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La prevención y el tratamiento de la encefalopatía hepática, en personas con cirrosis, dependen en gran medida del uso del compuesto lactulosa. En la actualidad, la rifaximina no se utiliza para tratar la encefalopatía hepática, pero se utiliza como complemento de la lactulosa para ayudar a prevenir la encefalopatía hepática en personas cuya respuesta a la lactulosa es inadecuada.
Se determinó que la combinación de rifaximina con lactulosa mejora la encefalopatía hepática, reduce el riesgo de muerte y el riesgo de desarrollar efectos secundarios, además de prevenir futuras recaídas.
Debe considerarse su uso más amplio en el tratamiento de las personas con encefalopatía hepática.
¿Qué son la cirrosis y la encefalopatía hepática?
La cirrosis es una enfermedad prolongada en la que el tejido cicatrizal (fibrosis) sustituye al tejido hepático normal, a menudo como consecuencia del exceso de alcohol, el sobrepeso o la infección crónica por hepatitis B/C. Las personas con cirrosis suelen desarrollar una enfermedad denominada encefalopatía hepática que afecta su función mental y neurológica. Esta afección puede tener un efecto negativo en su supervivencia. Se desconoce la razón exacta por la que las personas con cirrosis desarrollan encefalopatía hepática, pero se cree que la toxina amoníaco, que se produce principalmente en el intestino, desempeña una función importante. La gravedad de los síntomas de la encefalopatía hepática varía desde pequeñas dificultades en la función mental hasta cambios evidentes en el movimiento, el estado mental y la conciencia. Los pequeños cambios en la concentración, el comportamiento y las funciones cotidianas se clasifican como encefalopatía hepática mínima. Las anomalías más evidentes y los cambios de conciencia se clasifican como encefalopatía hepática manifiesta. Los síntomas manifiestos pueden aparecer en episodios o estar presentes en todo momento.
¿Cómo se trata la encefalopatía hepática?
Los disacáridos (azúcares) no absorbibles, la lactulosa y el lactitol, son el tratamiento más utilizado para la encefalopatía hepática. Reducen los niveles de amoníaco en la sangre a través de múltiples acciones, principalmente en el intestino. La rifaximina es un antibiótico que no se absorbe a través de la sangre, sino que actúa únicamente en el intestino, donde reduce la producción de amoníaco por las bacterias intestinales y la absorción de amoníaco en el sistema sanguíneo. Este efecto puede beneficiar a las personas con encefalopatía hepática.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería averiguar si la rifaximina se podía utilizar para prevenir y tratar la encefalopatía hepática en personas con cirrosis; si lo hace mejor que ningún tratamiento farmacológico, una pastilla simulada (placebo) o los disacáridos no absorbibles; si podría haber un beneficio adicional si la rifaximina se utiliza junto con un disacárido no absorbible; y si hubo algún efecto secundario no deseado.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan la rifaximina con ningún tratamiento, placebo o disacáridos no absorbibles en personas con cirrosis con, o en riesgo de desarrollar, encefalopatía hepática. También se buscaron estudios que utilizaron la rifaximina más disacáridos no absorbibles en comparación con solo disacáridos no absorbibles.
Los resultados de estos estudios se compararon y resumieron, y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se identificaron 41 estudios clínicos en los que participaron 4545 personas que fueron asignadas al azar a los grupos de tratamiento. Todos los participantes tenían cirrosis debido principalmente a una ingesta excesiva de alcohol o a una hepatitis vírica crónica. Los participantes se clasificaron en los que presentaban encefalopatía hepática aguda (13 estudios), crónica (siete estudios) o mínima (ocho estudios), o se consideró que estaban en riesgo de desarrollarla (13 estudios). Los estudios compararon rifaximina con placebo (12 estudios), ninguna intervención (un estudio) o lactulosa/lactitol (14 estudios). En 18 estudios, la rifaximina se administró junto con lactulosa/lactitol y los resultados se compararon con el efecto de administrar lactulosa/lactitol solos.
Los análisis encontraron que la administración de rifaximina sola podría ayudar a mejorar la calidad de vida relacionada con la salud y el rendimiento de las pruebas utilizadas para evaluar la función mental en personas con encefalopatía hepática mínima. Sin embargo, la lactulosa es probablemente igual de eficaz y considerablemente más barata. No hubo diferencias en los beneficios y los efectos secundarios de la rifaximina cuando se comparó directamente con lactulosa/lactitol. Sin embargo, cuando la rifaximina se administró junto con lactulosa/lactitol, se redujo el riesgo de muerte (del 14,8% al 10,1%), se redujo el riesgo de efectos secundarios no deseados (del 34,4% al 17,6%) y se produjo una mejora de la encefalopatía hepática (del 86,9% al 33,8%) en comparación con la administración de lactulosa sola.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
No hay confianza o solo se tiene una confianza moderada en los hallazgos de esta revisión, lo que significa que no es posible establecer conclusiones más seguras sobre los efectos de la rifaximina. Esto se debió principalmente a que los participantes de los estudios podrían haber sido conscientes del tratamiento que estaban recibiendo y no todos los estudios proporcionaron datos sobre los desenlaces de interés. Además, muchos estudios eran demasiado pequeños para poder tener confianza en sus resultados. Se necesitan más estudios de calidad alta.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta enero de 2023.
En comparación con placebo/ninguna intervención, la rifaximina probablemente mejora la calidad de vida relacionada con la salud en personas con encefalopatía hepática mínima, y podría mejorar la encefalopatía hepática, en particular en poblaciones con encefalopatía hepática mínima y cuando se utiliza para la prevención. Es probable que la rifaximina no tenga ningún efecto general sobre la mortalidad, los eventos adversos graves, la calidad de vida relacionada con la salud o la encefalopatía hepática en comparación con los disacáridos no absorbibles. Sin embargo, cuando se utiliza en combinación con un disacárido no absorbible, probablemente reduce el riesgo de mortalidad general, el riesgo de eventos adversos graves, mejora la encefalopatía hepática, reduce la duración de la estancia hospitalaria y previene la aparición/recurrencia de la encefalopatía hepática. La certeza de la evidencia para estos desenlaces es de muy baja a moderada; se necesitan ensayos adicionales de calidad alta.
La encefalopatía hepática describe el espectro de cambios neuropsiquiátricos que pueden complicar el curso de la cirrosis y afectar negativamente los desenlaces. El amoníaco desempeña una función clave en su desarrollo. La rifaximina es un antibiótico no absorbible que inhibe las bacterias productoras de ureasa y reduce la absorción del amoníaco dietético y bacteriano.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la rifaximina versus placebo, ninguna intervención o disacáridos no absorbibles para: (i) la prevención de la encefalopatía hepática, y (ii) el tratamiento de la encefalopatía hepática mínima y manifiesta, en personas con cirrosis, tanto cuando se utiliza sola como cuando se combina con un disacárido no absorbible.
Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos clínicos del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group), en CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras tres bases de datos, las listas de referencias de los artículos identificados y las actas de congresos relevantes. Se escribió a autores y a compañías farmacéuticas para obtener información sobre otros ensayos publicados, no publicados o en curso. Las búsquedas se realizaron hasta enero de 2023.
Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron la prevención o el tratamiento de la encefalopatía hepática con rifaximina sola, o con un disacárido no absorbible, versus placebo/ninguna intervención, o un disacárido no absorbible solo.
Seis autores buscaron los estudios de forma independiente, extrajeron los datos y validaron los resultados. Se evaluó el diseño, el riesgo de sesgo y las características de los participantes/intervenciones de los estudios incluidos. Se evaluaron la mortalidad, los eventos adversos graves, la calidad de vida relacionada con la salud, la encefalopatía hepática, los eventos adversos no graves, el amoníaco en sangre, el Test de Conexión Numérica-A y la duración de la estancia hospitalaria.
Se incluyeron 41 ensayos con 4545 personas con encefalopatía hepática o en riesgo de desarrollarla. Se excluyeron 89 ensayos y se identificaron 13 estudios en curso. Algunos ensayos incluyeron participantes con más de un tipo de encefalopatía hepática o más de una comparación de tratamientos. La encefalopatía hepática se clasificó como aguda (13 ensayos), crónica (siete ensayos) o mínima (ocho ensayos), o bien se consideró que los participantes estaban en riesgo de desarrollarla (13 ensayos). Los grupos control recibieron placebo (12 ensayos), ningún tratamiento/tratamiento estándar (un ensayo) o un disacárido no absorbible (14 ensayos). Dieciocho ensayos evaluaron rifaximina más un disacárido no absorbible versus un disacárido no absorbible solo. Once ensayos se consideraron con alto riesgo de sesgo general para la mortalidad y 28 para desenlaces no relacionados con la mortalidad, principalmente debido a la falta de cegamiento, los datos incompletos de los desenlaces y el informe selectivo.
En comparación con placebo/ninguna intervención, es probable que la rifaximina no tenga un efecto general sobre la mortalidad (razón de riesgos [RR] 0,83; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,50 a 1,38; p = 48; I 2 = 0%; 13 ensayos, 1007 participantes; evidencia de certeza moderada), y es posible que no haya un efecto general en comparación con los disacáridos no absorbibles (RR 0,99; IC del 95%: 0,49 a 1,97; p = 0,97; I 2 = 0%; 10 ensayos, 786 participantes; evidencia de certeza baja). Sin embargo, es probable que haya una reducción del riesgo general de mortalidad al comparar la rifaximina más un disacárido no absorbible con solo un disacárido no absorbible (RR 0,69; IC del 95%: 0,55 a 0,86; número necesario a tratar para un desenlace beneficioso adicional [NNTB] = 22; p = 0,001; I 2 = 0%; 14 ensayos, 1946 participantes; evidencia de certeza moderada).
Es probable que no haya un efecto sobre el riesgo general de eventos adversos graves cuando se compara rifaximina con placebo/ninguna intervención (RR 1,05; IC del 95%: 0,83 a 1,32; p = 68; I 2 = 0%; nueve ensayos, 801 participantes; evidencia de certeza moderada) y es posible que no haya un efecto general cuando se compara con disacáridos no absorbibles (RR 0,97; IC del 95%: 0,66 a 1,40; p = 85; I 2 = 0%; ocho ensayos, 681 participantes; evidencia de certeza baja). Sin embargo, hubo evidencia de certeza muy baja de que el uso de rifaximina más un disacárido no absorbible se podría asociar con un menor riesgo de eventos adversos graves que el uso de un disacárido no absorbible solo (RR 0,66; IC del 95%: 0,45 a 0,98; p = 0,04; I 2 = 60%; siete ensayos, 1076 participantes).
Es probable que la rifaximina produzca un efecto general sobre la calidad de vida relacionada con la salud en comparación con placebo/ninguna intervención (diferencia de medias [DM] -1,43; IC del 95%: -2,87 a 0,02; p = 0,05; I 2 = 81%; cuatro ensayos, 214 participantes; evidencia de certeza moderada), y podría beneficiar la calidad de vida relacionada con la salud en personas con encefalopatía hepática mínima (DM -2,07; IC del 95%: -2,79 a -1,35; p < 0,001, I 2 = 0%; tres ensayos, 176 participantes). El efecto general sobre la calidad de vida relacionada con la salud al comparar la rifaximina con los disacáridos no absorbibles es muy incierto (DM -0,33; IC del 95%: -1,65 a 0,98; p = 0,62; I 2 = 0%; dos ensayos, 249 participantes; evidencia de certeza muy baja). Ninguno de los ensayos combinados de rifaximina/ disacáridos no absorbibles informó sobre este desenlace.
Es probable que haya un efecto beneficioso general sobre la encefalopatía hepática cuando se compara la rifaximina con placebo/ninguna intervención (RR 0,56; IC del 95%: 0,42 a 0,77; NNTB = 5; p < 0,001; I 2 = 68%; 13 ensayos, 1009 participantes; evidencia de certeza moderada). Este efecto podría ser más marcado en las personas con encefalopatía hepática mínima (RR 0,40; IC del 95%: 0,31 a 0,52; NNTB = 3; p < 0,001; I 2 = 10%; seis ensayos, 364 participantes) y en los ensayos de prevención (RR 0,71; IC del 95%: 0,56 a 0,91; NNTB = 10; p = 0,007; I 2 = 36%; cuatro ensayos, 474 participantes). Podría haber poco efecto general sobre la encefalopatía hepática cuando la rifaximina se compara con los disacáridos no absorbibles (RR 0,85; IC del 95%: 0,69 a 1,05; p = 0,13; I 2 = 0%; 13 ensayos, 921 participantes; evidencia de certeza baja). Sin embargo, podría haber un efecto beneficioso general sobre la encefalopatía hepática al comparar rifaximina más un disacárido no absorbible con solo un disacárido no absorbible (RR 0,58; IC del 95%: 0,48 a 0,71; NNTB = 5; p < 0,001; I 2 = 62%; 17 ensayos, 2332 participantes; evidencia de certeza baja).
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.