系统综述问题
注射抗血管内皮生长因子（抗-VEGF）联合或不联合激光治疗对晚期糖尿病视网膜病变患者的视力和病情进展有帮助吗？这种治疗方式安全吗?
关键信息
·抗-VEGFs（联合或不联合激光）改善视力，但其改善程度无临床意义。它们还可以减少新血管的生成、减少出血和手术切除玻璃体（玻璃体切除术）的需要。
·抗-VEGFs（联合或不联合激光）的安全性仍然不确定，因为我们对发现的证据缺乏信心。
·需要更多高质量的临床试验，以更好地确定合适的抗-VEGFs治疗剂量和给药时间。
研究背景
增生性糖尿病视网膜病变（Proliferative diabetic retinopathy, PDR）是视网膜晚期损伤的医学术语。PDR包括视网膜新生血管生成或玻璃体或视网膜前出血（血液渗漏在充满晶状体和视网膜之间空间的凝胶内和周围），可导致失明。激光全视网膜光凝治疗术（Panretinal photocoagulation, PRP）是目前的治疗PDR的方法。然而，它有视力丧失的副作用。抗-VEGFs阻止了新生血管的形成。我们想知道抗-VEGFs联合其他治疗或单独治疗的疗效是否安全，是否比标准替代疗法能更好地改善PDR。
我们做了什么？
我们检索了抗血管内皮生长因子（联合或不联合激光治疗）治疗PDR患者与另一种积极治疗、假治疗或不治疗进行比较的随机对照试验（randomised controlled trials , RCTs）。我们还纳入了评估抗-VEGFs与其他疗法联合使用的研究。我们排除了接受玻璃体切除术或去除部分或全部填充晶状体和视网膜之间的凝胶的患者的研究。
我们发现了什么？
我们发现在北美、南美、欧洲、中东和亚洲进行的23项研究。受试者接受了平均8个月的研究，但有一项研究对受试者随访了两年。我们总共纳入1755名受试者的2334只眼睛；其中55%为男性，平均年龄为56岁。约一半的研究没有声明他们的资金来源，约一半的研究作者没有报告是否存在任何利益冲突。
主要结果
平均而言，接受血管内皮生长因子联合治疗或不联合激光治疗的人可能比未接受抗VEGF治疗的人视力更好（但视力改善程度很小，可能不明显），而且新生血管变得更细。这类眼睛出血的可能性更小，也不太可能需要进行玻璃体切除术治疗。只有两项研究报告了生活质量，但我们对该证据的可信度很低。副作用并不常见且没有足够的数据来检测两组之间的安全性差异。
证据的局限性是什么？
一些研究在设计/开展中存在缺陷，其结果可能有偏倚；此外，它们没有纳入太多的研究对象。这导致我们对主要的研究结果只有很少到中等程度的可信度，而对副作用有关的证据可信度不足。
本证据的时效性如何？
本综述更新了我们发表于2014年的一个综述。最新证据截至2022年6月。
与单纯PRP治疗相比，抗-VEGF与PRP联合治疗可能会提高视力，但改善程度无临床意义。至于次要结局，与单独接受PRP治疗相比，抗-VEGF与PRP联合治疗可逆转新生血管形成，减少玻璃体出血并且可能降低玻璃体切除术的需要。我们不知道抗-VEGF联合PRP治疗是否对不良事件的发生率有影响，它们可能对患者的生活质量影响很小或没有影响。需要精心设计和实施临床试验以评估单独抗-VEGFs与PRP治疗的最佳方案，并进行更长时间的随访。
增生性糖尿病视网膜病变（Proliferative diabetic retinopathy, PDR）是糖尿病视网膜病变的一种晚期并发症，可导致失明。它包括视网膜中新血管生成和玻璃体出血。尽管全视网膜光凝术（panretinal photocoagulation, PRP）是治疗PDR的首选疗法，但它有影响视力的副作用。抗血管内皮生长因子（Anti-vascular endothelial growth factor, anti-VEGF）可以抑制血管增生，改善PDR患者的视力。
评估抗-VEGFs治疗PDR的有效性和安全性，并总结该应用的相关经济评价。
我们检索了CENTRAL（包括Cochrane眼科和视力小组试验注册库（Cochrane Eyes and Vision Trials Register）；2022，第6期）；奥维德MEDLINE；Ovid Embase；ISRCTN注册库；美国临床试验注册平台（ClinicalTrials.gov）和WHO ICTRP。检索没有任何日期或语言限制。最后一次检索电子数据库截至2022年6月1日。
我们纳入了随机对照试验（randomised controlled trials, RCTs），将抗-VEGFs与PDR患者的另一种积极治疗、假治疗或不治疗进行比较。我们还纳入了评估抗-VEGFs与其他疗法联合使用的研究。我们排除了在玻璃体切除术患者中使用抗-VEGFs的研究。
两位综述作者独立选择纳入的研究，提取资料，并评估所有纳入试验的偏倚风险（risk of bias, RoB）。我们计算了风险比（risk ratio , RR）或均差（mean difference, MD）和95%置信区间（confidence intervals, CI）。我们使用GRADE来评估证据质量。
本次更新我们纳入了15项新研究，总共有23项随机对照试验，包含1755名受试者（2334只眼睛）。45%的受试者为女性，55%为男性，平均年龄为56岁（范围为48岁至77岁）。PRP组的平均糖化血红蛋白（The mean glycosylated haemoglobin, Hb1Ac）为8.45%，单独或联合抗-VEGFs治疗的患者为8.25%。 其中12项研究纳入了PDR患者，11项研究的受试者具有高风险PDR （high-risk PDR, HRPDR）。
12项研究为贝伐珠单抗，7项为雷尼珠单抗，1项为康柏西普，2项为哌加他尼钠，1项为阿柏西普。每项RCT的平均受试者人数为76人（范围从15人到305人）。大多数的研究偏倚风险不明确或较高，主要在干预措施和结局评估者的盲法方面。一些研究存在选择性报告偏倚和损耗偏差。
没有研究报告在12个月时视力（visual acuity, VA）下降或增加3倍及以上。与单独使用PRP治疗相比，抗-VEGFs联合PRP治疗可能增加VA（MD=-0.08 logMAR, 95% CI [-0.12, -0.04]；I 2 =28%；10项随机对照试验，1172只眼睛；中等质量证据）。抗-VEGFs联合PRP治疗可能增加新生血管消退（MD=-4.14 mm 2 , 95% CI [-6.84, -1.43]；I 2 =75%；4项随机对照试验，189只眼睛；低质量证据）,并可能增加新血管的完全回归（RR=1.63, 95% CI [1.19, 2.24]; I 2 =46%；5项随机对照试验，405只眼睛；中等质量证据）。抗-VEGFs联合PRP可能减少玻璃体出血（RR=0.72, 95% CI [0.57, 0.90], I 2 =0%; 6项随机对照试验，1008只眼睛；中等质量证据）。与单独接受PRP治疗相比，抗-VEGFs联合PRP治疗可减少玻璃体切除术的需要（RR=0.67, 95% CI [0.49, 0.93]; I 2 =43%；8项随机对照试验，1248只眼睛；低质量证据）。与单独PRP治疗相比，抗-VEGFs联合PRP治疗可能导致生活质量的差异很小或没有差异（MD=0.62, 95% CI [-3.99, 5.23]; I 2 =0%; 2项随机对照试验, 382名受试者; 低质量证据）。我们不知道抗-VEGFs联合PRP治疗与单独PRP治疗相比是否对不良事件有影响（极低质量证据）。在比较抗-VEGFs类型、疾病严重程度（PDR vs HRPDR）、随访时间（< 12个月vs 12个月或更长时间）以及抗-VEGFs联合PRP治疗与抗-VEGFs单独治疗的亚组分析中，我们没有发现视力的差异。
降低证据质量的主要原因包括高偏倚风险、不精确性和效应估计的不一致性。
译者：袁瑞 （武汉大学第二临床学院），审校：靳英辉（武汉大学中南医院循证与转化医学中心）。2023年6月17日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com