关键信息
- 药物流产是终止三个月内妊娠的一种安全有效的方式。
- 米非司酮与米索前列醇两者联用时比单独使用其中一种药物更有效。
- 米索前列醇阴道给药比口服给药更有效，且舒适性比舌下含服或颊含服更好。
什么是药物流产？
药物流产是指单独使用一种或联合使用多种药物来终止妊娠。最常见的药物有激素前列腺素和米非司酮。其他药物包括甲氨蝶呤（一种化学疗法）和来曲唑（可以减缓雌激素的产生）等。这些药物通过软化子宫颈、刺激子宫收缩而起效，可以吞服（口服）、舌下含服、颊含服或阴道给药，可以在医院由护士或医生施用，也可以在家由女性自行施用。
药物流产可能引发大出血、疼痛、恶心、呕吐、腹泻等不良反应。流产失败虽不常见，但也是药流的主要并发症之一。药物终止早期妊娠在一些国家已相当普遍，新型药物也正处于研发当中。
我们想知道什么？
我们想知道哪种药物三个月内完全流产的成功率最高，以及给药剂量、给药方式是否对此有影响。我们还想知道这些药物是否会产生不良反应。
我们做了什么？
我们检索了比较不同药物、不同剂量、不同给药方式终止女性三个月内妊娠效果的研究。
研究特征
我们共纳入了99项研究，其中包括24种不同的给药方案、给药剂量和给药方式。
主要研究结果
米索前列醇阴道给药的流产效果可能比口服给药更好，且出现胃部不适感的情况比舌下含服或颊含服更少。单独使用米索前列醇或米非司酮的流产失败率可能比同时使用这两种药物要高。无论是在家施用药物还是在院内施用药物、无论米非司酮的剂量多少，无论是使用单剂量前列腺素还是多剂量前列腺素，流产的成功率可能几乎没有差异。但如果药物由医院的医生而非护士施用，流产成功率可能会更高。
证据的局限性是什么？
总体而言，由于以下几点原因，我们的证据可信度较低或非常低：大部分研究纳入了足量的受试者，使用了恰当的方法来筛选受试者和进行分组治疗，但很难保证受试者和医生对治疗方案都不知情。一些研究在开展前没有公开其研究目标，因此很难评估它们是否测量并报告了所有重要结局。几乎所有的研究都在高收入国家开展，这些地区的女性有回医院复诊的条件。我们不知道上述结果在低收入国家中是否会有所不同。
证据的时效性如何？
本综述是对2011年所发表的综述的更新。证据更新至2021年2月。
存在安全有效的终止妊娠药物。联合用药（前列腺素联合米非司酮、来曲唑、戊酸雌二醇、他莫昔芬或甲氨蝶呤）可能比单独用药（单独使用前列腺素或米非司酮）更有效。联合用药方案中，在不显著降低疗效的前提下，米非司酮的剂量可减少至200mg。米索前列醇阴道给药的疗效可能比口服给药更好，且副作用可能比舌下或口腔给药更少。一些结局中的相关受试者人数过少，因此我们无法得出确切结论。几乎所有研究开展的场所都能较快提供紧急救护服务，因此上述结论不具普遍性。
20世纪七八十年代，前列腺素和抗孕酮药物相继出现，药物流产随之成为终止妊娠的一种选择。近年来，来曲唑等雌激素合成抑制剂也被用来增强效果。目前研究得最广泛的药物有前列腺素（如米索前列醇，具有强烈的宫缩效果）、米非司酮、米非司酮加前列腺素和来曲唑加前列腺素等，但何种药物剂量、何种用药方案、何种给药方式能最大程度地改善患者结局，还需要更多的证据才能确定。本综述是2011年发表综述的更新版本。
比较不同药物终止早期妊娠的效果和副作用。
我们于2021年2月28日检索了Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）、MEDLINE、Embase、Global Health和LILACs等数据库。我们还检索了美国临床试验注册平台（ClinicalTrials.gov）、世界卫生组织国际临床试验注册平台（WHO ICTRP）及已获取文献的参考目录。
我们纳入了比较不同药物终止早期（12周内）妊娠效果的随机对照临床试验（randomised controlled trials, RCT）。主要结局指标为完全流产失败率，次要结局指标为死亡率、清宫手术情况、随访时妊娠率、输血情况、副作用和受试女性对该药物的满意程度。
两位综述作者独立完成了文献筛选和偏倚风险评估工作。我们使用Revman5软件对数据进行了处理，并采用GRADE方法评估了证据质量。
本综述共纳入了99项研究（其中58项来自原始综述，41项为本次更新内容）。
1.米非司酮/前列腺素联合用药
米非司酮剂量：高剂量（600mg）和低剂量（200mg）米非司酮的完全流产效果可能相同（RR=1.07，95%CI[0.87, 1.33]；I2=0%；4项RCT，3494名女性；中等质量证据）。
前列腺素剂量：与400µg剂量相比，800µg剂量的米索前列醇完全流产失败率可能更低（RR=0.63，95%CI[0.51, 0.78]；I2=0%；3项RCT，4424名女性；中等质量证据）。
前列腺素给药时间：用米索前列醇流产时，第一天给药的完全流产成功率可能高于第三天给药（RR=1.94，95%CI[1.05, 3.58]；1489名女性；1项RCT；中等质量证据）。
药物施用策略：在家施用药物与在院内施用药物的完全流产失败率可能没有差异（RR=1.63，95%CI[0.68, 3.94]；I2=84%；2263名女性；4项RCT；低质量证据）。但同样是院内，护士施药的完全流产失败率可能高于医生施药（RR=2.69，95%CI[1.39, 5.22]；I2=66%；3项RCT，3056名女性；低质量证据）。
给药途径：口服米索前列醇的完全流产失败率可能高于阴道给药（RR=2.38，95%CI[1.46, 3.87]；I2=39%；3项RCT，1704名女性；低质量证据），出现恶心（RR=1.14，95%CI[1.03, 1.26]；I2=0%；2项RCT，1380名女性；低质量证据）、腹泻（RR=1.89，95%CI[1.49, 2.17]；I2=0%；2项RCT，1379名女性）等副作用的风险也更高。舌下给药的完全流产失败率可能低于阴道给药（RR=0.68，95%CI[0.22, 2.11]；I2=59%；2项RCT，3229名女性；中等质量证据），口腔给药的失败率也可能低于阴道给药（RR=0.71，95%CI[0.34, 1.46]；I2=0%；2项RCT，479名女性；低质量证据），但舌下或口腔给药的副作用可能更大。舌下给药时，女性呕吐次数可能高于口腔给药（RR=1.33，95%CI[1.01, 1.77]；低质量证据）
2.单独使用米非司酮对照联合用药
无法确定妊娠12周内单独使用米非司酮的完全流产效果是否优于联合使用米非司酮与前列腺素的效果（失败率RR=3.25，95%CI [0.81, 13.09]；I2=83%；3项 RCT，273名女性；极低质量证据）。
3.单独使用前列腺素对照联合用药
19项研究比较了单独使用前列腺素与联合用药（前列腺素联合米非司酮、来曲唑、戊酸雌二醇、他莫昔芬或甲氨蝶呤）的效果。单独使用米索前列醇的完全流产失败率可能高于任何一种联合用药方案，（失败率RR=2.39，95%CI[1.89, 3.02]；I2=64%；18项RCT，3471名女性；低质量证据） ，发生腹泻的风险也更高。
4.单独使用前列腺素（给药途径）
单独使用前列腺素时，口服给药的完全流产失败率可能高于阴道给药（RR=3.68，95%CI[1.56, 8.71]，2项RCT，216名女性；低质量证据）。舌下给药的完全流产失败率可能略低于阴道给药（RR=0.69，95%CI[0.37, 1.28]；I2=87%；5项RCT，2705名女性；低质量证据）或口服给药（RR=0.58，95%CI[0.11, 2.99]；I2=66%；2项 RCT，173名女性）。舌下给药的完全流产失败率可能近似于或略高于口腔给药（RR=1.11，95%CI[0.71, 1.74]；1项研究，401名女性。
译者：毛慧（北京中医药大学人文学院2018级英语专业医学方向），审校：李迅（北京中医药大学循证医学中心）。2022年9月24日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com。