ใจความสำคัญ
- เราไม่ทราบว่าการรักษาหลอดเลือด coronary (เส้นเลือดของหัวใจ) ก่อนการผ่าตัดหลอดเลือดใหญ่ (เส้นเลือดของหัวใจ) มีผลในการป้องกันภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (heart attack) และการเสียชีวิต (mortality) ในระหว่างการผ่าตัดหรือไม่ ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันอาจลดลงในระยะยาว แต่หลักฐานยังคงไม่ชัดเจน และระยะเวลาในการอยู่ในโรงพยาบาลอาจลดลงเล็กน้อย
- เพื่อพิจารณาผลการรักษาหลอดเลือดหัวใจเพื่อป้องกันภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันในผู้ป่วยที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดหลอดเลือดใหญ่ จำเป็นต้องมีการศึกษาวิจัยที่มีคุณภาพสูงเพิ่มเติม
- ผลข้างเคียง (อันตราย) ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาที่อยู่ระหว่างการศึกษามีรายงานน้อยมาก
กล้ามเนื้อหัวใจตายหลังผ่าตัดคืออะไร
อาการหัวใจวายเป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญหลังการผ่าตัด (กล้ามเนื้อหัวใจตายหลังการผ่าตัด) ภาวะแทรกซ้อนนี้มีส่วนสำคัญมากในการผ่าตัดหลอดเลือดใหญ่ ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายหลังการผ่าตัดเป็นสาเหตุหลักของการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตหลังการผ่าตัดหลอดเลือดครั้งใหญ่ โรคหลอดเลือดหัวใจเป็นภาวะที่ส่งผลต่อหลอดเลือดของหัวใจ (หลอดเลือดหัวใจ) และเกิดขึ้นเมื่อหลอดเลือดเหล่านี้แคบลงเนื่องจากคราบพลัค (หลอดเลือดแดงแข็ง) ซึ่งมักประกอบด้วยคอเลสเตอรอล โรคนี้เป็นสาเหตุหลักของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย (เมื่อความแคบดำเนินไปจนเกิดการอุดตันของหลอดเลือด) หลอดเลือดแดงแข็งตัวอาจอธิบายความสัมพันธ์ระหว่างกล้ามเนื้อหัวใจตายหลังผ่าตัดและการผ่าตัดหลอดเลือดใหญ่ เนื่องจากเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของทั้งสองโรค
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการทราบว่าการรักษาหลอดเลือดหัวใจก่อนการผ่าตัดหลอดเลือดใหญ่ (การรักษาหลอดเลือดหัวใจก่อนการผ่าตัด) สามารถป้องกันภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายหลังการผ่าตัดได้หรือไม่ การรักษาหลอดเลือดหัวใจประกอบด้วยการใส่สายสวน (ท่อบางๆ) เข้าไปในหลอดเลือดแดง ซึ่งโดยปกติจะอยู่ที่ขาหรือแขน (percutaneous coronary intervention) และสอดเข้าไปจนถึงหัวใจซึ่งจะฉีดสีเข้าไปเพื่อดูว่าหลอดเลือดหัวใจตีบลงหรือไม่ (การฉีดสีสวนหลอดเลือดหัวใจ) จากนั้น หากพบว่ามีการตีบแคบ จะใช้สเตนต์เพื่อเปิดหลอดเลือดอีกครั้งเพื่อให้เลือดไหลเวียนกลับคืนมา (coronary revascularisation) ทางเลือกอื่นสำหรับการสร้างหลอดเลือดหัวใจใหม่ คือ การผ่าตัดทำบายพาสหลอดเลือดหัวใจ (ขั้นตอนการผ่าตัดที่ใช้เพื่อหลีกเลี่ยงการอุดตันในหลอดเลือดหัวใจ) เราต้องการทราบว่าการตรวจหาและรักษาผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจรุนแรงก่อนการผ่าตัดหลอดเลือดจะช่วยลดจำนวนอาการหัวใจวายหลังการผ่าตัดหลอดเลือดได้หรือไม่
เราทำอะไรไปแล้วบ้าง
เราค้นหาการทดลองที่เปรียบเทียบกลุ่มหนึ่งที่ได้รับการรักษาหลอดเลือดหัวใจก่อนการผ่าตัดหลอดเลือดใหญ่ร่วมกับการดูแลก่อนผ่าตัดมาตรฐาน (การจัดการทางการแพทย์หรือการดูแลปกติ) กับอีกกลุ่มหนึ่งที่ได้รับการดูแลก่อนผ่าตัดมาตรฐาน (การจัดการทางการแพทย์หรือการดูแลปกติ) โดยไม่ผ่าตัดหลอดเลือดหัวใจ เราอยากทราบว่ามีข้อแตกต่างระหว่างกลุ่มต่างๆ ในอัตราการเกิดอาการหัวใจวาย อัตราการเสียชีวิต หรือผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์หรือไม่ เราเปรียบเทียบผลลัพธ์เหล่านี้ระหว่างการทดลองต่างๆ และสรุปผลการค้นพบของเรา จากนั้นจึงพิจารณาว่าหลักฐานมีความน่าเชื่อถือมากกว่าหรือน้อยกว่า
เราค้นพบอะไร
เราพบการทดลอง 3 ฉบับ ซึ่งมีผู้เข้าร่วม 1144 คน การทดลองได้เปรียบเทียบ coronary angiography หรือ coronary revascularisation หรือทั้งสองอย่างก่อนการผ่าตัดหลอดเลือดร่วมกับการดูแลปกติ เทียบกับการดูแลปกติเพียงอย่างเดียว (เช่น สแตติน ยาต้านเอนไซม์แปลงแองจิโอเทนซิน และยาต้านเกล็ดเลือด) การศึกษาใช้เกณฑ์ที่แตกต่างกันในการคัดเลือกผู้เข้าร่วม เช่น การศึกษาเฉพาะผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือศึกษาบุคคลที่มีความเสี่ยงต่ำด้วย เราไม่สามารถรวมข้อมูลจากการทดลอง 1 ฉบับ ในสรุปของเราได้เนื่องจากผู้เข้าร่วมจำนวนมากในกลุ่มการดูแลตามปกติยังเข้ารับการรักษาหลอดเลือดหัวใจด้วย
เราพบว่าการรักษาหลอดเลือดหัวใจก่อนการผ่าตัดหลอดเลือดอาจลดอัตราการเกิดอาการหัวใจวายในระยะยาวได้ แต่เราไม่แน่ใจอย่างมากเกี่ยวกับผลลัพธ์ นอกจากนี้ อาจช่วยลดระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลได้เล็กน้อยในระยะสั้น เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติเพียงอย่างเดียว เราไม่พบความแตกต่างระหว่างกลุ่มในอัตราการเสียชีวิตในระยะสั้นและระยะยาว และอัตราการเกิดภาวะหัวใจวายในระยะสั้น การทดลองทั้งหมดไม่ได้รายงานผลลัพธ์ทั้งหมดที่เราสนใจ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์มีการรายงานไม่ดีในระหว่างการทดลอง โดยการศึกษา 1 ฉบับรายงานว่าไม่มีผู้เสียชีวิตเนื่องจากการตรวจหลอดเลือดหัวใจ ในขณะที่การศึกษาอีก 2 ฉบับรายงานว่ามีผู้เสียชีวิต 5 รายเนื่องจากการสร้างหลอดเลือดหัวใจใหม่
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
เรามีความเชื่อมั่นในผลลัพธ์น้อยมาก เนื่องจากผู้เข้าร่วมและนักวิจัยทราบว่าผู้เข้าร่วมได้รับมอบหมายให้เข้ากลุ่มใด ซึ่งอาจส่งผลต่อผลลัพธ์ได้ นอกจากนี้ การทดลองยังใช้เกณฑ์ที่แตกต่างกันในการคัดเลือกผู้เข้าร่วม และใช้วิธีการที่แตกต่างกัน ทำให้การเปรียบเทียบผลลัพธ์ทำได้ยาก ในที่สุดผลลัพธ์โดยรวมได้รวมถึงความเป็นไปได้ที่จะมีทั้งผลประโยชน์หรืออันตรายจากการรักษาหลอดเลือดหัวใจก่อนการผ่าตัดหลอดเลือด การทดลองที่วิเคราะห์ทั้งหมดไม่ได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับกลุ่มย่อยของผู้ป่วยที่อาจได้รับประโยชน์มากขึ้นจากการรักษาที่อยู่ในการศึกษา เช่น ผู้ป่วยที่มีเศษส่วนการบีบตัวของหัวใจที่เปลี่ยนแปลง (ความสามารถของหัวใจในการสูบฉีดเลือด)
หลักฐานเป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานมีอยู่ปัจจุบันถึงวันที่ 13 มีนาคม 2023
การรักษาหลอดเลือดหัวใจก่อนผ่าตัดร่วมกับการดูแลตามปกติอาจส่งผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในการป้องกันภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันระหว่างและหลังผ่าตัดและลดอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุระหว่างและหลังผ่าตัดเมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ แต่หลักฐานยังคงไม่มีความเชื่อมั่นอย่างมาก ในทำนองเดียวกัน หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมากและมีจำกัดแสดงให้เห็นว่าการรักษาหลอดเลือดหัวใจก่อนการผ่าตัดอาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในการลดการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุในระยะยาว มีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมากว่าการรักษาหลอดเลือดหัวใจก่อนผ่าตัดร่วมกับการดูแลตามปกติอาจป้องกันกล้ามเนื้อหัวใจตายในระยะยาว และหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำอาจลดระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลเล็กน้อย แต่ไม่ลดการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดในระยะสั้น เมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลปกติอย่างเดียว ผลข้างเคียงของการรักษาหลอดเลือดหัวใจก่อนการผ่าตัดได้รับการรายงานไม่ดีในการทดลอง ไม่มีการรายงานคุณภาพชีวิตและ vessel หรือ graft patency เราลดระดับความเชื่อมั่นของหลักฐานลงบ่อยที่สุดเนื่องจากมีความเสี่ยงสูงของการมีอคติ ความไม่สอดคล้องกัน หรือความไม่แม่นยำ ไม่มีการทดลองใดที่อยู่ในการวิเคราะห์ที่ให้ข้อมูลที่สำคัญเกี่ยวกับกลุ่มย่อยของผู้ป่วยที่อาจได้รับประโยชน์อย่างมากจากการรักษาหลอดเลือดหัวใจก่อนการผ่าตัด (เช่น altered ventricular ejection fraction) มีความจำเป็นต้องมีหลักฐานจาก RCT ที่มีขนาดใหญ่กว่าและมีลักษณะเหมือนกัน เพื่อให้อำนาจทางสถิติที่เพียงพอในการประเมินบทบาทของการรักษาหลอดเลือดหัวใจก่อนการผ่าตัดเพื่อป้องกันภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันในช่วงเวลาผ่าตัดของการผ่าตัดหลอดเลือดเปิดหรือการผ่าตัดสอดสายสวนที่สำคัญ
ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายหลังผ่าตัด (postoperative myocardial infarction; POMI) มีความเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดใหญ่ และยังคงเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตและการเจ็บป่วยในผู้ที่เข้ารับการผ่าตัดหลอดเลือด โดยมีอุบัติการอยู่ระหว่าง 5% ถึง 20% การรักษาหลอดเลือดหัวใจก่อนการผ่าตัด เช่น การปลูกถ่ายหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery bypass grafting; CABG) หรือการรักษาหลอดเลือดหัวใจผ่านผิวหนัง (percutaneous coronary interventions; PCI) อาจช่วยป้องกันภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันในระยะผ่าตัดของการผ่าตัดหลอดเลือดหลัก เมื่อใช้นอกเหนือจากยาในระหว่างการผ่าตัดตามปกติ (เช่น สแตติน การแปลงหลอดเลือดหัวใจ) สารยับยั้งเอนไซม์และยาต้านเกล็ดเลือด), CABG โดยการสร้างเส้นทางการไหลเวียนของเลือดใหม่เพื่อหลีกเลี่ยงการอุดตันในหลอดเลือดหัวใจ และ PCI โดยการเปิดหลอดเลือดที่อุดตัน ขณะนี้มีความไม่เชื่อมั่นเกี่ยวกับประโยชน์และผลเสียของการรักษาหลอดเลือดหัวใจก่อนการผ่าตัด
เพื่อประเมินผลของการรักษาหลอดเลือดหัวใจก่อนการผ่าตัดเพื่อป้องกันภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันในระยะผ่าตัด ของการผ่าตัด major open vascular หรือ endovascular
เราทำการสืบค้นใน Cochrane Vascular Specialized Register, CENTRAL, MEDLINE Ovid, Embase Ovid, LILACS และ CINAHL EBSCO เมื่อวันที่ 13 มีนาคม 2023 นอกจากนี้เรายังค้นหา World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform และ ClinicalTrials.gov.
เรารวบรวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (randomised controlled trials; RCTs) หรือ quasi-RCTs ที่เปรียบเทียบการใช้การรักษาหลอดเลือดหัวใจก่อนการผ่าตัดร่วมกับการดูแลตามปกติกับการดูแลตามปกติเพื่อป้องกันภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันในระหว่างการผ่าตัด major open vascular หรือ endovascular เรารวบรวมผู้เข้าร่วมทุกเพศหรือทุกช่วงวัยที่ได้รับการผ่าตัด open vascular surgery, major endovascular surgery, หรือ hybrid vascular surger
เราใช้วิธีตามมาตรฐานของ Cochrane ผลลัพธ์หลักที่เราสนใจคือภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน การเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดจากการรักษาหลอดเลือดหัวใจก่อนการผ่าตัด ผลลัพธ์รองของเราคือการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด, คุณภาพชีวิต, vessel หรือ graft secondary patency และระยะเวลาในการอยู่โรงพยาบาล เรารายงานผลการผ่าตัดและผลลัพธ์ระยะยาว (มากกว่า 30 วันหลังการรักษา) เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้วิธี GRADE
เรารวบรวม RCTs 3 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 1144 คน) ผู้เข้าร่วมได้รับการสุ่มให้รับการเสริมหลอดเลือดหัวใจก่อนการผ่าตัดด้วย PCI หรือ CABG ร่วมกับการดูแลตามปกติหรือเฉพาะการดูแลตามปกติก่อนการทำ major vascular surgery การทดลอง 1 ฉบับ ศึกษาในผู้เข้าร่วมที่ไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนของโรคหลอดเลือดหัวใจ การทดลองอีก 1 ฉบับ เลือกผู้เข้าร่วมที่มีความเสี่ยงสูงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจ โดยผ่านการทดสอบทางคลินิกและห้องปฏิบัติการก่อนการผ่าตัด เราคัดการทดลอง 1 ฉบับออกจาก meta-analysis เนื่องจากผู้เข้าร่วมจากทั้งกลุ่มควบคุมและกลุ่มรักษามีสิทธิ์ได้รับการทำ revascularization ก่อนการผ่าตัด เราพบความเสี่ยงสูงของการมีอคติสูงจากการปฏิบัติต่อผู้เข้าร่วมโครงการแต่ละกลุ่ม (performance bias) ในการทดลองที่รวบรวมมาทั้งหมด โดยการทดลอง 1 ฉบับมีความเสี่ยงของการมีอคติอื่นๆ สูง อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงของการมีอคติด้านอื่นๆ ยังต่ำหรือไม่ชัดเจน
เราสังเกตว่าไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มสำหรับการมีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันระหว่างการผ่าตัด แต่หลักฐานมีความไม่เชื่อมั่นอย่างมาก (risk ratio (RR) 0.28, 95% ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 0.02 ถึง 4.57; การทดลอง 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 888 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) การทดลอง 1 ฉบับ แสดงให้เห็นการลดลงของอุบัติการณ์ของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันในระยะยาว (> 30 วัน) ในผู้เข้าร่วมที่ได้รับการจัดสรรให้เข้ากลุ่มที่ได้รับการรักษาหลอดเลือดหัวใจก่อนการผ่าตัดร่วมกับการดูแลตามปกติ แต่หลักฐานมีความไม่เชื่อมั่นอย่างมาก (RR 0.09, 95% CI 0.03 ถึง 0.28; 1 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 426 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) แทบไม่มีผลใด ๆ ต่อการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุในช่วงระหว่างการผ่าตัด เมื่อเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มการรักษาหลอดเลือดหัวใจก่อนผ่าตัดร่วมกับการดูแลตามปกติเทียบกับกลุ่มที่ได้รับการดูแลตามปกติเพียงอย่างเดียว แต่หลักฐานมีความไม่เชื่อมั่นอย่างมาก (RR 0.79, 95% CI 0.31 ถึง 2.04; การทดลอง 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 888 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) หลักฐานมีความไม่เชื่อมั่นอย่างมากเกี่ยวกับผลของการรักษาหลอดเลือดหัวใจก่อนการผ่าตัดในระยะยาว (ติดตามผล: 2.7 ถึง 6.2 ปี) การเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ (RR 0.74, 95% CI 0.30 ถึง 1.80; การทดลอง 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 888 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) การศึกษา 1 ฉบับรายงานว่าไม่มีผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับการตรวจหลอดเลือดหัวใจ ในขณะที่การศึกษาอีก 2 ฉบับรายงานว่ามีผู้เสียชีวิต 5 รายเนื่องจาก revascularisations อาจไม่มีผลต่อการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจเมื่อเปรียบเทียบ revascularisations ก่อนการผ่าตัดร่วมกับการดูแลตามปกติกับการดูแลตามปกติในระยะสั้น (RR 0.07, 95% CI 0.00 ถึง 1.32; การทดลอง 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 426 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) การรักษาหลอดเลือดหัวใจก่อนผ่าตัดร่วมกับการดูแลตามปกติในระยะสั้นอาจลดระยะเวลาในการอยู่ในโรงพยาบาลได้เล็กน้อยเมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติเพียงอย่างเดียว (ความแตกต่างเฉลี่ย -1.17 วัน, 95% CI -2.05 ถึง -0.28; การทดลอง 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 462 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
เราลดระดับความเชื่อมั่นของหลักฐานเนื่องจากความกังวลเกี่ยวกับความเสี่ยงของการมีอคติ ความไม่แม่นยำ และไม่สอดคล้องกัน ไม่มีการทดลองที่รวบรวมไว้ที่รายงานเกี่ยวกับคุณภาพชีวิตหรือการแจ้งเตือนการปลูกถ่ายหลอดเลือดที่จุดเวลาใดจุดหนึ่ง และไม่มีการศึกษาที่รายงานเกี่ยวกับผลข้างเคียง การเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลในการติดตามผลระยะยาว
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ สาขาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 31 สิงหาคม 2024