Pregunta de la revisión
Se revisó la evidencia acerca del efecto del tratamiento antiviral (fármacos utilizados específicamente para tratar las infecciones virales), solo o en combinación con cualquier otro tratamiento, sobre la parálisis de Bell. El enfoque de esta revisión actualizada fue el tratamiento combinado con fármacos antivirales y corticosteroides (que son fármacos utilizados para reducir la inflamación), ya que existe evidencia convincente de que los corticosteroides pueden reducir las tasas de recuperación incompleta de la parálisis de Bell.
Antecedentes
La parálisis de Bell es una enfermedad del nervio facial que provoca la parálisis de un lado de la cara. Algunos estudios han indicado que es causada por las mismas infecciones virales que causan el herpes labial o el herpes zóster e investigaron el efecto del tratamiento antiviral. Las versiones anteriores de esta revisión han encontrado que los antivirales solos no son útiles en comparación con una píldora simulada y son menos efectivos que los corticosteroides solos. Sin embargo, los estudios de tratamiento antiviral en combinación con corticosteroides tienen resultados contradictorios.
Características de los estudios
Se identificaron 14 ensayos que incluyeron 2488 participantes con parálisis unilateral de Bell leve, moderada o grave de causa desconocida. Los participantes tenían de 14 a 84 años. Los ensayos compararon:
- antivirales más corticosteroides frente a corticosteroides solos o en combinación con placebo;
- antivirales solos o en combinación con placebo frente a placebo o ningún tratamiento;
- antivirales solos o en combinación con placebo frente a tratamiento con corticosteroides solo o en combinación con placebo; o
- antivirales más corticosteroides frente a placebo o ningún tratamiento.
En la mayoría de los estudios no se proporcionó información sobre la financiación. El resto se financió en parte con fondos públicos, y un ensayo fue financiado por una compañía farmacéutica.
Once estudios tuvieron riesgo de sesgo alto o incierto debido a diversos factores que pueden afectar de forma sistemática los resultados de los ensayos. Se decidió basar las conclusiones solo en los datos de tres estudios con un menor riesgo de sesgo.
Resultados clave y certeza de la evidencia
La revisión mostró que puede no haber diferencias claras en las tasas de recuperación incompleta de la parálisis de Bell después del tratamiento con la combinación de antivirales y corticosteroides, en comparación con los corticosteroides solos. Este hallazgo fue de baja certeza y se basó en datos de tres ensayos que incluyeron a 766 pacientes con parálisis de Bell de diversos grados de gravedad. Se excluyeron los datos de diez ensayos con múltiples fuentes potenciales de sesgo. Sin embargo, se puede tener una seguridad moderada con respecto a que el tratamiento combinado redujo el número de pacientes que permanecieron con efectos a largo plazo de la parálisis de Bell (lagrimeo excesivo de los ojos o un movimiento facial anormal) en comparación con el tratamiento con corticosteroides solo.
Los datos de dos estudios (98 participantes) mostraron que en los pacientes con parálisis de Bell grave (parálisis facial completa o casi completa), los antivirales y los corticosteroides combinados no tuvieron un efecto claro sobre la recuperación en comparación con el tratamiento con corticosteroides solos.
Los corticosteroides solos fueron más efectivos que los antivirales solos en las tasas de recuperación incompleta (667 participantes, dos ensayos); los antivirales y los corticosteroides combinados fueron más efectivos que placebo o ningún tratamiento (658 participantes, dos ensayos) y no hubo beneficios claros de los antivirales solos sobre placebo (658 participantes, dos ensayos).
Aunque, a partir de los datos de dos ensayos (656 participantes), no se encontraron diferencias claras en la aparición de efectos secundarios entre los pacientes que recibieron antivirales y corticosteroides, en comparación con los que recibieron corticosteroides solos, esta evidencia no es tan clara como para establecer conclusiones.
En el futuro, se pueden realizar estudios grandes en pacientes con parálisis de Bell que comparen agentes antivirales adicionales.
La combinación de antivirales y corticosteroides puede tener poco o ningún efecto sobre las tasas de recuperación incompleta en comparación con los corticosteroides solos en la parálisis de Bell de diversos grados de gravedad, o en los pacientes con parálisis de Bell grave, pero los resultados fueron muy poco precisos. Los corticosteroides solos fueron más eficaces que los antivirales solos y los antivirales más los corticosteroides fueron más eficaces que placebo o ningún tratamiento. No hubo un beneficio claro de los antivirales solos sobre placebo.
La combinación de antivirales y corticosteroides probablemente redujo las secuelas tardías de la parálisis de Bell en comparación con los corticosteroides solos. Los estudios también mostraron menos episodios de secuelas a largo plazo en los participantes tratados con corticosteroides en comparación con los participantes tratados con antivirales.
No se encontraron diferencias claras en los eventos adversos a partir del uso de antivirales en comparación con placebo o corticosteroides, pero la evidencia no es tan clara como para establecer conclusiones.
Se puede realizar un ECA con poder estadístico adecuado en pacientes con parálisis de Bell que compare diferentes agentes antivirales.
Los corticosteroides se utilizan ampliamente en el tratamiento de la parálisis facial idiopática (parálisis de Bell), pero la efectividad del tratamiento adicional con un agente antiviral no está clara. Esta revisión se publicó por primera vez en 2001 y se actualizó por última vez en 2015. Debido a que se ha demostrado un beneficio significativo de los corticosteroides en el tratamiento inicial de la parálisis de Bell, el objetivo principal de esta actualización, al igual que en la versión anterior, fue determinar el efecto de agregar antivirales al tratamiento con corticosteroides. Esta actualización se realizó para integrar la evidencia adicional y para evaluar mejor la solidez de los hallazgos, sobre la base del riesgo de sesgo.
Evaluar los efectos de los tratamientos antivirales solos o en combinación con otro tratamiento para la parálisis de Bell.
Se hicieron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane Neuromuscular (Cochrane Neuromuscular Specialised Register), CENTRAL, MEDLINE, Embase y LILACS en julio de 2019. Se revisaron las bibliografías de los ensayos identificados y se estableció contacto con los autores de los ensayos para identificar datos adicionales publicados o no publicados. Se hicieron búsquedas de estudios en curso en registros de ensayos clínicos.
Se consideraron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) o cuasialeatorizados de antivirales con y sin corticosteroides versus tratamientos control para el tratamiento de la parálisis de Bell. Se excluyeron los ensayos que siguieron a los participantes por menos de tres meses.
Se evaluó de forma independiente la relevancia, la elegibilidad y el riesgo de sesgo de los ensayos mediante los procedimientos Cochrane estándar. Se realizaron análisis de sensibilidad con la exclusión de los ensayos con un riesgo de sesgo alto o incierto en al menos cinco dominios, y estos datos se informaron como análisis primarios.
Catorce ensayos, con 2488 participantes, cumplieron los criterios de inclusión. La mayoría eran pequeños y tenían un riesgo de sesgo alto o incierto en múltiples dominios. En esta actualización se incluyeron cuatro estudios nuevos.
Recuperación incompleta
La combinación de antivirales y corticosteroides puede tener poco o ningún efecto sobre las tasas de recuperación incompleta en los pacientes con parálisis de Bell en comparación con los corticosteroides solos (cociente de riesgos [CR] 0,81; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,38 a 1,74; tres ensayos, N = 766; efectos aleatorios; evidencia de baja certeza). Se excluyeron de este análisis diez ensayos con un riesgo de sesgo alto o incierto en varios dominios y todos los análisis se limitaron a los estudios con menor riesgo de sesgo. Las tasas de recuperación fueron mejores en los participantes que recibieron corticosteroides solos en comparación con los que recibieron antivirales solos (CR 2,69; IC del 95%: 0,73 a 10,01; dos ensayos, N = 667; efectos aleatorios), pero el resultado fue poco preciso y existe la posibilidad de ningún efecto. La tasa de recuperación incompleta fue inferior con los antivirales más corticosteroides que con placebo o ningún tratamiento (CR 0,56; IC del 95%: 0,42 a 0,76; dos ensayos, N = 658; efectos aleatorios). Los antivirales solos no tuvieron un efecto claro sobre las tasas de recuperación incompleta en comparación con placebo, pero el resultado fue poco preciso (CR 1,10; IC del 95%: 0,87 a 1,40; dos ensayos, N = 658; efectos fijos). En los pacientes con parálisis de Bell grave (puntuación House-Brackmann de 5 y 6, o equivalente en otras escalas), se encontró que la combinación de antivirales y corticosteroides no tuvo un efecto claro sobre la recuperación incompleta al sexto mes en comparación con los corticosteroides solos, aunque de nuevo el resultado fue poco preciso (CR 0,82; IC del 95%: 0,57 a 1,17; dos ensayos, N = 98; efectos aleatorios).
Sincinesia motora o lágrimas de cocodrilo
Los antivirales más los corticosteroides redujeron la proporción de participantes que presentaron estas secuelas a largo plazo de la parálisis de Bell en comparación con placebo más corticosteroides (CR 0,56; IC del 95%: 0,36 a 0,87; dos ensayos, N = 469; de efectos fijos; evidencia de certeza moderada). Los antivirales más corticosteroides redujeron las secuelas a largo plazo en comparación con placebo, pero no hubo diferencias claras en este resultado con los antivirales solos en comparación con placebo.
Eventos adversos.
Los datos de los eventos adversos estuvieron disponibles en cuatro estudios que proporcionaron datos sobre 1592 participantes. Ninguna de las cuatro comparaciones mostró diferencias claras en los eventos adversos entre los brazos de tratamiento y comparación (evidencia de muy baja certeza); en la comparación de antivirales más corticosteroides y corticosteroides solos en los estudios con menor riesgo de sesgo, el CR fue 1,17 (IC del 95%: 0,81 a 1,69; dos ensayos, N = 656; efectos fijos; evidencia de muy baja certeza).
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