีวิตได้ดีขึ้น แต่ประโยชน์เหล่านี้จะอยู่ไม่เกิน 7 วัน ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ให้ซ้ำก่อนคลอดถูกใช้ในสตรีที่มีความเสี่ยงต่อเนื่องของการคลอดก่อนกำหนดมากกว่า 7 วันหลังจากการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ครั้งแรก โดยจะมีผลทำให้ระบบทางเดินหายใจดีขึ้น แต่ความไม่แน่นอนยังคงมีอยู่เกี่ยวกับประโยชน์และอันตรายในระยะยาว นี่เป็นการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรทล่าสุดที่เผยแพร่ในปี 2015
เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัย โดยใช้หลักฐานที่ดีที่สุดที่มีอยู่ ของการให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ก่อนคลอดซ้ำกับสตรีที่ยังคงมีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด 7 วันหรือมากกว่าหลังจากเริ่มใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ก่อนคลอดครั้งแรกโดยมีเป้าหมายหลักคือ ลดอัตราการตายและการเจ็บป่วยของทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด
สำหรับการอัปเดตนี้ เราได้ค้นหา Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register, ClinicalTrials.gov, WHO International Clinical Trials Registry Platform ( ICTRP ) และรายการอ้างอิงของการศึกษาที่ดึงมาได้
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม ซึ่งรวมถึงการทดลองแบบสุ่มแบบคลัสเตอร์ ของสตรีที่ได้รับคอร์ติโคสเตียรอยด์ 1 ครั้งก่อนหน้านี้ 7 วันขึ้นไป และยังคงมีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด สุ่มให้ได้รับยาซ้ำหรือไม่ได้รับยาซ้ำ โดยมีหรือไม่มียาหลอก ไม่รวมการทดลองแบบกึ่งสุ่ม (Quasi-randomised trials) บทคัดย่อได้รับการยอมรับหากตรงตามเกณฑ์เฉพาะ การทดลองทั้งหมดต้องเป็นไปตามเกณฑ์ความน่าเชื่อถือ ซึ่งรวมถึงการค้นหาฐานข้อมูล Retraction Watch สำหรับการเพิกถอนหรือแสดงความกังวลเกี่ยวกับการทดลองหรือสิ่งพิมพ์ของการทดลอง
เราใช้วิธีมาตรฐานของ Cochrane Pregnancy and Childbirth ผู้ทบทวน 2 คนเลือกการทดลอง ดึงข้อมูล และประเมินคุณภาพการทดลองและความสมบูรณ์ทางวิทยาศาสตร์อย่างอิสระต่อกัน เราเลือกผลลัพธ์เบื้องต้นตามความสำคัญทางคลินิกเป็นการวัดประสิทธิภาพและความปลอดภัย รวมถึงผลลัพธ์ที่ร้ายแรง สำหรับผู้หญิงและทารกในครรภ์/ทารก ทารกในวัยเด็ก (อายุ 2 ปี ถึงน้อยกว่า 5 ปี) ทารกในวัยเด็กตอนกลางถึงปลาย (อายุห้าปีถึงน้อยกว่า 18 ปี) และทารกเมื่อเป็นผู้ใหญ่ เราประเมินความเสี่ยงของอคติที่ระดับผลลัพธ์โดยใช้เครื่องมือ RoB 2 และประเมินความแน่นอนของหลักฐานโดยใช้ GRADE
เรารวบรวมการทดลอง 11 ฉบับ (สตรี 4895 คนและทารก 5975 คน) หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูงจากการทดลองเหล่านี้บ่งชี้ว่าการรักษาสตรีที่ยังคงมีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดตั้งแต่ 7 วันหลังจากเริ่มใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ก่อนคลอดครั้งแรกโดยใช้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ซ้ำ ๆ เมื่อเทียบกับการไม่รักษาด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์ซ้ำจะช่วยลดความเสี่ยงของทารในการเกิดผลลัพธ์ปฐมภูมิคือ RDS (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 0.82 ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.74 ถึง 0.90 ทารก 3540 คน จำนวนที่จำเป็นในการรักษาเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่เป็นประโยชน์เพิ่มเติม 1 เหตุการณ์ (NNTB) 16, 95% CI 11 ถึง 29) และมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อโรคปอดเรื้อรัง (RR 1.00, 95% CI 0.83 ถึง 1.22; ทารก 5661 คน) หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลางระบุว่าผลรวมของผลลัพธ์ที่ร้ายแรงสำหรับทารกอาจลดลงด้วยการให้ corticosteroids ซ้ำ (RR 0.88, 95% CI 0.80 ถึง 0.97; การทดลอง 9 ฉบับ, ทารก 5736 คน; NNTB 39, 95% CI 24 ถึง 158) เช่นเดียวกับโรคปอดขั้นรุนแรง (RR 0.83, 95% CI 0.72 ถึง 0.97; NNTB 45, 95% CI 27 ถึง 256; ทารก 4955 คน) หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลางไม่สามารถตัดการเกิดประโยชน์หรืออันตรายต่อการเสียชีวิตของทารกในครรภ์หรือทารกแรกเกิด หรือทารกที่อายุน้อยกว่า 1 ปี (RR 0.95, 95% CI 0.73 ถึง 1.24; ทารก 5849 คน) การตกเลือดในช่องสมองรุนแรง (RR 1.13, 95% CI 0.69 ถึง 1.86; ทารก 5066 คน) และลำไส้อักเสบเนื้อตาย (RR 0.84, 95% CI 0.59 ถึง 1.22; ทารก 5736 คน)
ในสตรี หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลางพบผลกระทบเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อความน่าจะเป็นของการผ่าตัดคลอด (RR 1.03, 95% CI 0.98 ถึง 1.09; มารดา 4266 คน) ไม่สามารถตัดประโยชน์หรืออันตรายได้สำหรับการเสียชีวิตของมารดา (RR 0.32, 95% 0.01 ถึง 7.81; สตรี 437 ราย) และภาวะติดเชื้อในมารดา (RR 1.13, 95% CI 0.93 ถึง 1.39; มารดา 4666 ราย) หลักฐานไม่ชัดเจนสำหรับความเสี่ยงของผลข้างเคียงและการหยุดการรักษาเนื่องจากผลข้างเคียงของมารดา ไม่มีการทดลองรายงานสถานะการเลี้ยงลูกด้วยนมขณะที่ออกจากโรงพยาบาลหรือความเสี่ยงต่อการเข้ารับการรักษาในห้องไอซียู
ในการติดตามผลในวัยเด็ก หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นระดับปานกลางถึงสูงระบุผลกระทบเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยของการได้รับคอร์ติโคสเตียรอยด์ก่อนคลอดซ้ำ เมื่อเทียบกับการไม่ใช้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ซ้ำสำหรับผลลัพธ์หลักที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาทางระบบประสาท (ความบกพร่องทางพัฒนาการทางระบบประสาท: RR 0.97, 95% CI 0.85 ถึง 1.10; เด็ก 3616 คน) การอยู่รอดโดยไม่มีความบกพร่องทางพัฒนาการทางระบบประสาท (RR 1.01, 95% CI 0.98 ถึง 1.04; เด็ก 3845 คน) และการอยู่รอดโดยไม่มีความบกพร่องทางพัฒนาการทางระบบประสาทที่สำคัญ (RR 1.02, 95% CI 0.98 ถึง 1.05; เด็ก 1816 คน) การเพิ่มขึ้นหรือลดลงในความเสี่ยงของการเสียชีวิตเนื่องจากการสุ่มตัวอย่างไม่สามารถตัดออกได้ (RR 1.06, 95% CI 0.81 ถึง 1.40; 5 การทดลอง, ทารกที่ถูกสุ่ม 4565 คน)
ที่การติดตามในวัยเด็กตอนกลาง หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลางระบุถึงผลกระทบของการได้รับคอร์ติโคสเตียรอยด์ก่อนคลอดซ้ำเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย เมื่อเทียบกับการไม่ใช้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ซ้ำต่อการอยู่รอดโดยปราศจากความบกพร่องทางระบบประสาท (RR 1.01, 95% CI 0.95 ถึง 1.08; เด็ก 963 คน) หรือการรอดชีวิตโดยปราศจากความบกพร่องทางระบบประสาทที่สำคัญ (RR 1.00, 95% CI 0.97 ถึง 1.04; เด็ก 2682 คน ) ผลประโยชน์หรืออันตรายไม่สามารถยกเว้นสำหรับความตายได้เนื่องจากการสุ่ม (RR 0.93, 95% CI 0.69 ถึง 1.26; 2874 ทารกสุ่ม) และความบกพร่องทางระบบประสาท (RR 0.96, 95% CI 0.72 ถึง 1.29; 897 เด็ก)
ไม่มีการทดลองรายงานข้อมูลสำหรับการติดตามในวัยรุ่นหรือวัยผู้ใหญ่
ความเสี่ยงของการเกิดอคติระหว่างผลลัพธ์โดยทั่วไปต่ำ แม้ว่าจะมีข้อกังวลบางประการเกี่ยวกับอคติ สำหรับการติดตามผลในวัยเด็ก ผลลัพธ์ส่วนใหญ่มีความกังวลบางประการเกี่ยวกับความเสี่ยงของการมีอคติเนื่องจากข้อมูลการติดตามผลที่ขาดหายไป
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว Edit โดย ผกากรอง 1 ธันวาคม 2022