ใจความสำคัญ
• ภาวะไตวายเฉียบพลันเกิดขึ้นเมื่อไตสูญเสียความสามารถในการกรองของเสียออกจากเลือดอย่างกะทันหัน สารกระตุ้น erythropoietin เป็นยาที่ใช้ในการรักษาปัญหาในการสร้างเม็ดเลือดแดง และอาจมีประโยชน์ต่อผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันหรือเมื่อตรวจพบครั้งแรก
• ในผู้ที่มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน ยาที่กระตุ้น erythropoietin อาจส่งผลเพียงเล็กน้อยหรือแทบไม่มีผลเลยต่อความเสี่ยงในการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน หรือในการลดความเสี่ยงของการเสียชีวิต และอาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเลยต่อความจำเป็นในการเริ่มการฟอกไต (ขั้นตอนการกำจัดของเสียและของเหลวส่วนเกินออกจากเลือด) ในทำนองเดียวกัน อาจไม่มีความแตกต่างกันในการทำงานของไตและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เช่น ลิ่มเลือด หัวใจวาย โรคหลอดเลือดสมอง หรือความดันโลหิตสูง
ประเด็นคืออะไร
• ภาวะไตวายเฉียบพลันเกิดขึ้นเมื่อไตสูญเสียความสามารถในการกรองของเสียออกจากเลือดอย่างกะทันหัน มักพบมากที่สุดในผู้ป่วยที่ต้องเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลอย่างรุนแรง หากอาการบาดเจ็บไตเฉียบพลันรุนแรง อาจถึงแก่ชีวิตได้ แต่ในผู้ที่มีสุขภาพดีมาก่อน อาการบาดเจ็บไตเฉียบพลันสามารถกลับคืนสู่สภาวะปกติได้
สารกระตุ้น erythropoietin เป็นยาที่ใช้ในการรักษาปัญหาในการสร้างเม็ดเลือดแดง โดยส่วนใหญ่มักพบในผู้ที่มีภาวะไตวายเรื้อรัง (ภาวะที่ไตทำงานได้ไม่ดีเพียงพอที่จะทำให้ผู้ป่วยมีชีวิตอยู่ได้) อย่างไรก็ตาม จากการศึกษาในสัตว์ พบว่าสารกระตุ้น erythropoietin สามารถช่วยปกป้องไตจากโรคได้ จึงอาจเป็นประโยชน์ต่อผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน (เช่น ผู้ที่เข้ารับการผ่าตัดหัวใจ) หรือผู้ที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันระยะเริ่มต้น
เราทำอะไรไปแล้วบ้าง
เราค้นหาการทดลองทั้งหมดที่ประเมินประโยชน์และอันตรายของยาที่กระตุ้น erythropoietin สำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันหรือการรักษาผู้ที่มีภาวะไตวายเฉียบพลัน
เราค้นพบอะไร
เราพบการศึกษา 20 ฉบับ ที่มีผู้เข้าร่วม 5348 คนที่มีความเสี่ยงต่อภาวะไตวายเฉียบพลัน จำนวนผู้เข้ารับการรักษามีตั้งแต่ 10 ถึง 1302 คน และทั้งหมดเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล การศึกษาทั้งหมดเปรียบเทียบยากระตุ้น erythropoietin กับยาหลอก (ยาหลอก) หรือการดูแลตามปกติ
ในผู้ที่มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน ยาที่กระตุ้น erythropoietin อาจไม่ช่วยลดความเสี่ยงของภาวะไตวายเฉียบพลันหรือการเสียชีวิต และอาจไม่ลดความจำเป็นในการฟอกไต (ขั้นตอนการกำจัดของเสียและของเหลวส่วนเกินออกจากเลือด) ในทำนองเดียวกัน อาจไม่มีความแตกต่างกันในการทำงานของไตและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เช่น ลิ่มเลือด หัวใจวาย โรคหลอดเลือดสมอง หรือความดันโลหิตสูง
บทสรุป
เรามีความเชื่อมั่นปานกลางว่าสารกระตุ้น erythropoietin น่าจะสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือแทบไม่สร้างความแตกต่างเลยต่อผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บไตเฉียบพลันจากการเป็นโรคไตเฉียบพลันหรือเสียชีวิต เรามีความเชื่อมั่นน้อยลงในผลการลดความจำเป็นในการฟอกไตและต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เช่น ลิ่มเลือด หัวใจวาย โรคหลอดเลือดสมอง หรือความดันโลหิตสูง
หลักฐานเป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นปัจจุบันจนถึงวันที่ 30 สิงหาคม 2024
ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อ AKI การทำ ESA อาจไม่สามารถลดความเสี่ยงต่อ AKI หรือการเสียชีวิตได้ และอาจไม่ลดความจำเป็นในการเริ่มฟอกไต ในทำนองเดียวกัน อาจไม่มีความแตกต่างในการวัดการทำงานของไตและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เช่น กล้ามเนื้อหัวใจตาย โรคหลอดเลือดสมอง หรือความดันโลหิตสูง
ขณะนี้มีการศึกษา 2 ฉบับ ที่ยังไม่เสร็จสมบูรณ์หรือยังไม่เผยแพร่ และยังไม่ชัดเจนว่าการศึกษาวิจัยเหล่านี้จะเปลี่ยนแปลงผลลัพธ์หรือไม่ ควรใช้ความระมัดระวังในการใช้ ESA เพื่อป้องกัน AKI
การบาดเจ็บเฉียบพลันของไต (acute kidney injury; AKI) มีลักษณะเฉพาะคือการทำงานของไตลดลงอย่างรวดเร็วและเกิดจากภาวะทางคลินิกหลายประการ อุบัติการณ์ของ AKI ในผู้ใหญ่ที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลสูง จากการศึกษาในสัตว์ พบว่าสารกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง (erythropoiesis-stimulating agents; ESA) สามารถทำหน้าที่เป็นสารปกป้องไตชนิดใหม่ต่อภาวะไตวายเฉียบพลันจากการขาดเลือด พิษ และการติดเชื้อ โดยการยับยั้งการตายของเซลล์ ส่งเสริมการแบ่งตัวของเซลล์ และเหนี่ยวนำให้เกิดการตอบสนองต้านอนุมูลอิสระและต้านการอักเสบ ดังนั้น ESA อาจลดการเกิด AKI ในมนุษย์ได้ ได้มีการดำเนินการทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุม (randomised controlled trials; RCT) เกี่ยวกับประสิทธิผลและความปลอดภัยของ ESA แต่ไม่มีการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบก่อนหน้านี้ที่ตรวจสอบ ESA อย่างครอบคลุมในแง่ของการป้องกัน AKI ถึงแม้ว่าประสิทธิผลของสารเหล่านี้จะได้รับการตรวจสอบสำหรับโรคอื่นๆ และสถานการณ์ทางคลินิกอื่นๆ อีกมากมายแล้วก็ตาม
การทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อดูประโยชน์และอันตรายของ ESA ในการป้องกัน AKI ในบริบทของสภาวะสุขภาพใดๆ
เราได้ค้นหาใน Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies จนถึงวันที่ 30 สิงหาคม 2024 โดยการติดต่อกับผู้เชี่ยวชาญด้านข้อมูลโดยใช้คำค้นที่เกี่ยวข้องกับการทบทวนวรรณกรรมนี้ การศึกษาใน Register จะค้นหาผ่าน CENTRAL, MEDLINE และ EMBASE, conference proceedings, International Clinical Trials Register (ICTRP) Search Portal และ ClinicalTrials.gov
เราได้รวม RCTs และ quasi-RCTs (ซึ่งการจัดสรรการรักษาจะอิงจากการจัดสรรอื่นๆ หรือลำดับของบันทึกทางการแพทย์ วันที่เข้ารับการรักษา วันเกิด หรือวิธีการแบบไม่สุ่มอื่นๆ) ที่เปรียบเทียบ ESA กับยาหลอกหรือการดูแลมาตรฐานในผู้ที่มีความเสี่ยงต่อ AKI
ผู้ประพันธ์ 3 คนคัดลอกข้อมูลและประเมินความเสี่ยงของอคติสำหรับการศึกษาที่รวมนำเข้าอย่างเป็นอิสระต่อกัน เราใช้ random-effects model meta-analyses เพื่อดำเนินการสังเคราะห์ข้อมูลเชิงปริมาณ เราใช้สถิติ I 2 เพื่อวัดความแตกต่างระหว่างการศึกษาในแต่ละการวิเคราะห์ เราใช้ค่าประมาณสรุปเป็น risk ratio (RR) สำหรับผลลัพธ์แบบ dichotomous และ mean difference (MD) สำหรับผลลัพธ์ต่อเนื่องพร้อมช่วงความเชื่อมั่น (CI) 95% นอกจากนี้ยังใช้วิธีการ GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation) ในการประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานในแต่ละผลลัพธ์หลัก
มีการรวมการศึกษาทั้งหมด 20 ฉบับ (36 รายงาน ผู้เข้าร่วม 5348 คน) จำนวนผู้เข้าร่วมมีตั้งแต่ 10 ถึง 1302 คน และการศึกษาส่วนใหญ่ดำเนินการในศูนย์เดียว (13/20) การศึกษาที่รวมทั้งหมดเปรียบเทียบ ESA กับยาหลอกหรือการดูแลตามปกติ การศึกษาจำนวนมากได้รับการตัดสินว่ามีความไม่ชัดเจนหรือมีความเสี่ยงสูงในอคติของการรายงาน แต่มีความเสี่ยงต่ำสำหรับอคติประเภทอื่นๆ
ESAs เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาแบบควบคุม อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อความเสี่ยงของ AKI (การศึกษา 18 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 5314 คน: RR 0.97, 95% CI 0.85 ถึง 1.10; I² = 19%; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) การเสียชีวิต (การศึกษา 18 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 5263 ราย: RR 0.92, 95% CI 0.80 ถึง 1.06; I² = 0%; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และอาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเลยต่อการเริ่มการฟอกไต (การศึกษา 14 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 2059 ราย: RR 1.16, 95% CI 0.90 ถึง 1.51; I² = 0%; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) แม้จะมีการวัด AKI ที่ได้มาตรฐาน การศึกษาก็ไม่พบความแตกต่างในผลลัพธ์ระหว่างเส้นทางการให้ยาที่แตกต่างกัน (ใต้ผิวหนังหรือทางหลอดเลือดดำ) โรคพื้นฐาน (การผ่าตัดหัวใจ เด็กหรือทารกแรกเกิด ผู้ใหญ่ท่านอื่นที่มีความเสี่ยงต่อ AKI) หรือระยะเวลาหรือขนาดยาของ ESA ESA อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาควบคุม (การศึกษา 8 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 3484 ราย: RR 0.92, 95% CI 0.68 ถึง 1.24; I² = 0%) ในทำนองเดียวกัน ESA อาจมีผลกระทบเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อการวัดการทำงานของไตและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เช่น ภาวะลิ่มเลือด กล้ามเนื้อหัวใจตาย โรคหลอดเลือดสมอง หรือความดันโลหิตสูง อย่างไรก็ตาม อาจเป็นเพราะเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เหล่านี้เกิดขึ้นไม่บ่อยนัก
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ สาขาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 30 กันยายน 2024