关键信息
肝硬化患者肝性脑病的预防和治疗在很大程度上依赖于复方乳果糖的使用。目前，利福昔明不用于治疗肝性脑病，但它被用作乳果糖的补充物，以帮助乳果糖反应不足的人预防肝性脑病。
我们发现，利福昔明与乳果糖联合治疗可改善肝性脑病，降低死亡风险，并降低发生副作用的风险，此外还可预防未来复发。
需要考虑其在肝性脑病患者管理中的更广泛应用。
什么是肝硬化和肝性脑病？
肝硬化是一种疤痕组织（纤维化）取代正常肝组织的长期疾病，通常是过量饮酒、超重或慢性乙型、丙型肝炎病毒感染的结果。肝硬化患者通常会患上肝性脑病，影响他们的精神功能和神经功能。这种情况会对他们的生存产生负面影响。肝硬化患者患上肝性脑病的确切原因尚不清楚，但主要在肠道中产生的毒素氨被认为起着重要作用。肝性脑病症状的严重程度从轻微的精神功能受损到明显的运动、精神状态和意识改变。注意力、行为和日常功能的微小变化被归类为轻微肝性脑病。更明显的异常和意识改变被归类为显性肝性脑病。显性症状可能在发作时出现，也可能一直存在。
如何治疗肝性脑病？
不可吸收的双糖、乳果糖和乳糖醇是最常用于肝性脑病的治疗。它们通过多种作用降低血液中的氨水平，主要是在肠道中起作用。利福昔明是一种抗生素，不会吸收到血液中，而仅在肠道中起作用，从而减少肠道细菌产生的氨和血液系统中对氨的吸收。这可能有益于肝性脑病患者。
我们想了解什么？
我们想知道利福昔明是否可用于预防和治疗肝硬化患者的肝性脑病，是否比不进行药物治疗、安慰剂或不可吸收的双糖更好，如果利福昔明与不可吸收的双糖一起使用，是否有额外的益处，以及是否有任何不必要的副作用。
我们做了什么？
我们检索了将利福昔明与不治疗、安慰剂或不可吸收双糖在肝硬化合并肝性脑病或有发生肝性脑病风险的受试者中进行比较的研究。我们还检索了使用利福昔明联合不可吸收双糖与单独使用不可吸收双糖的研究。
我们比较和总结了研究结果，并根据研究方法和规模等因素对证据的可信度进行了评级。
我们发现了什么？
我们确定了41项临床研究，涉及4545名受试者，他们被随机分配到治疗组。所有受试者都患有肝硬化，主要是由于过量饮酒或慢性病毒性肝炎。受试者被归类为急性（13项研究）、慢性（7项研究）或轻微（8项研究）肝性脑病，或被认为有发生肝性脑病的风险（13项研究）。这些研究将利福昔明与安慰剂（12项研究）、无干预（1项研究）或乳果糖/乳糖醇（14项研究）进行了比较。在18项研究中，利福昔明与乳果糖/乳糖醇联合使用，并将结果与单独使用乳果糖/乳糖醇的效果进行比较。
分析发现，单独给予利福昔明可能有助于改善与健康相关的生活质量和用于评估轻度肝性脑病患者精神功能的测试的表现。然而，乳果糖可能同样有效，而且便宜得多。与乳果糖/乳糖醇直接比较，利福昔明的益处和副作用没有差异。然而，与单独使用乳果糖相比，当利福昔明与乳果糖/乳糖醇联合使用时，它降低了死亡风险（从14.8%降至10.1%），降低了不良副作用的风险（从34.4%降至17.6%），并改善了肝性脑病（从86.9%到33.8%）。
证据有哪些局限性？
我们对我们的研究结果不确定或只有适度的可信度，这意味着我们不能对利福昔明的效果做出更确定的结论。这主要是因为研究中的人们可能已经意识到他们正在接受哪种治疗，并不是所有的研究都提供了我们感兴趣的结局的数据。此外，许多研究规模太小，我们无法确定它们的结果。需要更多高质量的研究。
证据的最新情况如何？
证据的最新截止日期为2023年1月。
与安慰剂/无干预相比，利福昔明可能改善轻度肝性脑病患者的健康相关生活质量，并可能改善肝性脑病，特别是在轻度肝性脑病患者中，以及用于预防时。与不可吸收的双糖相比，利福昔明可能对死亡率、严重不良事件、健康相关生活质量或肝性脑病没有总体影响。然而，当与不可吸收的双糖联合使用时，它可能会降低总体死亡风险、严重不良事件的风险、改善肝性脑病、缩短住院时间并防止肝性脑病的发生/复发。这些结局的证据质量为极低至中等，需要进一步进行高质量的试验。
肝性脑病描述了可能使肝硬化病程复杂化并对预后产生不利影响的一系列神经精神变化。氨在其发展中起着关键作用。利福昔明是一种不可吸收的抗生素，可抑制产生脲酶的细菌，减少对饮食和细菌氨的吸收。
评估利福昔明与安慰剂、无干预或不可吸收双糖对肝硬化患者的有益和有害影响：（i）预防肝性脑病，（ii）治疗轻度和显性肝性脑病，无论是单独使用还是与不可吸收双糖联合使用。
我们检索了Cochrane肝胆组临床试验注册库（Cochrane Hepato-Biliary Group Clinical Trials Register）、Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）、MEDLINE、Embase、其他三个数据库、已确定论文的参考文献列表以及相关会议论文集。我们致信作者和制药公司，以获取其他已发表、未发表或正在进行的试验的信息。检索至2023年1月。
我们纳入了预防或治疗肝性脑病的随机临床试验，这些试验对比了单独使用利福昔明或联合不可吸收双糖与安慰剂/无干预或单独不可吸收双糖。
六位作者独立检索研究，提取资料，并验证结果。我们评估了纳入研究的设计、偏倚风险和受试者/干预特征。我们评估了死亡率、严重不良事件、健康相关生活质量、肝性脑病、非严重不良事件、血氨、数字连接测试-A和住院时间。
我们纳入了41项试验，共涉及4545名患有或有患肝性脑病风险的患者。我们排除了89项试验，并确定了13项正在进行的研究。一些试验涉及的受试者有一种以上类型的肝性脑病或一种以上的治疗比较。肝性脑病被分为急性脑病（13项试验）、慢性脑病（7项试验）或轻微脑病（8项试验），或者受试者被认为有发生肝性脑病的风险（13项试验）。对照组接受安慰剂（12项试验）、无/标准治疗（1项试验）或不可吸收的双糖（14项试验）。18项试验评估了利福昔明联合不可吸收的双糖与单独使用不可吸收双糖的效果。我们将11项试验归类为死亡率总体偏倚高风险试验，将28项试验归类为非死亡率结局高风险试验，这主要是由于缺乏盲法、结局数据不完整和选择性报告。
与安慰剂/无干预相比，利福昔明可能对死亡率没有总体影响（风险比（risk ratio, RR） = 0.83, 95%置信区间（confidence interval, CI） [0.50, 1.38], P=48, I 2 =0%, 13项试验，纳入1007名受试者，中等质量证据），与不可吸收的双糖相比，可能没有总体效果（RR=0.99, 95%CI [0.49, 1.97], P=0.97, I 2 =0% , 10项试验，纳入786名受试者，低质量证据）。然而，将利福昔明联合不可吸收的双糖与单独使用不可吸收的双糖进行比较时，总体死亡风险可能会降低（RR=0.69, 95%CI [0.55, 0.86]，额外有益结局所需的治疗人数 （number needed to treat for an additional beneficial outcome, NNTB）=22, P=0.001, I 2 =0%, 14项试验，纳入1946名受试者，中等质量证据）。
将利福昔明与安慰剂/无干预进行比较时，对严重不良事件的总体风险可能没有影响（RR=1.05, 95%CI [0.83, 1.32], P=68, I 2 =0%, 9项试验，纳入801名受试者，中等质量证据），与不可吸收的双糖相比，可能没有总体效果（RR=0.97, 95%CI [0.66, 1.40], P=85, I 2 =0%, 8项试验，纳入681名受试者，低质量证据）。然而，有极低质量证据表明，与单独使用不可吸收的双糖相比，使用利福昔明联合不可吸收的双糖可能与更低的严重不良事件风险相关（RR=0.66, 95%CI [0.45, 0.98], P=0.04, I 2 =60%, 7项试验，纳入1076名受试者）。
与安慰剂/无干预相比，利福昔明可能对 健康相关生活质量 产生总体影响 （平均差（mean difference, MD）=-1.43, 95%CI [-2.87, 0.02], P=0.05, I 2 =81%, 4项试验，纳入214名受试者，中等质量证据），并可能有益于轻度肝性脑病患者的健康相关生活质量（MD=-2.07, 95%CI [-2.79, -1.35], P<0.001, I 2 =0%, 3项试验，纳入176名受试者）。将利福昔明与不可吸收的双糖进行比较时，对健康相关生活质量的总体影响非常不确定（MD=-0.33, 95%CI [-1.65, 0.98], P=0.62, I 2 =0%, 2项试验，纳入249名受试者，极低质量证据）。利福昔明/不可吸收双糖联合试验均未报告这一结局。
利福昔明与安慰剂/无干预相比，对肝性脑病可能有总体有益效果（RR=0.56, 95%CI [0.42, 0.77], NNTB=5, P<0.001, I 2 =68%, 13项试验，纳入1009名受试者，中等质量证据）。这种效应在轻度肝性脑病患者（RR=0.40, 95%CI [0.31, 0.52];NNTB=3;P<0.001, I 2 =10%, 6项试验，纳入364名受试者）和预防试验（RR=0.71, 95%CI [0.56, 0.91], NNTB=10, P=0.007, I 2 =36%, 4项试验，纳入474名受试者）中更为明显。利福昔明与不可吸收双糖相比，对肝性脑病的总体影响可能很小（RR=0.85, 95%CI [0.69, 1.05], P=0.13, I 2 =0%, 13项试验，纳入921名受试者，低质量证据）。然而，当比较利福昔明联合不可吸收双糖与单独使用不可吸收双糖时，可能对肝性脑病有总体有益的影响（RR=0.58, 95%CI [0.48, 0.71], NNTB=5, P<0.001, I 2 =62%, 17项试验，纳入2332名受试者，低质量证据）。
译者：唐宇，审校：张帆（重庆医科大学公共卫生学院循证医学中心Cochrane中国协作网成员单位 The Cochrane China Network Affiliate School of Public Health, Chongqing Medical University），2024年4月28日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com