Mensajes clave
1. Cuando un paciente acude a la consulta con síntomas de infección de las vías respiratorias, que el médico utilice pruebas en la consulta de proteína C reactiva durante la visita probablemente reduce el número de pacientes a quienes se les prescribe un antibiótico, sin que ello afecte la recuperación del paciente.
2. No se sabe si las pruebas en el lugar de atención de procalcitonina tienen un efecto sobre el uso de antibióticos o la recuperación del paciente.
3. Los estudios futuros deberían centrarse en los niños, las personas con enfermedades del sistema inmunitario y las personas a partir de 80 años con comorbilidades (otros problemas médicos). Se recomiendan estudios que evalúen la procalcitonina y nuevos biomarcadores para guiar la prescripción de antibióticos.
¿Qué son las pruebas en el lugar de atención?
Las pruebas en la consulta o en el lugar de atención solo precisan de unas gotas de sangre, se hacen durante la visita y proporcionan resultados en un plazo de tres a 20 minutos. Esto significa que no es necesario transportar las muestras de sangre a un laboratorio y los resultados pueden utilizarse de manera inmediata para tomar decisiones de tratamiento durante una visita médica. Existen pruebas en la consulta que pueden detectar diferentes sustancias en la sangre que el cuerpo produce en respuesta a la inflamación. Estas sustancias se denominan biomarcadores.
¿Qué es la inflamación y los biomarcadores?
La inflamación es una reacción producida en respuesta a una lesión como en el caso de las infecciones bacterianas o virales. El organismo produce sustancias en respuesta a la inflamación que pueden detectarse en sangre, las cuales se denominan biomarcadores. Las pruebas en el lugar de la atención que detectan biomarcadores se utilizan a menudo cuando los pacientes presentan signos de infección respiratoria. Los resultados de las pruebas pueden proporcionar información a los médicos de cuándo no sospechar de una infección bacteriana grave que precise tratamiento antibiótico para evitar una enfermedad grave y posiblemente la muerte. Actualmente hay tres tipos de biomarcadores disponibles como pruebas en el lugar de atención: proteína C reactiva, procalcitonina y leucocitos.
¿Qué son los antibióticos?
Los antibióticos son medicamentos que se utilizan para tratar las infecciones bacterianas y se suelen utilizar para las infecciones de las vías respiratorias. Sin embargo, la mayoría de las infecciones de las vías respiratorias están causadas por virus, como el resfriado común, contra los cuales los antibióticos no funcionan y pueden causar daños. El uso excesivo puede dar lugar a la resistencia a los antibióticos, lo que significa que los antibióticos pierden su efectividad y podrían dejar de ser eficaces contra las infecciones graves.
¿Por qué hay que investigar si las pruebas ayudan a los médicos a decidir sobre los antibióticos?
Ninguna prueba puede proporcionar una certeza absoluta sobre cuándo utilizar los antibióticos, pero los biomarcadores utilizados correctamente podrían ayudar a los médicos a tomar la decisión correcta sobre cuándo prescribir los antibióticos. Se investigó si los biomarcadores como pruebas en la consulta ayudan a los médicos a reducir la prescripción de antibióticos.
¿Qué se quería averiguar?
Se quiso saber si los biomarcadores, como prueba en la consulta utilizada por los médicos de atención primaria, pueden ayudar a decidir sobre el uso de antibióticos en personas con infecciones de las vías respiratorias.
Interesaba conocer el efecto de la orientación con biomarcadores sobre el número de prescripciones de antibióticos, la recuperación de los pacientes, los ingresos hospitalarios y el riesgo de muerte.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que investigaran si los biomarcadores utilizados como pruebas en el lugar de atención en la atención primaria pueden utilizarse de forma segura para orientar la decisión de un médico sobre la prescripción de antibióticos.
Se compararon y resumieron los resultados de los estudios y se evaluó la confianza en la evidencia.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 13 estudios con un total de 10 535 participantes con síntomas de infección de las vías respiratorias que acudieron al médico en el ámbito de la atención primaria en busca de un posible tratamiento.
Doce estudios investigaron pruebas para el biomarcador proteína C reactiva y un estudio investigó una prueba para el biomarcador procalcitonina.
Utilizar las pruebas de la proteína C reactiva probablemente reduce el número de pacientes a los que se les prescribe un antibiótico, pero las diferencias en el diseño de los estudios y el lugar en el que se realizaron hicieron que el efecto concreto fuera incierto. El uso de estas pruebas probablemente no afecta al número de pacientes que se recuperan y podría no reducir el número de pacientes que se sienten satisfechos con su tratamiento. Las pruebas de la proteína C reactiva podrían no conllevar un aumento de las muertes. Esto significa que las pruebas probablemente son seguras cuando se utilizan para orientar la prescripción de antibióticos.
No se sabe si las pruebas de procalcitonina tienen un efecto sobre la prescripción de antibióticos, la recuperación, los ingresos hospitalarios o el riesgo de muerte.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Existe una confianza moderada en la evidencia de la reducción del uso de antibióticos con las pruebas de proteína C reactiva. Sin embargo, no se tiene confianza en la evidencia de una reducción del uso de antibióticos con la procalcitonina, ya que solo se encontró un estudio que investigó el efecto de la procalcitonina en la atención primaria.
Es poco probable que nuevos estudios cambien la conclusión sobre el efecto del uso de la proteína C reactiva en la prescripción de antibióticos, pero se necesitan más estudios para evaluar el potencial de la prueba de procalcitonina en el lugar de atención.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta junio de 2022.
Es probable que utilizar pruebas en el lugar de atención de proteína C reactiva como complemento a la atención estándar reduzca el número de participantes a los que se les prescribe un antibiótico en los pacientes de atención primaria que presentan síntomas de infección respiratoria aguda. Es probable que el uso de pruebas en el lugar de atención de proteína C reactiva no afecte las tasas de curación. Es poco probable que nuevas investigaciones cambien considerablemente la conclusión sobre la reducción del número de participantes a quienes se les prescribe un antibiótico, aunque la magnitud del efecto estimado podría cambiar.
Es posible que el uso de las pruebas en el lugar de atención de proteína C reactiva no aumente la mortalidad en los 28 días de seguimiento, pero hubo muy pocos eventos. Los estudios que registraron las muertes y los ingresos hospitalarios se llevaron a cabo en niños de países de ingresos bajos y medios y en adultos mayores con comorbilidades.
Los estudios futuros deberían centrarse en los niños, las personas inmunodeprimidas y las personas de 80 años o más con comorbilidades. Se necesitan más estudios que evalúen la procalcitonina y los posibles nuevos biomarcadores como pruebas en la consulta utilizadas en la atención primaria para guiar la prescripción de antibióticos.
Además, se necesitan estudios para validar los algoritmos de decisión sobre la proteína C reactiva, prestando especial atención a las posibles diferencias entre los grupos etarios.
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son con diferencia el motivo más frecuente de prescripción de un antibiótico en la atención primaria, aunque en su mayoría las IRA son de etiología vírica o bacteriana no grave. De ello se deduce que, en muchos casos, el uso de antibióticos no será beneficioso para la recuperación del paciente, sino que podría exponerlo a posibles efectos secundarios. Además, limitar el uso innecesario de antibióticos es un factor clave para controlar la resistencia a los mismos. Una estrategia para reducir el uso de antibióticos en la atención primaria son los biomarcadores en el lugar de atención. Un biomarcador (prueba) de inflamación en el lugar de atención (por ejemplo, en la consulta) identifica parte de la respuesta en la fase aguda a la lesión tisular, independientemente de la etiología (infección, traumatismo o inflamación), y podría utilizarse como marcador indirecto de la infección, lo que podría ayudar al médico en la decisión clínica de utilizar o no un antibiótico para tratar las IRA. Los biomarcadores podrían orientar la prescripción de antibióticos al descartar una infección bacteriana grave y ayudar a identificar a los pacientes en quienes se puede prever que el tratamiento antibiótico no aportará ningún beneficio. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2014.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los marcadores biológicos de inflamación en la consulta para guiar el tratamiento con antibióticos en personas que acuden con síntomas de infecciones respiratorias agudas en ámbitos de atención primaria, independientemente de la edad del paciente.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL (2022, número 6), MEDLINE (1946 hasta el 14 de junio de 2022), Embase (1974 hasta el 14 de junio de 2022), CINAHL (1981 hasta el 14 de junio de 2022), Web of Science (1955 hasta el 14 de junio de 2022) y LILACS (1982 hasta el 14 de junio de 2022). También se realizaron búsquedas de ensayos completados y en curso en tres registros de ensayos (10 de diciembre de 2021).
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) realizados en pacientes de atención primaria con IRA que compararon el uso de biomarcadores en el lugar de atención con la atención habitual. Se incluyeron los ensayos que asignaron al azar a participantes individuales, así como los ensayos que asignaron al azar grupos de pacientes (ECA por conglomerados).
Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos sobre los siguientes desenlaces principales: número de participantes a los que se les recetó un antibiótico en la visita índice y en 28 días de seguimiento; recuperación de los participantes en siete días de seguimiento; y mortalidad total en 28 días de seguimiento. El riesgo de sesgo se evaluó mediante la herramienta «Risk of bias» de Cochrane y la certeza de la evidencia mediante GRADE. Cuando fue posible se utilizaron metanálisis de efectos aleatorios. Además, los resultados con una heterogeneidad considerable se analizaron en subgrupos predefinidos de ECA individuales y por conglomerados.
En esta actualización se incluyeron siete ensayos nuevos, dando un total de 13 ensayos incluidos. Doce ensayos (10 218 participantes en total, de los cuales 2335 eran niños) evaluaron una prueba en el lugar de atención de la proteína C reactiva y un ensayo (317 participantes adultos) evaluó una prueba en el lugar de atención de la procalcitonina. Los estudios se llevaron a cabo en Europa, Rusia y Asia. En general, los ensayos incluidos tuvieron un riesgo de sesgo bajo o incierto. Sin embargo, todos los estudios fueron abiertos, lo que introduce un alto riesgo de sesgo debido a la falta de cegamiento.
El uso de las pruebas en el lugar de atención de la proteína C reactiva para guiar la prescripción de antibióticos probablemente reduce el número de participantes a quienes se les prescriben antibióticos, de 516 prescripciones de antibióticos por cada 1000 participantes en el grupo control a 397 prescripciones de antibióticos por cada 1000 participantes en el grupo de intervención (razón de riesgos [RR] 0,77; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,69 a 0,86; 12 ensayos, 10 218 participantes; I² = 79%; evidencia de certeza moderada).
En general, el uso de las pruebas de proteína C reactiva también reduce el número de participantes a quienes se les prescribe un antibiótico en los 28 días de seguimiento (664 prescripciones de antibióticos por cada 1000 participantes en el grupo control versus 538 prescripciones de antibióticos por cada 1000 participantes en el grupo de intervención) (RR 0,81; IC del 95%: 0,76 a 0,86; siete ensayos, 5091 participantes; I² = 29; evidencia de certeza alta).
La prescripción de antibióticos guiada por las pruebas de proteína C reactiva probablemente no reduce el número de participantes curados en los siete o 28 días de seguimiento (567 participantes curados en los siete días de seguimiento por cada 1000 participantes en el grupo control versus 584 participantes por cada 1000 participantes en el grupo de intervención) (recuperación en los siete días de seguimiento: RR 1,03; IC del 95% 0,96 a 1,12; I² = 0%; evidencia de certeza moderada) (recuperación en los 28 días de seguimiento: RR 1,02; IC del 95%: 0,79 a 1,32; I² = 0%; evidencia de certeza moderada). El uso de pruebas de proteína C reactiva podría no aumentar la mortalidad total dentro de los 28 días de seguimiento, de una muerte por cada 1000 participantes en el grupo control a 0 muertes por cada 1000 participantes en el grupo de intervención (RR 0,53; IC del 95%: 0,10 a 2,92; I² = 0%; evidencia de certeza baja).
No se sabe si la procalcitonina afecta alguno de los desenlaces principales o secundarios porque hubo pocos participantes, lo que limita la certeza de la evidencia.
La certeza de la evidencia se consideró de moderada a alta según el método GRADE para los desenlaces principales de la prueba de la proteína C reactiva, excepto para la mortalidad, ya que hubo muy pocas muertes, lo que limitó la certeza de la evidencia.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.