Problématique de la revue
Quels sont les effets du traitement anti-fibrinolytique chez les personnes souffrant d'une hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale ?
Contexte
Une hémorragie sous-arachnoïdienne est un saignement dans le petit espace entre le cerveau et le crâne qui contient les vaisseaux sanguins qui alimentent le cerveau (l'espace sous-arachnoïdien). Ce type d'hémorragie est le plus souvent causé par la rupture d'un point faible (anévrisme) dans l'un des vaisseaux du cerveau. L'hémorragie sous-arachnoïdienne est un type d'accident vasculaire cérébral relativement rare, mais qui survient souvent à un jeune âge (la moitié des personnes concernées ont moins de 50 ans) et qui a donc un impact socio-économique significatif. Les suites d’une hémorragie sous-arachnoïdienne sont souvent médiocres ; un tiers des personnes décèdent après l'hémorragie, et parmi celles qui survivent, un personne sur cinq aura besoin d'aide pour les activités quotidiennes. Une cause importante de mauvais rétablissement après une hémorragie sous-arachnoïdienne est le saignement répété (récurrent) de l'anévrisme (re-saignement). On pense que cela est dû à l'activité naturelle de dissolution des caillots sanguins (fibrinolytique). Les médicaments qui réduisent la vitesse de dissolution du caillot sanguin, appelés anti-fibrinolytiques, ont été introduits comme traitement pour réduire le risque d'hémorragie récurrente et améliorer la récupération après une hémorragie sous-arachnoïdienne.
Caractéristiques des études
Les données probantes sont à jour jusqu'en mai 2022. Cette revue inclut 11 essais, avec un total de 2717 participants, qui ont étudié l'effet des médicaments anti-fibrinolytiques chez des personnes souffrant d'une hémorragie sous-arachnoïdienne causée par une rupture d'anévrisme.
Principaux résultats
Le traitement anti-fibrinolytique réduit le risque de re-saignement, mais n'améliore pas la survie globale, ni les chances d'être indépendant dans les activités quotidiennes. Nous concluons qu'il n'y a pas de données probantes pour justifier l'administration systématique d'un traitement anti-fibrinolytique aux personnes souffrant d'une hémorragie sous-arachnoïdienne causée par une rupture d'anévrisme.
Qualité des données probantes
Nous avons évalué les données probantes des critères de jugement comme étant de qualité moyenne à élevée, ce qui signifie que nous sommes très ou modérément confiants des résultats.
Les données probantes actuelles ne justifient pas l'utilisation systématique de médicaments anti-fibrinolytiques dans le traitement des personnes ayant une hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale. Plus précisément, l'administration précoce avec des stratégies de traitement concomitantes pour prévenir l'ischémie cérébrale retardée n'améliore pas les critères de jugement cliniques. Il existe suffisamment de données probantes tirées de multiples essais contrôlés randomisés pour intégrer cette conclusion dans les recommandations thérapeutiques.
La récidive hémorragique est une cause importante de décès et d'invalidité chez les personnes ayant eu une hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale. La récidive hémorragique est probablement liée à la dissolution du caillot sanguin au site de la rupture anévrismale par l'activité fibrinolytique naturelle. Cette revue est une mise à jour des revues Cochrane précédemment publiées.
Évaluer les effets du traitement anti-fibrinolytique chez les personnes ayant eu une hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale.
Nous avons effectué une recherche dans le registre des essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (mai 2022), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (Bibliothèque Cochrane 2021, numéro 1), MEDLINE (décembre 2012 à mai 2022) et EMBASE (décembre 2012 à mai 2022). Afin d'identifier d'autres études publiées, non publiées et en cours, nous avons consulté les références bibliographiques et les registres d'essais, effectué un suivi des références pertinentes et contacté les entreprises pharmaceutiques (ce dernier point a été abordé dans les versions précédentes de cette revue).
Essais randomisés comparant des médicaments anti-fibrinolytiques par voie orale ou intraveineuse (acide tranexamique, acide epsilon amino-caproïque ou un équivalent) à un groupe témoin chez des personnes ayant eu une hémorragie sous-arachnoïdienne de cause anévrismale suspectée ou avérée.
Deux auteurs de la revue (MRG & WJD) ont indépendamment sélectionné les essais à inclure et extrait les données pour cette mise à jour. Au total, trois auteurs de la revue (MIB & MRG dans la mise à jour précédente ; MRG & WJD dans la mise à jour actuelle) ont évalué le risque de biais. Pour le critère de jugement principal, nous avons divisé les échelles de critère de jugement en bon et mauvais critère de jugement, le mauvais critère de jugement étant défini comme le décès, l'état végétatif ou un handicap (modéré) grave, évalué soit par l'échelle de Glasgow, soit par l'échelle de Rankin modifiée. Nous avons évalué les décès de toute cause, les taux de récidive hémorragique, d'ischémie cérébrale retardée et d'hydrocéphalie par groupe de traitement. Nous avons exprimé les effets sous forme de risque relatif (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Nous avons utilisé des modèles à effets aléatoires pour toutes les analyses. Nous avons évalué la qualité des données probantes à l’aide du système GRADE.
Nous avons inclus un nouvel essai dans cette mise à jour, pour un total de 11 essais inclus impliquant 2717 participants. Le risque de biais était faible dans six études. Cinq études étaient ouvertes, et nous les avons évaluées comme étant à risque élevé de biais de performance. Nous avons également estimé que l'une de ces études présentait un risque élevé d'attrition et de biais de notification.
Cinq essais ont rapporté un mauvais critère de jugement (décès, état végétatif ou handicap (modéré) grave), avec un risque relatif (RR) groupé de 1,03 (intervalle de confiance (IC) à 95 % entre 0,94 et 1,13 ; P = 0,53 ; 5 essais, 2359 participants ; données probantes de qualité élevée), qui ne montre aucune différence entre les groupes. Tous les essais ont rapporté le décès toutes causes confondues, sans différence entre les groupes, avec un RR groupé de 1,02 (IC à 95 % entre 0,90 et 1,16 ; P = 0,77 ; 11 essais, 2 717 participants ; données probantes de qualité élevée). Dans les essais qui associent un traitement anti-fibrinolytique de courte durée (< 72 heures) à des mesures de prévention de l'ischémie cérébrale retardée, le RR de mauvais critère de jugement est de 0,98 (IC à 95 % entre 0,81 et 1,18 ; P = 0,83 ; 2 essais, 1318 participants ; données probantes de qualité élevée).
Le traitement anti-fibrinolytique a réduit le risque de récidive hémorragique, rapporté à la fin du suivi (RR 0,65, IC à 95 % entre 0,47 et 0,91 ; P = 0,01 ; 11 essais, 2717 participants ; réduction du risque absolu 7 %, IC à 95 % entre 3 et 12 % ; données probantes de qualité modérée), mais il y avait une hétérogénéité (I² = 59 %) entre les essais. Le RR groupé pour l'ischémie cérébrale retardée est de 1,27 (IC à 95 % entre 1,00 et 1,62 ; P = 0,05 ; 7 essais, 2484 participants ; données probantes de qualité modérée). Cependant, cet effet était moins extrême après la mise en place de mesures préventives d'ischémie et < 72 heures de traitement (RR 1,10, IC à 95 % entre 0,83 et 1,46 ; P = 0,49 ; 2 essais, 1318 participants ; données probantes de qualité élevée). Le traitement anti-fibrinolytique n'a montré aucun effet sur le taux déclaré d'hydrocéphalie (RR 1,09, IC à 95 % entre 0,99 et 1,20 ; P = 0,09 ; 6 essais, 1992 participants ; données probantes de qualité élevée).
Post-édition effectuée par Astrid Zessler et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr