Mensajes clave
- No hay evidencia suficiente para determinar si la movilidad temprana del brazo después de una semana en un cabestrillo marca la diferencia en la función del hombro a largo plazo o en el desarrollo de problemas del hombro en comparación con apoyar el brazo en un cabestrillo durante tres o más semanas.
- Los pacientes comunican que la cirugía no da lugar a una mejor función del hombro en la mayoría de los tipos de fracturas desplazadas (en las que las partes rotas se han separado) que el tratamiento no quirúrgico. Sin embargo, podría dar lugar a un mayor riesgo de cirugía de seguimiento por complicaciones.
- Si se recurre a la cirugía, no hay evidencia suficiente para decir cuál es la mejor técnica.
¿Qué son las fracturas proximales del húmero?
El húmero proximal es el extremo superior del hueso de la parte alta del brazo. La fractura del húmero proximal es una lesión frecuente y grave en personas mayores. Se la suele llamar una fractura del hombro. Las personas pueden tardar varios meses en recuperar el uso de brazo. Algunas restricciones de la movilidad y el dolor son problemas frecuentes a largo plazo.
¿Cuáles son las formas habituales de tratar estas fracturas?
Los tratamientos incluyen:
- Tratamiento no quirúrgico: el brazo lesionado se sujeta con un cabestrillo durante una o varias semanas;
- Cirugía: se utiliza para las fracturas "desplazadas", en las que las partes rotas se han separado. La cirugía puede consistir en devolver las piezas a su sitio y fijarlas con tornillos en una placa metálica o con un clavo colocado en la médula ósea. Como alternativa, en personas mayores, la mitad o la totalidad de la rótula del hombro puede sustituirse por un implante metálico. En la hemiartroplastia, solamente se sustituye la bola (cabeza del húmero) de la articulación del hombro. El uso de la artroplastia total inversa de hombro (ATIH) está aumentando. Además de sustituir toda la articulación, en la ATIH se invierten las posiciones de la bola y la cavidad de la articulación. Tras la operación, el brazo lesionado se coloca inicialmente en un cabestrillo.
Todos los tratamientos van seguidos de rehabilitación.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería averiguar las mejores formas de restablecer la función del hombro y evitar los efectos perjudiciales del tratamiento en adultos con fracturas de hombro.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios en las bases de datos médicas sobre el tratamiento de las fracturas de hombro en adultos. Se compararon y resumieron los resultados de diferentes comparaciones, y la confianza en la evidencia se evaluó en función de factores como la calidad y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 47 estudios que implicaron a 3179 adultos con fractura del hombro. Los estudios se realizaron en 21 países. La mayoría de los estudios hizo un seguimiento de las personas durante al menos un año. La mayoría de las personas tenía 60 años o más; más de dos tercios eran mujeres. Doce estudios evaluaron tratamientos no quirúrgicos; diez compararon tratamientos quirúrgicos con no quirúrgicos; 23 compararon dos métodos de cirugía y dos estudiaron el momento adecuado de la movilización después de la cirugía.
Resultados principales
Esta revisión se centró en tres cuestiones clave.
1. ¿Es mejor mover el hombro a la semana de la fractura o retrasar el movimiento tres semanas o más?
Debido a la evidencia limitada de cinco estudios no quirúrgicos, no se sabe con seguridad si la movilidad temprana del brazo mejora o no supone ninguna diferencia en la función del hombro a largo plazo o en la aparición de problemas en el hombro.
2. ¿Es mejor la cirugía que el tratamiento no quirúrgico para la mayoría de los tipos de fracturas desplazadas?
Diez estudios evaluaron si la cirugía para adultos con la mayoría de los tipos de fracturas desplazadas daba un mejor resultado que el tratamiento no quirúrgico. Hubo pruebas sólidas de que no existían diferencias importantes entre el tratamiento quirúrgico y el no quirúrgico en la función del hombro informada por el paciente a uno y dos años, y probablemente también a los seis meses. Existen pruebas sólidas de que no hay diferencias importantes entre los dos tratamientos en cuanto a la calidad de vida a un año. Treinta y una personas de los estudios murieron, pero solo una muerte estaba relacionada con la cirugía. La cirugía podría suponer un mayor riesgo de necesitar una cirugía adicional y un mayor riesgo de complicaciones. Sin embargo, también existe una pequeña posibilidad de que se produzcan más problemas en el hombro después del tratamiento no quirúrgico.
3. ¿Cuál es la mejor técnica quirúrgica?
Se seleccionaron dos comparaciones clave.
- Cuatro estudios compararon una placa con un clavo para la fijación quirúrgica después de que el hueso se hubiera recompuesto. La elección de la cirugía podría no suponer ninguna diferencia en la función del hombro. La evidencia muy limitada significa que no existe seguridad de si la elección de la cirugía afecta a la calidad de vida, a los efectos perjudiciales o a la necesidad de cirugía adicional.
- Dos estudios que comparaban la ATIH con la hemiartroplastia descubrieron que la función del hombro mejoraba de forma similar, pero que la cirugía adicional era menos frecuente después de la ATIH. Sin embargo, no hay suficiente evidencia en general para decir si un tipo de sustitución es mejor que el otro.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Existe seguridad en los hallazgos de que no hay diferencias en la función o la calidad de vida entre la cirugía y el tratamiento no quirúrgico para la mayoría de fracturas desplazadas. Por contra, existe seguridad acerca de otros hallazgos, generalmente porque no hay evidencias suficientes.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión actualiza una revisión anterior publicada en 2015. La evidencia está actualizada hasta septiembre de 2020.
Hay evidencia de certeza moderada a alta de que, en comparación con el tratamiento no quirúrgico, la cirugía no da lugar a un mejor desenlace al año y dos años después de la lesión en personas con fracturas proximales desplazadas del húmero. Podría aumentar la necesidad de una cirugía posterior. No existe evidencia o esta es insuficiente en el caso de los menores de 60 años, los traumatismos de alto impacto, las fracturas de tuberosidad de dos fragmentos o las fracturas menos comunes, como las fractura-luxaciones y las fracturas de la superficie articular.
No hay evidencia suficiente de ensayos aleatorizados para fundamentar las elecciones entre diferentes intervenciones no quirúrgicas, quirúrgicas o de rehabilitación para estas fracturas.
Las fracturas proximales del húmero, a menudo denominadas fracturas del hombro, son lesiones frecuentes, especialmente en personas de edad avanzada. El tratamiento de dichas fracturas varía ampliamente, incluido en el uso de la cirugía. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2001 y actualizada por última vez en 2015.
Evaluar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de las intervenciones de tratamiento y rehabilitación para la fractura proximal del húmero en adultos.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, Embase, registros de ensayos y bibliografías de las publicaciones de ensayos y revisiones sistemáticas hasta septiembre de 2020. Se actualizó esta búsqueda en noviembre de 2021, pero no se han incorporado estos resultados.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados y cuasialeatorizados que compararan intervenciones no farmacológicas para el tratamiento de las fracturas proximales agudas del húmero en adultos.
Por parejas, los autores de la revisión seleccionaron los estudios de forma independiente, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se agruparon los datos cuando fue apropiado y se utilizaron los métodos GRADE para evaluar la calidad de la evidencia para cada desenlace. Se preparó una breve observación económica de una comparación.
Se incluyeron 47 ensayos (3179 participantes, en su mayoría mujeres y principalmente de 60 años o más) que analizaron una de las 26 comparaciones. Seis comparaciones fueron estudiadas por entre dos y 10 ensayos, las otras por pequeños ensayos unicéntricos. Doce estudios evaluaron tratamientos no quirúrgicos, diez compararon tratamientos quirúrgicos con no quirúrgicos, 23 compararon dos métodos de cirugía y dos estudiaron el momento de la movilización después de la cirugía. La mayoría de los ensayos tenía un alto riesgo de sesgo, debido principalmente a la falta de cegamiento. A continuación, se resumen los principales resultados de estas cuatro comparaciones.
Movilización temprana (normalmente una semana después de la lesión) frente a movilización tardía (después de tres o más semanas) para las fracturas no tratadas quirúrgicamente
Cinco ensayos (350 participantes) realizaron esta comparación. Sin embargo, los datos disponibles son muy limitados. Debido a la evidencia de certeza muy baja de los ensayos unicéntricos, no se tiene seguridad en los hallazgos de una mejor función del hombro al año en el grupo de movilización temprana, ni en los hallazgos de poca o ninguna diferencia entre grupos en la función a los tres o 24 meses. Asimismo, hay evidencia de certeza muy baja de que no hay diferencias importantes entre los grupos en cuanto a la calidad de vida al año. Se notificó una muerte y cinco complicaciones graves en el hombro (1,9% de 259 participantes), repartidas entre los dos grupos, que habrían requerido un tratamiento considerable.
Tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico
Diez ensayos (717 participantes) evaluaron la intervención quirúrgica para las fracturas desplazadas (66% fueron fracturas en tres o cuatro fragmentos). Hay evidencia de certeza alta de que no hay diferencias clínicamente importantes entre el tratamiento quirúrgico y el no quirúrgico en la función del hombro informada por los pacientes al año (diferencia de medias estandarizada [DME] 0,10; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,07 a 0,27; siete estudios, 552 participantes) y a los dos años (DME 0,06; IC del 95%: -0,13 a 0,25; cinco estudios, 423 participantes). Hay evidencia de certeza moderada de que no hay diferencias clínicamente importantes entre los grupos en la función del hombro informada por los pacientes a los seis meses (DME 0,17; IC del 95%: -0,04 a 0,38; tres estudios, 347 participantes). Hay evidencia de certeza alta de que no hay diferencias clínicamente importantes entre los grupos en la calidad de vida al año (EQ-5D [0: muerto a 1: mejor calidad]: diferencia de medias [DM] 0,01; IC del 95%: -0,02 a 0,04; seis estudios, 502 participantes). Hay evidencia de certeza baja de que existen pocas diferencias entre los grupos en cuanto a la mortalidad: una de las 31 muertes se relacionó explícitamente con la cirugía (razón de riesgos [RR] 1,35; IC del 95%: 0,70 a 2,62; ocho estudios, 646 participantes). Hay evidencia de certeza baja de un mayor riesgo de cirugía adicional en el grupo de cirugía (RR 2,06; IC del 95%: 1,21 a 3,51; nueve estudios, 667 participantes). Sobre la base de un riesgo ilustrativo de 35 operaciones posteriores por cada 1000 pacientes no tratados quirúrgicamente, esto indica un aumento de 38 operaciones posteriores por cada 1000 pacientes tratados quirúrgicamente (IC del 95%: 8 a 94 más). Aunque había evidencia de certeza baja de un mayor riesgo global de que se den eventos adversos después de la cirugía, el IC del 95% también incluye un riesgo ligeramente mayor de eventos adversos después del tratamiento no quirúrgico (RR 1,46; IC del 95%: 0,92 a 2,31; tres estudios, 391 participantes).
Reducción abierta y fijación interna con una placa de bloqueo frente a un clavo intramedular de bloqueo
Cuatro ensayos (270 participantes) evaluaron la intervención quirúrgica para las fracturas desplazadas (63% fueron fracturas en dos fragmentos). Existe evidencia de certeza baja de que no hay diferencias clínicamente importantes entre los grupos en la función del hombro al año (DME 0,15; IC del 95%: -0,12 a 0,41; cuatro estudios, 227 participantes), a los seis meses (cuestionario de discapacidad del brazo, hombro y mano [0 a 100: peor discapacidad]: DM -0,39; IC del 95%: -4,14 a 3,36; tres estudios, 174 participantes), ni a los dos años (puntuación de American Shoulder and Elbow Surgeons [ASES] [0 a 100: mejor desenlace]: DM -3,06; IC del 95%: -0,05 a -6,17; dos estudios, 101 participantes). Existe evidencia de certeza muy baja de que no hay diferencias entre los grupos en cuanto a la calidad de vida (un estudio), y de que hay pocas diferencias en cuanto a los eventos adversos (cuatro estudios, 250 participantes) y la cirugía adicional (tres estudios, 193 participantes).
Artroplastia total inversa de hombro (ATIH) frente a hemiartroplastia
Existe evidencia de certeza muy baja de dos ensayos (161 participantes con fracturas de tres o cuatro fragmentos) de la existencia de una diferencia mínima o nula entre los grupos en la función del hombro notificada por el paciente al año (un estudio) o a los dos o tres años de seguimiento (dos estudios); o en la calidad de vida al año o a los dos o más años de seguimiento (un estudio). No se informó sobre la función a los seis meses. De las 10 muertes notificadas por un ensayo (99 participantes), una parecía estar relacionada con la cirugía. Hay evidencia de certeza muy baja de que haya un menor riesgo de complicaciones después de la ATIH (dos estudios). Diez personas (el 6,2% de 161 participantes) fueron reintervenidos; los ocho casos del grupo de hemiartroplastia recibieron una ATIH (evidencia de certeza muy baja).
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.