ข้อความสำคัญ
1. เมื่อผู้ป่วยแสดงอาการของการติดเชื้อทางเดินหายใจที่สำนักงานแพทย์ การใช้ การทดสอบ ณ จุดดูแลของโปรตีน C-reactive ของแพทย์ ระหว่างการนัดตรวจอาจลดจำนวนผู้ป่วยที่ได้รับใบสั่งยาปฏิชีวนะ โดยไม่ส่งผลต่อการฟื้นตัวของผู้ป่วย
2. เราไม่ทราบว่า การทดสอบ procalcitonin ณ จุดดูแล มีผลต่อการใช้ยาปฏิชีวนะหรือการฟื้นตัวของผู้ป่วยหรือไม่
3. การศึกษาในอนาคตควรมุ่งเน้นไปที่เด็ก ผู้ที่มีโรคของระบบภูมิคุ้มกัน และผู้ที่มีอายุ 80 ปีขึ้นไปที่มีโรคร่วม (เงื่อนไขทางการแพทย์เพิ่มเติม) แนะนำว่าควรมีการศึกษาประเมินโปรแคลซิโทนินและไบโอมาร์คเกอร์ใหม่เพื่อเป็นแนวทางในการสั่งยาปฏิชีวนะ
การทดสอบ ณ จุดดูแลคืออะไร
การทดสอบ ณ จุดดูแลต้องการเลือดเพียงไม่กี่หยดและดำเนินการระหว่างการให้คำปรึกษา โดยให้ผลภายใน 3 ถึง 20 นาที ซึ่งหมายความว่า ไม่ จำเป็นต้องส่งตัวอย่างเลือดไปที่ห้องปฏิบัติการ และสามารถใช้ผลลัพธ์ได้ทันทีเพื่อตัดสินใจเลือกการรักษาระหว่างการไปพบแพทย์ มีการทดสอบ ณ จุดดูแลที่สามารถตรวจจับสารต่าง ๆ ในเลือดที่ร่างกายของคุณผลิตขึ้นเพื่อตอบสนองต่อการอักเสบ สารเหล่านี้เรียกว่าไบโอมาร์คเกอร์
การอักเสบและตัวบ่งชี้ทางชีวภาพคืออะไร
การอักเสบเป็นปฏิกิริยาตอบสนองต่อการบาดเจ็บ เช่น การติดเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัส ร่างกายของคุณผลิตสารตามธรรมชาติเพื่อตอบสนองต่อการอักเสบที่สามารถตรวจพบได้ในเลือด ซึ่งเรียกว่าไบโอมาร์คเกอร์ การทดสอบณ จุดดูแลที่ตรวจหาตัวบ่งชี้ทางชีวภาพมักใช้เมื่อผู้ป่วยมีสัญญาณของการติดเชื้อทางเดินหายใจ ผลการทดสอบสามารถช่วยให้แพทย์ทราบเมื่อ ไม่ สงสัยว่ามีการติดเชื้อแบคทีเรียร้ายแรงซึ่งจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการเจ็บป่วยที่รุนแรงและอาจถึงแก่ชีวิต ขณะนี้มีตัวบ่งชี้ทางชีวภาพสามประเภทสำหรับการทดสอบ ณ จุดดูแล: C-reactive protein, procalcitonin และ leucocytes
ยาปฏิชีวนะคืออะไร
ยาปฏิชีวนะเป็นยาที่ใช้ในการรักษาการติดเชื้อแบคทีเรีย และมักใช้สำหรับการติดเชื้อทางเดินหายใจ อย่างไรก็ตาม การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนใหญ่เกิดจากไวรัส เช่น ไข้หวัด ซึ่งยาปฏิชีวนะไม่ได้ผล และอาจก่อให้เกิดอันตรายได้ การใช้มากเกินไปอาจนำไปสู่การดื้อยาปฏิชีวนะ ซึ่งหมายความว่ายาปฏิชีวนะจะสูญเสียประสิทธิภาพและอาจใช้ไม่ได้ผลกับการติดเชื้อร้ายแรงอีกต่อไป
ทำไมเราต้องตรวจสอบว่าการทดสอบช่วยแพทย์ในการตัดสินใจเลือกยาปฏิชีวนะหรือไม่
ไม่มีการทดสอบใดที่สามารถระบุได้อย่างแน่นอนว่าควรใช้ยาปฏิชีวนะเมื่อใด แต่ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพที่ใช้อย่างถูกต้องสามารถช่วยให้แพทย์ตัดสินใจได้อย่างถูกต้องว่าเมื่อใดควรสั่งยาปฏิชีวนะ เราตรวจสอบว่าตัวบ่งชี้ทางชีวภาพเป็นการทดสอบ ณ จุดดูแลช่วยเหลือแพทย์ในการลดการสั่งยาปฏิชีวนะหรือไม่
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการทราบว่า biomarkers เป็นการทดสอบ ณ จุดดูแลซึ่งใช้โดยแพทย์ปฐมภูมิสามารถช่วยตัดสินใจว่าจะใช้ยาปฏิชีวนะในผู้ที่ติดเชื้อทางเดินหายใจหรือไม่
เราสนใจผลของ biomarker ต่อจำนวนใบสั่งยาปฏิชีวนะ การฟื้นตัวของผู้ป่วย การรับเข้ารักษาในโรงพยาบาล และความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต
เราทำอะไร
เราค้นหาการศึกษาที่ตรวจสอบว่าตัวบ่งชี้ทางชีวภาพที่ใช้เป็นแบบทดสอบ ณ จุดดูแลในการดูแลเบื้องต้นสามารถใช้เป็นแนวทางในการตัดสินใจของแพทย์ได้อย่างปลอดภัยหรือไม่ว่าจะสั่งจ่ายยาปฏิชีวนะหรือไม่
เราเปรียบเทียบและสรุปผลการศึกษา และประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน
เราพบอะไร
เราพบการศึกษา 13 ฉบับ ที่มีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 10,535 คน ซึ่งมีอาการของการติดเชื้อทางเดินหายใจและไปพบแพทย์ในสถานพยาบาลปฐมภูมิเพื่อรับการรักษา
การศึกษา 12 ฉบับ ตรวจสอบการทดสอบสำหรับโปรตีนไบโอมาร์คเกอร์ C-reactive และการศึกษาหนึ่งเรื่องตรวจสอบการทดสอบโพรแคลซิโทนินเป็นตัวชี้วัดทางชีวภาพ
การใช้การทดสอบโปรตีน C-reactive อาจลดจำนวนผู้ป่วยที่ได้รับใบสั่งยาปฏิชีวนะ แต่ความแตกต่างในการออกแบบการศึกษาและสถานที่ที่ทำการศึกษาหมายความว่าผลที่แม่นยำนั้นไม่แน่นอน การใช้การทดสอบเหล่านี้อาจไม่ส่งผลต่อจำนวนผู้ป่วยที่ฟื้นตัว และอาจไม่ลดจำนวนผู้ป่วยที่รู้สึกพอใจกับการรักษา การทดสอบโปรตีน C-reactive อาจไม่นำไปสู่การเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น ซึ่งหมายความว่าการทดสอบอาจปลอดภัยเมื่อใช้เพื่อเป็นแนวทางในการสั่งจ่ายยาปฏิชีวนะ
เราไม่ทราบว่าการทดสอบ procalcitonin มีผลต่อการสั่งยาปฏิชีวนะ การหายป่วย การรับเข้าโรงพยาบาล หรือความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต
ข้อจำกัด ของหลักฐานคืออะไร
เรามีความมั่นใจในระดับปานกลางในหลักฐานการลดการใช้ยาปฏิชีวนะด้วยการทดสอบ C-reactive protein อย่างไรก็ตาม เราไม่มั่นใจในหลักฐานการลดการใช้ยาปฏิชีวนะโดยใช้โปรแคลซิโทนิน เนื่องจากเราพบเพียงการศึกษาเดียวที่ตรวจสอบผลของโปรแคลซิโทนินในการดูแลปฐมภูมิ
การศึกษาใหม่ไม่น่าจะเปลี่ยนแปลงข้อสรุปของเราเกี่ยวกับผลของการใช้ C-reactive protein ในการสั่งยาปฏิชีวนะ แต่จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อประเมินศักยภาพของการทดสอบ procalcitonin ณ จุดดูแล
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนมิถุนายน 2022
การใช้การทดสอบ ณ จุดดูแลของโปรตีน C-reactive เป็นส่วนเสริมของการดูแลมาตรฐานน่าจะลดจำนวนผู้เข้าร่วมที่ได้รับใบสั่งยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยระดับปฐมภูมิที่มีอาการของการติดเชื้อทางเดินหายใจเฉียบพลัน การใช้การทดสอบ C-reactive protein point-of-care ไม่น่าจะส่งผลต่ออัตราการฟื้นตัว ไม่น่าเป็นไปได้ที่การวิจัยเพิ่มเติมจะเปลี่ยนข้อสรุปของเราเกี่ยวกับการลดจำนวนผู้เข้าร่วมที่ได้รับใบสั่งยาปฏิชีวนะ แม้ว่าขนาดของผลกระทบโดยประมาณอาจเปลี่ยนแปลง
การใช้การทดสอบ ณ จุดดูแลของโปรตีน C-reactive อาจไม่เพิ่มอัตราการตายภายใน 28 วันที่ติดตามผล แต่มีเหตุการณ์เกิดขึ้นน้อยมาก การศึกษาที่บันทึกการเสียชีวิตและการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลทำในเด็กจากประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลาง และผู้สูงอายุที่มีโรคประจำตัว
การศึกษาในอนาคตควรมุ่งเน้นไปที่เด็ก บุคคลที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง และผู้ที่มีอายุ 80 ปีขึ้นไปที่มีโรคประจำตัว จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อประเมินโปรแคลซิโทนินและไบโอมาร์คเกอร์ใหม่ที่มีศักยภาพเป็นการทดสอบ ณ จุดดูแลซึ่งใช้ในการดูแลเบื้องต้นเพื่อเป็นแนวทางในการสั่งยาปฏิชีวนะ
นอกจากนี้ จำเป็นต้องมีการศึกษาเพื่อตรวจสอบอัลกอริธึมการตัดสินใจใช้โปรตีน C-reactive โดยเน้นเฉพาะที่ความแตกต่างของกลุ่มอายุที่อาจเกิดขึ้น
การติดเชื้อทางเดินหายใจเฉียบพลัน (ARIs) เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดในการสั่งจ่ายยาปฏิชีวนะในสถานพยาบาลระดับเบื้องต้น แม้ว่า ARIs ส่วนใหญ่จะเกิดจากไวรัสหรือแบคทีเรียที่ไม่รุนแรงก็ตาม ตามมาว่า ในหลายกรณี การใช้ยาปฏิชีวนะจะไม่เป็นประโยชน์ต่อการฟื้นตัวของผู้ป่วย แต่อาจทำให้เกิดผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้ นอกจากนี้ การจำกัดการใช้ยาปฏิชีวนะที่ไม่จำเป็นเป็นปัจจัยสำคัญในการควบคุมการดื้อยาปฏิชีวนะ กลยุทธ์หนึ่งในการลดการใช้ยาปฏิชีวนะในการดูแลระดับปฐมภูมิคือตัวบ่งชี้ทางชีวภาพที่ทำ ณ จุดดูแล ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ ณ จุดดูแล (การทดสอบ) ของการอักเสบจะระบุถึงส่วนหนึ่งของการตอบสนองระยะเฉียบพลันต่อการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อโดยไม่คำนึงถึงสาเหตุ (การติดเชื้อ การบาดเจ็บ หรือการอักเสบ) และอาจใช้เป็นตัวแทนของการติดเชื้อ ซึ่งอาจช่วยแพทย์ใน การตัดสินใจทางคลินิกว่าจะใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อรักษา ARIs หรือไม่ ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพอาจชี้นำการสั่งยาปฏิชีวนะโดยพิจารณาตัดความเป็นไปได้ที่จะติดเชื้อแบคทีเรียที่ร้ายแรงและช่วยระบุผู้ป่วยที่ไม่ได้รับประโยชน์จากการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ นี่คือการปรับปรุงของ Cochrane Review ที่เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2014
เพื่อประเมินประโยชน์และผลเสียของการทดสอบไบโอมาร์คเกอร์ ณ จุดดูแลของการอักเสบ เพื่อเป็นแนวทางในการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะในผู้ที่มีอาการของการติดเชื้อทางเดินหายใจเฉียบพลันในสถานพยาบาลปฐมภูมิโดยไม่คำนึงถึงอายุของผู้ป่วย
เราค้นหา CENTRAL (2022, Issue 6), MEDLINE (1946 ถึง 14 มิถุนายน 2022), Embase (1974 ถึง 14 มิถุนายน 2022), CINAHL (1981 ถึง 14 มิถุนายน 2022), Web of Science (1955 ถึง 14 มิถุนายน 2022) และ LILACS (1982 ถึง 14 มิถุนายน 2022) นอกจากนี้ เรายังค้นหาการลงทะเบียนการทดลองอีก 3 แหล่ง (10 ธันวาคม 2021) สำหรับการทดลองที่เสร็จสมบูรณ์และกำลังดำเนินอยู่
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ศึกษาในผู้ป่วยระดับปฐมภูมิที่มี ARI ที่เปรียบเทียบการใช้ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ ณ จุดดูแลกับการดูแลมาตรฐาน เรารวมการทดลองที่สุ่มผู้เข้าร่วมเป็นรายบุคคล เช่นเดียวกับการทดลองที่สุ่มกลุ่มผู้ป่วย (cluster-RCTs)
ผู้ประพันธ์การทบทวนสองคนดึงข้อมูลผลลัพธ์หลักต่อไปนี้โดยอิสระ: จำนวนผู้เข้าร่วมที่ได้รับใบสั่งยาปฏิชีวนะในการให้คำปรึกษาด้านดัชนีและการติดตามผลภายใน 28 วัน; ผู้เข้าร่วมที่หายภายใน 7 วันที่ติดตาม; และการเสียชีวิตทั้งหมดภายใน 28 วันที่ติดตาม เราประเมินความเสี่ยงของอคติโดยใช้เครื่องมือความเสี่ยงของอคติของ Cochrane และความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้ GRADE เราใช้การวิเคราะห์ random-effects meta-analyses เมื่อมีข้อมูลที่เหมาะสม เราวิเคราะห์ผลลัพธ์เพิ่มเติมสำหรับผลที่มีความแตกต่างอย่างมากในกลุ่มย่อยที่ระบุล่วงหน้าของแต่ละกลุ่มและ RCTs แบบคลัสเตอร์
เราได้รวมการทดลองใหม่ 7 รายการในการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมนี้ รวมเป็น 13 รายการ การทดลอง 12 ฉบับ (ผู้เข้าร่วมทั้งหมด 10,218 คน ในจำนวนนี้เป็นเด็ก 2335 คน) ประเมินการทดสอบ C-reactive protein ณ จุดดูแล และการศึกษา 1 ฉบับ (ผู้เข้าร่วมผู้ใหญ่ 317 คน) ประเมินการทดสอบ procalcitonin ณ จุดดูแล การศึกษาดำเนินการในยุโรป รัสเซีย และเอเชีย โดยรวมแล้ว การทดลองที่รวมไว้มีความเสี่ยงต่ำหรือไม่ชัดเจนของอคติ อย่างไรก็ตาม การศึกษาทั้งหมดเป็นแบบ open-label ดังนั้นจึงมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดอคติเนื่องจากขาดการปิดบัง
การใช้การทดสอบ ณ จุดดูแลของโปรตีน C-reactive เพื่อเป็นแนวทางในการสั่งจ่ายยาปฏิชีวนะน่าจะลดจำนวนผู้เข้าร่วมที่ได้รับใบสั่งยาปฏิชีวนะ จากใบสั่งยาปฏิชีวนะ 516 รายการต่อผู้เข้าร่วม 1000 คนในกลุ่มควบคุมเป็นใบสั่งยาปฏิชีวนะ 397 รายการต่อผู้เข้าร่วม 1000 คนในกลุ่มแทรกแซง (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 0.77, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.69 ถึง 0.86; 12 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 10,218 คน; I² = 79%; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง)
โดยรวมแล้ว การใช้การทดสอบโปรตีน C-reactive ยังลดจำนวนผู้เข้าร่วมที่ได้รับใบสั่งยาปฏิชีวนะภายใน 28 วันติดตามผล (ใบสั่งยาปฏิชีวนะ 664 รายการต่อผู้เข้าร่วม 1,000 คนในกลุ่มควบคุม เทียบกับใบสั่งยาปฏิชีวนะ 538 รายการต่อผู้เข้าร่วม 1,000 คนในกลุ่มทดลอง) (RR 0.81, 95% CI 0.76 ถึง 0.86; 7 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 5091 คน; I² = 29; หลักฐานมีความเชื่อมั่นสูง)
การสั่งจ่ายยาปฏิชีวนะโดยใช้ผลการทดสอบ C-reactive protein น่าจะไม่ลดจำนวนผู้เข้าร่วมที่หายเป็นปกติภายใน 7 หรือ 28 วันที่ติดตามผล (ผู้เข้าร่วม 567 คนหายภายใน 7 วันต่อผู้เข้าร่วม 1000 คนในกลุ่มควบคุมเทียบกับผู้เข้าร่วม 584 คน ฟื้นตัวภายใน 7 วันติดตามต่อผู้เข้าร่วม 1000 คนในกลุ่มแทรกแซง) (ติดตามผลการฟื้นตัวภายใน 7 วัน: RR 1.03, 95% CI 0.96 ถึง 1.12; I² = 0%; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) (การติดตามผลการหายภายใน 28 วัน: RR 1.02, 95% CI 0.79 ถึง 1.32; I² = 0%; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) การใช้การทดสอบโปรตีน C-reactive อาจไม่เพิ่มการตายทั้งหมดภายใน 28 วันที่ติดตามผล การเสียชีวิต 1 คนต่อผู้เข้าร่วม 1,000 คนในกลุ่มควบคุมเป็น 0 คนที่เสียชีวิตต่อผู้เข้าร่วม 1000 คนในกลุ่มแทรกแซง (RR 0.53, 95% CI 0.10 ถึง 2.92 ; I² = 0%; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ)
เราไม่แน่ใจว่าโปรแคลซิโทนินส่งผลต่อผลลัพธ์หลักหรือผลลัพธ์รองหรือไม่ เนื่องจากมีผู้เข้าร่วมน้อย จึงจำกัดความเชื่อมั่นของหลักฐาน
เราประเมินความแน่นอนของหลักฐานในระดับปานกลางถึงสูงตาม GRADE สำหรับผลลัพธ์หลักสำหรับการทดสอบ C-reactive protein ยกเว้นการเสียชีวิต เนื่องจากมีผู้เสียชีวิตซึ่งมีน้อยมาก ดังนั้นจึงจำกัดความเชื่อมั่นของหลักฐาน
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว Edit โดย ผกากรอง 30 มกราคม 2023