Pregunta de investigación
¿Cuáles son los efectos del tratamiento antifibrinolítico en personas con hemorragia subaracnoidea por aneurisma?
Antecedentes
La hemorragia subaracnoidea es el sangrado hacia el fino espacio entre el cerebro y el cráneo que contiene vasos sanguíneos que irrigan el cerebro (espacio subaracnoideo). La causa de este tipo de hemorragia suele ser la rotura de un punto débil (aneurisma) en uno de los vasos cerebrales. La hemorragia subaracnoidea es un tipo de ictus relativamente infrecuente, pero suele producirse a una edad temprana (la mitad de las personas tienen menos de 50 años) y, por tanto, tiene una repercusión socioeconómica importante. El desenlace tras la hemorragia subaracnoidea suele ser malo; un tercio de las personas muere tras la hemorragia y una quinta parte de quienes sobreviven necesitará ayuda para desempeñar actividades cotidianas. Una causa importante de la mala recuperación tras una hemorragia subaracnoidea es la hemorragia repetida (recurrente) del aneurisma (nueva hemorragia). Se cree que se debe a la actividad natural de disolución de coágulos (fibrinolítica). Los medicamentos que reducen la velocidad de disolución del coágulo, llamados antifibrinolíticos, se introdujeron como tratamiento para reducir el riesgo de hemorragias recurrentes y mejorar la recuperación tras una hemorragia subaracnoidea.
Características de los estudios
La evidencia está actualizada hasta mayo de 2022. Esta revisión incluyó 11 ensayos, con un total de 2717 participantes, que investigaron el efecto de los medicamentos antifibrinolíticos en personas con una hemorragia subaracnoidea causada por la rotura de un aneurisma.
Resultados clave
El tratamiento antifibrinolítico reduce el riesgo de nuevas hemorragias, aunque no mejora la supervivencia global ni las posibilidades de ser autónomo en las actividades cotidianas. Se concluye que no hay pruebas que apoyen la administración habitual de tratamiento antifibrinolítico a personas con una hemorragia subaracnoidea causada por la rotura de un aneurisma.
Calidad de la evidencia
La evidencia para los desenlaces se consideró de calidad moderada a alta, lo que significa que se está muy o moderadamente seguros de los resultados.
La evidencia actual no apoya el uso sistemático de fármacos antifibrinolíticos en el tratamiento de las personas con hemorragia subaracnoidea por aneurisma. En concreto, la administración temprana con estrategias terapéuticas simultáneas para prevenir la isquemia cerebral tardía no mejora el desenlace clínico. Existe evidencia suficiente de varios ensayos controlados aleatorizados para incorporar esta conclusión a las guías de tratamiento.
Las nuevas hemorragias son una causa importante de muerte y discapacidad en las personas con hemorragia subaracnoidea por aneurisma. Estas nuevas hemorragias estén probablemente relacionadas con la disolución del coágulo sanguíneo en el lugar de rotura del aneurisma debido a la actividad fibrinolítica natural. Esta revisión es una actualización de revisiones Cochrane publicadas anteriormente.
Evaluar los efectos del tratamiento antifibrinolítico en personas con hemorragia subaracnoidea por aneurisma.
Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes cerebrovasculares (mayo de 2022), CENTRAL (en la Biblioteca Cochrane 2021, número 1), MEDLINE (diciembre de 2012 a mayo de 2022) y Embase (diciembre de 2012 a mayo de 2022). A fin de identificar estudios adicionales publicados, no publicados y en curso, se realizaron búsquedas en las listas de referencias y en registros de ensayos, se realizó un rastreo de las referencias relevantes y se estableció contacto con compañías farmacéuticas (esta última en anteriores versiones de la revisión).
Ensayos aleatorizados que compararon fármacos antifibrinolíticos orales o intravenosos (ácido tranexámico, ácido épsilon aminocaproico o algún equivalente) con un grupo control de personas con hemorragia subaracnoidea por aneurisma confirmado o presunto.
Dos autores de la revisión (MRG y WJD) seleccionaron de forma independiente los ensayos para inclusión y extrajeron los datos para la presente actualización. En total, tres autores de la revisión (MIB y MRG en la actualización anterior; MRG y WJD en esta actualización) evaluaron el riesgo de sesgo. Para el desenlace principal, se dicotomizaron las escalas de desenlaces en buenos y malos resultados, definiendo los malos resultados como la muerte, el estado vegetativo o la discapacidad grave (moderada), evaluada con la Escala de desenlaces de Glasgow (Glasgow Outcome Scale) o la Escala de Rankin modificada. La mortalidad por cualquier causa, las tasas de nuevas hemorragias, la isquemia cerebral tardía y la hidrocefalia se evaluaron por grupo de tratamiento. Los efectos se expresaron como razones de riesgos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizaron modelos de efectos aleatorios en todos los análisis. Se evaluó la calidad de la evidencia con el método GRADE.
Se incluyó un nuevo ensayo en esta actualización, lo que da un total de 11 ensayos incluidos con 2717 participantes. El riesgo de sesgo fue bajo en seis estudios. Cuatro estudios fueron abiertos y se consideró que tenían un riesgo alto de sesgo de realización. También se calificó uno de estos estudios como de alto riesgo de sesgo de desgaste y de notificación.
Cinco ensayos informaron sobre el mal resultado (muerte, estado vegetativo o discapacidad grave [moderada]), con una RR agrupada de 1,03; IC del 95%: 0,94 a 1,13; p = 0,53; cinco ensayos, 2359 participantes; evidencia de calidad alta), lo cual mostró que no hubo diferencias entre los grupos. Todos los ensayos informaron sobre la muerte por todas las causas, lo cual mostró que no hubo diferencias entre los grupos, con una RR agrupada de 1,02 (IC del 95%: 0,90 a 1,16; p = 0,77; 11 ensayos, 2717 participantes; evidencia de calidad alta). En los ensayos que combinaron el tratamiento antifibrinolítico a corto plazo (< 72 horas) con medidas preventivas para la isquemia cerebral tardía, la RR para un mal resultado fue de 0,98 (IC del 95%: 0,81 a 1,18; p = 0,83; dos ensayos, 1318 participantes; evidencia de calidad alta).
El tratamiento antifibrinolítico redujo el riesgo de una nueva hemorragia, notificada al final del seguimiento (RR 0,65; IC del 95%: 0,47 a 0,91; p = 0,01; 11 ensayos, 2717 participantes; reducción absoluta del riesgo 7%; IC del 95%: 3% a 12%; evidencia de calidad moderada), pero hubo heterogeneidad (I² = 59%) entre los ensayos. La RR agrupada para la isquemia cerebral tardía fue de 1,27 (IC del 95%: 1,00 a 1,62; p = 0,05; siete ensayos, 2484 participantes; evidencia de calidad moderada). Sin embargo, este efecto fue menos extremo después de aplicar medidas preventivas de isquemia y tratamiento durante < 72 horas (RR 1,10; IC del 95%: 0,83 a 1,46; p = 0,49; dos ensayos, 1318 participantes; evidencia de calidad alta). El tratamiento antifibrinolítico no mostró ningún efecto sobre la tasa notificada de hidrocefalia (RR 1,09; IC del 95%: 0,99 a 1,20; p = 0,09; seis ensayos, 1992 participantes; evidencia de calidad alta).
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