คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
การฉีดยาต้านการเจริญเติบโตของผนังบุหลอดเลือด (anti-VEGF) ไม่ว่าจะใช้หรือไม่ใช้ร่วมกับการรักษาด้วยเลเซอร์ จะช่วยให้ผู้ที่มีภาวะเบาหวานขึ้นจอตาขั้นสูงมีการมองเห็นและการดำเนินโรคที่ดีขึ้นหรือไม่ การรักษานี้ปลอดภัยหรือไม่
ใจความสำคัญ
· ยา anti-VEGFs (ไม่ว่าจะใช้หรือไม่ใช้ร่วมกับเลเซอร์) ทำให้การมองเห็นดีขึ้นได้ แต่ระดับการมองเห็นที่ดีขึ้นนั้นไม่มีความสำคัญทางคลินิก และยังลดการสร้างหลอดเลือดใหม่ การเกิดเลือดออก และความจำเป็นในการผ่าตัดเอาวุ้นตาออก (vitrectomy)
· ความปลอดภัยของยา anti-VEGFs (ไม่ว่าจะใช้หรือไม่ใช้ร่วมกับเลเซอร์) ยังคงไม่แน่นอน เนื่องจากเรามีความเชื่อมั่นต่ำมากในหลักฐานที่พบ
จำเป็นต้องมีการศึกษาทางคลินิกที่มีคุณภาพสูงเพิ่มเติมเพื่อกำหนดขนาดยาและเวลาการให้ยา anti-VEGFs ที่เหมาะสมต่อไป
ความเป็นมา
ภาวะเบาหวานขึ้นจอตาระยะที่มีหลอดเลือดสร้างใหม่ (PDR) เป็นชื่อทางการแพทย์สำหรับจอประสาทตาที่เสียหายอย่างรุนแรง ภาวะเบาหวานขึ้นจอตาระยะที่มีหลอดเลือดสร้างใหม่ ประกอบด้วยการมีหลอดเลือดใหม่ในจอประสาทตาและมีเลือดออกในวุ้นตาหรือบริเวณหน้าต่อจอประสาทตา (การรั่วไหลของเลือดไปข้างในและบริเวณโดยรอบของเจลที่อยู่ระหว่างเลนส์ตาและจอประสาทตา) ซึ่งอาจทำให้ตาบอดได้ การรักษาในปัจจุบันคือการยิงเลเซอร์ทั่วทั้งจอตา (PRP) อย่างไรก็ตาม การรักษาดังกล่าวมีผลข้างเคียง เช่น การสูญเสียการมองเห็น ยา anti-VEGFs ช่วยหยุดการสร้างหลอดเลือดใหม่ เราต้องการทราบว่ายา anti-VEGFs ไม่ว่าจะใช้ร่วมกับการรักษาอื่นๆ หรือใช้เพียงอย่างเดียว จะปลอดภัยและดีกว่าทางเลือกมาตรฐานในการรักษา ภาวะเบาหวานขึ้นจอตาระยะที่มีหลอดเลือดสร้างใหม่หรือไม่
เราทำอะไรบ้าง
เราได้รวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCT) ที่เปรียบเทียบยา anti-VEGFs (ไม่ว่าจะใช้หรือไม่ใช้ร่วมกับเลเซอร์) กับการรักษาแบบอื่น การรักษาหลอก หรือไม่มีการรักษา ในผู้ป่วยที่มีภาวะเบาหวานขึ้นจอตาระยะที่มีหลอดเลือดสร้างใหม่ เรายังรวบรวมการศึกษาที่ประเมินการใช้ยา anti-VEGF ร่วมกับการรักษาอื่นๆ ด้วย เราไม่เอาการศึกษาในผู้ที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดน้ำวุ้นตาหรือการรักษาเพื่อเอาเจลที่อยู่ระหว่างเลนส์และจอประสาทตาออกบางส่วนหรือทั้งหมด
เราค้นพบอะไร
เราพบการศึกษา 23 ฉบับที่ดำเนินการในทวีปอเมริกาเหนือและใต้ ยุโรป ตะวันออกกลาง และเอเชีย โดยเฉลี่ยแล้วการศึกษาจะติดตามผู้เข้าร่วมเป็นเวลา 8 เดือน แต่มีการศึกษา 1 ฉบับที่ติดตามผู้เข้าร่วมเป็นเวลา 2 ปี เราได้รวมดวงตาทั้งหมด 2334 ดวง จากผู้เข้าร่วมจำนวน 1755 คน โดย 55% เป็นผู้ชาย และมีอายุเฉลี่ยอยู่ที่ 56 ปี ประมาณครึ่งหนึ่งของการศึกษาไม่ได้เปิดเผยแหล่งที่มาของเงินทุน และผู้ประพันธ์ประมาณครึ่งหนึ่งไม่ได้รายงานว่ามีผลประโยชน์ทับซ้อนหรือไม่
ผลลัพธ์หลัก
โดยเฉลี่ยแล้ว ผู้ที่ได้รับการรักษาด้วยยา anti-VEGF ไม่ว่าจะใช้หรือไม่ใช้ร่วมกับเลเซอร์ อาจมีการมองเห็นที่ดีกว่าผู้ที่ไม่ได้รับการรักษาด้วยยา anti-VEGF (แต่ระดับการมองเห็นที่ดีขึ้นยังน้อยและอาจไม่ชัดเจน) และหลอดเลือดใหม่มีขนาดเล็กลง พวกเขายังมีโอกาสที่จะเกิดเลือดออกในตาน้อยลง และอาจมีโอกาสต้องได้รับการผ่าตัดเอาวุ้นตาออกน้อยลง มีการศึกษาเพียง 2 ฉบับที่รายงานถึงคุณภาพชีวิต แต่เรามีความเชื่อมั่นต่ำในหลักฐานนี้ ผลข้างเคียงเกิดขึ้นไม่บ่อยและไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะตรวจพบความแตกต่างด้านความปลอดภัยระหว่างทั้ง 2 กลุ่ม
อะไรคือข้อจำกัดของหลักฐาน
การศึกษาบางส่วนมีข้อบกพร่องในด้านการออกแบบ/การดำเนินการวิจัย และผลการศึกษาอาจมีอคติได้ นอกจากนี้การศึกษาไม่ได้มีผู้เข้าร่วมจำนวนมาก สิ่งนี้ทำให้เรามีความเชื่อมั่นต่ำถึงปานกลางในผลการค้นพบหลัก และมีความเชื่อมั่นต่ำมากในหลักฐานที่เกี่ยวกับผลข้างเคียง
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
การทบทวนวรรณกรรมนี้อัปเดตจากการทบทวนวรรณกรรมก่อนหน้าของเราที่เผยแพร่ในปี 2014 หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนมิถุนายน 2022
ยา anti-VEGFs ± PRP เมื่อเปรียบเทียบกับ PRP เพียงอย่างเดียวอาจช่วยเพิ่มระดับการมองเห็น (VA) ได้ แต่ไม่มีความสำคัญทางคลินิก สำหรับผลลัพธ์รอง ยา anti-VEGFs ± PRP ทำให้หลอดเลือดใหม่ฝ่อลง ลดภาวะเลือดออกในวุ้นตา และอาจลดความจำเป็นในการผ่าตัดน้ำวุ้นตาเมื่อเทียบกับดวงตาที่ได้รับ PRP เพียงอย่างเดียว เราไม่ทราบว่ายา anti-VEGFs ± PRP มีผลกระทบต่อการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์หรือไม่ และอาจส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยเพียงเล็กน้อยหรือไม่ส่งผลเลย จำเป็นต้องมีการศึกษาทางคลินิกที่ได้รับการออกแบบและดำเนินการอย่างรอบคอบ เพื่อประเมินเวลาที่เหมาะสมในการใช้ยา anti-VEGF เพียงอย่างเดียว เมื่อเปรียบเทียบกับ PRP และต้องมีการติดตามผลเป็นเวลานานขึ้น
ภาวะเบาหวานขึ้นจอตาระยะที่มีหลอดเลือดสร้างใหม่ (proliferative diabetic retinopathy หรือ PDR) เป็นภาวะแทรกซ้อนขั้นสูงของภาวะเบาหวานขึ้นจอตาซึ่งอาจทำให้ตาบอดได้ ภาวะนี้ประกอบด้วยการมีหลอดเลือดสร้างใหม่ที่จอประสาทตาและมีเลือดออกในวุ้นตา แม้ว่าการยิงเลเซอร์ทั่วทั้งจอตา (panretinal photocoagulation หรือ PRP) จะเป็นการรักษาหลักสำหรับภาวะเบาหวานขึ้นจอตาระยะที่มีหลอดเลือดสร้างใหม่ก็ตาม แต่ก็ยังมีผลข้างเคียงที่อาจส่งผลต่อการมองเห็นได้ สารต้านการเจริญเติบโตของผนังบุหลอดเลือด (anti-vascular endothelial growth factor หรือ anti-VEGF) ซึ่งออกฤทธิ์ยับยั้งการเพิ่มขึ้นของหลอดเลือด อาจช่วยให้การมองเห็นของผู้ป่วยที่มีภาวะเบาหวานขึ้นจอตาระยะที่มีหลอดเลือดสร้างใหม่ให้ดีขึ้นได้
เพื่อประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของยา anti-VEGF สำหรับภาวะเบาหวานขึ้นจอตาระยะที่มีหลอดเลือดสร้างใหม่ และสรุปการประเมินทางเศรษฐศาสตร์ที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยา anti-VEGF
เราสืบค้นจาก CENTRAL (ประกอบด้วย Cochrane Eyes and Vision Trials Register; 2022 ฉบับที่ 6); Ovid MEDLINE; Ovid Embase; the ISRCTN registry; ClinicalTrials.gov และ the WHO ICTRP โดยไม่จำกัดวันที่และภาษาในการสืบค้น เราสืบค้นจากฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ล่าสุดเมื่อวันที่ 1 มิถุนายน ปี 2022
เราได้รวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (randomised controlled trials; RCTs) ที่เปรียบเทียบยา anti-VEGF กับการรักษาแบบอื่น การรักษาหลอก หรือไม่มีการรักษาในผู้ป่วยที่มีภาวะเบาหวานขึ้นจอตาระยะที่มีหลอดเลือดสร้างใหม่ เรายังรวบรวมการศึกษาที่ประเมินการใช้ยา anti-VEGF ร่วมกับการรักษาอื่นๆ ด้วย เราไม่เอาการศึกษาที่ใช้ยา anti-VEGF ในผู้ที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดน้ำวุ้นตา
ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คนทำการเลือกการศึกษา ดึงข้อมูล และประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ (RoB) ของการศึกษาที่นำเข้ามาทั้งหมดอย่างเป็นอิสระต่อกัน เราคำนวณอัตราส่วนความเสี่ยง (RR) หรือค่าความแตกต่างเฉลี่ย (MD) และช่วงความเชื่อมั่น 95% (95% CI) เราใช้ GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน
เราได้รวมการศึกษาใหม่ 15 ฉบับในการอัปเดตนี้ ทำให้มี RCT ทั้งหมด 23 ฉบับ ซึ่งมีผู้เข้าร่วม 1755 คน (ตา 2334 ดวง) ผู้เข้าร่วม 45% เป็นผู้หญิง และ 55% เป็นผู้ชาย โดยมีอายุเฉลี่ย 56 ปี (ช่วงอายุ 48 ถึง 77 ปี) ค่าเฉลี่ยระดับน้ำตาลสะสม Hb1Ac อยู่ที่ 8.45% สำหรับกลุ่ม PRP และ 8.25% สำหรับผู้ที่ได้รับยา anti-VEGF เพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับการรักษาอื่น การศึกษา 12 ฉบับรวบรวมผู้ป่วยที่มีภาวะเบาหวานขึ้นจอตาระยะที่มีหลอดเลือดสร้างใหม่ และผู้เข้าร่วมในการศึกษา 11 ฉบับ ที่มีภาวะเบาหวานขึ้นจอตาระยะที่มีหลอดเลือดสร้างใหม่ที่มีความเสี่ยงสูง (high-risk PDR หรือ HRPDR)
การศึกษาเกี่ยวกับ bevacizumab จำนวน 12 ฉบับ, ranibizumab 7 ฉบับ, conbercept 1 ฉบับ, pegaptanib 2 ฉบับ และ aflibercept 1 ฉบับ จำนวนผู้เข้าร่วมเฉลี่ยต่อ RCT เท่ากับ 76 คน (ตั้งแต่ 15 ถึง 305 คน) การศึกษาส่วนใหญ่มีความเสี่ยงของการมีอคติที่ไม่ชัดเจนหรือสูง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการปกปิดยาที่ได้รับ (blinding of interventions) และผู้ประเมินผลลัพธ์ การศึกษาบางฉบับมีอคติในการเลือกรายงาน (selective reporting) และการติดตามผู้เข้าร่วมโครงการ (attrition bias)
ไม่มีการศึกษารายงานระดับการมองเห็น (visual acuity หรือ VA) ที่เพิ่มขึ้นหรือลดลงตั้งแต่ 3 บรรทัดขึ้นไป ที่ 12 เดือน ยา anti-VEGFs ± PRP อาจเพิ่ม VA เมื่อเทียบกับ PRP เพียงอย่างเดียว (ค่าความแตกต่างเฉลี่ย (MD) -0.08 logMAR, 95% CI -0.12 ถึง -0.04; I 2 = 28%; RCT 10 ฉบับ, ตา 1172 ดวง; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ยา anti-VEGFs ± PRP อาจเพิ่มการฝ่อลงของหลอดเลือดใหม่ (MD -4.14 mm 2 , 95% CI -6.84 ถึง -1.43; I 2 = 75%; RCT 4 ฉบับ, ตา 189 ดวง; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และอาจเพิ่มการฝ่อลงของหลอดเลือดใหม่อย่างสมบูรณ์ (RR 1.63, 95% CI 1.19 ถึง 2.24; I 2 = 46%; RCT 5 ฉบับ, ตา 405 ดวง; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ยา anti-VEGFs ± PRP อาจช่วยลดภาวะเลือดออกในวุ้นตา (RR 0.72, 95% CI 0.57 ถึง 0.90; I 2 = 0%; RCT 6 ฉบับ, ตา 1008 ดวง; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ยา anti-VEGFs ± PRP อาจลดความจำเป็นในการผ่าตัดน้ำวุ้นตาเมื่อเปรียบเทียบกับดวงตาที่ได้รับ PRP เพียงอย่างเดียว (RR 0.67, 95% CI 0.49 ถึง 0.93; I 2 = 43%; RCT 8 ฉบับ, ตา 1248 ดวง; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ยา anti-VEGFs ± PRP อาจส่งผลให้คุณภาพชีวิตมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเลยเมื่อเทียบกับ PRP เพียงอย่างเดียว (MD 0.62, 95% CI -3.99 ถึง 5.23; I 2 = 0%; RCT 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 382 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) เราไม่ทราบว่ายา anti-VEGF ± PRP เมื่อเทียบกับ PRP เพียงอย่างเดียวมีผลกระทบต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์หรือไม่ (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) เราไม่พบความแตกต่างในระดับการมองเห็น (VA) ในการวิเคราะห์กลุ่มย่อยที่เปรียบเทียบชนิดของยา anti-VEGF ความรุนแรงของโรค (ภาวะเบาหวานขึ้นจอตาระยะที่มีหลอดเลือดสร้างใหม่ เทียบกับ ภาวะเบาหวานขึ้นจอตาระยะที่มีหลอดเลือดสร้างใหม่ที่มีความเสี่ยงสูง) เวลาในการติดตามผล (< 12 เดือนเทียบกับ 12 เดือนขึ้นไป) และการรักษาด้วยยา anti-VEGF + PRP เทียบกับยา anti-VEGFs เพียงอย่างเดียว
เหตุผลหลักในการลดระดับความเชื่อมั่น ได้แก่ ค่า RoB ที่สูง ความไม่แม่นยำ และความไม่สอดคล้องกันของการประมาณค่าผลกระทบ
ผู้แปล นิสิตแพทย์ กัญญภัส ริ้วรุจา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 17 สิงหาคม 2024