Pregunta de la revisión
Se examinó la evidencia sobre los efectos de los programas de rehabilitación en el dolor, la recuperación, la función y la reincorporación al trabajo en los pacientes que se han sometido a una cirugía de disco lumbar.
Antecedentes
Se cree que un disco "deslizado" o "herniado" es la causa más común de dolor de pierna asociado con un nervio "pellizcado" o comprimido en la parte baja de la espalda. Muchos pacientes son tratados con una combinación de medidas no quirúrgicas como la medicación o la fisioterapia. Los pacientes con síntomas persistentes pueden someterse a una cirugía. Aunque entre el 78% y el 95% de los pacientes mejorarán después de la cirugía, algunos seguirán teniendo síntomas. Se estima que entre el 3% y el 12% de los pacientes que se someten a una cirugía de disco tendrán síntomas recurrentes, y la mayoría de estos pacientes se operarán de nuevo.
Los programas de rehabilitación, como la terapia de ejercicios por parte de un fisioterapeuta y el asesoramiento para volver a las actividades normales, como el regreso al trabajo, son enfoques comunes después de la cirugía.
Características de los estudios
Esta revisión actualizada evaluó la efectividad de diversos programas de rehabilitación para pacientes que se sometieron a una cirugía de disco lumbar por primera vez. Se incluyeron 22 ensayos controlados aleatorizados con 2503 participantes, tanto hombres como mujeres, de entre 18 y 65 años. La evidencia está actualizada hasta mayo de 2013. Lo más común es que el tratamiento se inicie entre cuatro y seis semanas después de la cirugía, pero el inicio del tratamiento oscila entre dos horas y 12 meses después de la cirugía. Se ha observado una considerable variación en el contenido, la duración e intensidad de los tratamientos (es decir, los programas de ejercicio). La duración de las intervenciones varió de dos semanas a un año; la mayoría de los programas duraron de seis a 12 semanas. Los participantes informaron sobre la intensidad media del dolor grave (56 puntos en una escala de cero a 100, siendo 100 el peor dolor posible). La mayoría de los estudios compararon (1) ejercicio versus ningún tratamiento, (2) ejercicio de alta intensidad versus ejercicio de baja intensidad o (3) ejercicio supervisado versus ejercicio en el domicilio, con mayor frecuencia comenzando cuatro a seis semanas después de la cirugía. Las comparaciones en esta revisión incluyeron (1) ejercicio versus ningún tratamiento, (2) ejercicio de alta intensidad versus de baja intensidad y (3) ejercicio supervisado versus ejercicio en el domicilio.
Resultados clave
Los pacientes que participaron en programas de ejercicios de cuatro a seis semanas después de la cirugía informaron de un dolor y una discapacidad a corto plazo ligeramente menores que los que no recibieron tratamiento. Los pacientes que participaron en programas de ejercicio de alta intensidad informaron de un dolor y una discapacidad a corto plazo ligeramente menores que los que participaron en programas de ejercicio de baja intensidad. Los pacientes de los programas de ejercicio supervisado informaron de poca o ninguna diferencia en cuanto al dolor y la discapacidad en comparación con los de los programas de ejercicio en el domicilio. Aquí fue difícil extraer conclusiones firmes en ausencia de evidencia de alta calidad.
Ninguno de los ensayos informó de un aumento en la tasa de reintervención después de la primera cirugía lumbar.
La evidencia no muestra si todos los pacientes deben ser tratados después de la cirugía o sólo los que siguen con síntomas entre cuatro y seis semanas después.
Calidad de la evidencia
Las limitaciones en los métodos de la mitad de los ensayos indican que los resultados deben leerse con cautela. La mayoría de los tratamientos fueron evaluados solo en un ensayo. Por lo tanto, en la mayoría de las intervenciones, sólo la evidencia de baja a muy baja calidad indica que no se pueden sacar conclusiones firmes sobre su efectividad.
Se observó una considerable variación en el contenido, la duración y la intensidad de los programas de rehabilitación incluidos en esta revisión, y en ninguno de ellos se identificó evidencia de calidad alta o moderada. Los programas de ejercicio que comienzan de cuatro a seis semanas después de la cirugía parecen conducir a una disminución más rápida del dolor y la discapacidad que ningún tratamiento, con tamaños de efecto pequeños a medianos, y los programas de ejercicio de alta intensidad parecen conducir a una disminución ligeramente más rápida del dolor y la discapacidad que se observa en los programas de baja intensidad, pero la calidad general de la evidencia es sólo baja a muy baja. No se observaron diferencias significativas entre los programas de ejercicio supervisados y los programas de ejercicio en el domicilio en cuanto al alivio del dolor, la discapacidad o el efecto global percibido. Ninguno de los ensayos informó de un aumento en la tasa de reintervención después de la primera cirugía lumbar. Se necesitan con urgencia ensayos controlados aleatorizados de alta calidad.
Se dispone de varios programas de rehabilitación para los individuos después de la cirugía de disco lumbar.
Determinar si la rehabilitación activa después de la cirugía de disco lumbar es más efectiva que ningún tratamiento, y describir qué tipo de rehabilitación activa es el más efectivo. Ésta es una segunda actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2002.
Primero, se agruparon los tratamientos según el inicio del tratamiento.
1. Rehabilitación activa que comienza inmediatamente después de la cirugía.
2. Rehabilitación activa que comienza entre cuatro y seis semanas después de la cirugía.
3. Rehabilitación activa que comienza más de 12 meses después de la cirugía.
Para cada grupo, se investigaron las siguientes comparaciones.
A. Rehabilitación activa versus ningún tratamiento, placebo o control en lista de espera.
B. Rehabilitación activa versus otra clase de rehabilitación activa.
C. Intervención específica además de rehabilitación activa versus rehabilitación activa sola.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL (2013, número 4) y en MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PEDro y PsycINFO hasta mayo de 2013.
Sólo se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA).
Pares de autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los estudios y el riesgo de sesgo. Se realizaron metanálisis si los estudios eran clínicamente homogéneos. Se utilizó el enfoque GRADE para determinar la calidad general de la evidencia.
En esta actualización, se identificaron ocho nuevos estudios, con lo que se incluyó un total de 22 ensayos (2503 participantes), 10 de los cuales tenían un bajo riesgo de sesgo. La mayoría de los programas de rehabilitación se evaluaron solo en un estudio. Se incluyeron tanto hombres como mujeres, y la edad media general fue de 41,4 años. Todos los participantes habían recibido una disquectomía convencional, una microdisquectomía y, en un estudio, una laminectomía convencional y (micro)disquectomía. La duración media de la intervención de rehabilitación fue de 12 semanas; ocho estudios evaluaron programas de ejercicio de seis a ocho semanas, y ocho estudios evaluaron programas de ejercicio de 12 a 13 semanas. Los programas se ofrecían en centros de atención primaria y secundaria y se iniciaban inmediatamente después de la cirugía (n = 4) o de cuatro a seis semanas (n = 16) o un año después de la cirugía (n = 2). En general, la calidad general de la evidencia es de baja a muy baja. Los programas de rehabilitación que se iniciaban inmediatamente después de la cirugía no eran más efectivos que sus intervenciones de control, que incluían el ejercicio. La evidencia de baja a muy baja calidad indica que no había diferencias entre los programas de rehabilitación específicos (atención multidisciplinaria, actividad con graduación conductual, fuerza y estiramiento) que comenzaban de cuatro a seis semanas después de la cirugía y sus comparadores, que incluían alguna forma de ejercicio. La evidencia de baja calidad muestra que la fisioterapia de cuatro a seis semanas después de la cirugía condujo a un mejor funcionamiento que ningún tratamiento o educación solamente, y que la rehabilitación multidisciplinaria coordinada por asesores médicos condujo a un retorno más rápido al trabajo que la atención habitual. El agrupamiento estadístico se realizó sólo para tres comparaciones en las que los programas de rehabilitación se iniciaron entre cuatro y seis semanas después de la cirugía: programas de ejercicio versus ningún tratamiento, programas de ejercicio de alta intensidad versus de baja intensidad y programas de ejercicio supervisado versus programas de ejercicio en el domicilio. La evidencia de muy baja calidad (cinco ECA, N = 272) muestra que los ejercicios son más efectivos que ningún tratamiento para el dolor en el seguimiento a corto plazo (diferencia de medias estandarizada (DME) -0,90; intervalo de confianza (IC) del 95%: -1,55 a -0,24), y la evidencia de baja calidad (cuatro ECA, N = 252) indica que los ejercicios son más efectivos para el estado funcional en el seguimiento a corto plazo (DME -0,67; IC del 95%: -1,22 a -0,12) y que no se observaron diferencias en el estado funcional en el seguimiento a largo plazo (tres ECA, N = 226; DME -0,22; IC del 95%: -0,49 a 0,04). Ninguno de esos estudios informó de que el ejercicio aumentara la tasa de nueva cirugía. La evidencia de muy baja calidad (dos ECA, N = 103) muestra que los programas de ejercicio de alta intensidad son más efectivos que los programas de ejercicio de baja intensidad para el dolor a corto plazo (diferencia de medias ponderada (DMP) -10,67; IC del 95%: -17,04 a -4,30), y la evidencia de baja calidad (dos ECA, N = 103) muestra que son más efectivos para el estado funcional a corto plazo (DME -0,77; IC del 95%: -1,17 a -0,36). La evidencia de muy baja calidad (cuatro ECA, N = 154) no sugiere diferencias significativas entre los programas de ejercicios supervisados y domiciliarios para el alivio del dolor a corto plazo (DME -0,76; IC del 95%: -2,04 a 0,53) o el estado funcional (cuatro ECA, N = 154; DME -0,36; IC del 95%: -0,88 a 0,15).
La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.