Mensajes clave
- Cubrir un ojo con un parche mejora la coordinación ocular de los niños con exotropía intermitente de forma más eficaz que el control periódico por parte de un oftalmólogo.
- Pocos estudios han comparado otros tratamientos para la exotropía intermitente, y los que lo han hecho no ofrecen respuestas claras sobre sus beneficios y riesgos.
- Se necesitan estudios bien realizados en este ámbito para mejorar el tratamiento de la exotropía intermitente.
¿Qué es la exotropía intermitente?
La exotropía intermitente es una afección ocular que aparece en el primer año de vida. Provoca que uno o ambos ojos se desvíen hacia la oreja, normalmente cuando el niño mira a lo lejos, está muy relajado, está cansado o se encuentra bajo la luz del sol. Sólo un ojo se vuelve hacia afuera, mientras que el otro ojo apunta hacia adelante. Esto puede ocurrir con poca frecuencia, o varias veces a lo largo del día.
¿Qué tratamientos existen para la exotropía intermitente?
Un control periódico (observación) por parte de un oftalmólogo podría ser todo lo que se necesita cuando los ojos del niño apuntan en la misma dirección la mayor parte del tiempo, o cuando la exotropía intermitente no afecta la visión.
Para los niños con exotropía intermitente más grave existen varios tratamientos, entre ellos:
- ejercicios oculares, para mejorar el control del niño sobre los movimientos oculares;
- gafas, para favorecer que los ojos trabajen juntos;
- cirugía de los músculos oculares, para ajustar la posición de los ojos; y
- cubrir un ojo con un parche, para fortalecer el otro ojo.
¿Qué se quería averiguar?
Se deseaba determinar lo siguiente:
- qué tratamiento funciona mejor para la exotropía intermitente; y
- si los tratamientos causan algún efecto no deseado (adverso).
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan diferentes tratamientos para la exotropía intermitente entre sí. Se compararon y resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se evaluó sobre la base de factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron seis estudios con un total de 890 personas que eran en su mayoría niños de entre 12 meses y diez años. Los estudios hicieron un seguimiento de las personas durante un periodo de entre seis meses y tres años, y se realizaron en EE.UU. (cuatro estudios), India (un estudio) y Turquía (un estudio). Los estudios compararon:
- parches frente a la observación (dos estudios); y
- diferentes tratamientos con cirugía (cuatro estudios).
Parche comparado con observación
La evidencia:
- muestra que el parche es mejor que la observación para mejorar la coordinación ocular; e
- indica que el parche y la observación podrían tener efectos similares en la agudeza de la visión de cerca.
Diferentes procedimientos quirúrgicos
La evidencia indica lo siguiente:
- la cirugía de los músculos que controlan el movimiento hacia afuera de ambos ojos es probablemente mejor para mejorar la coordinación ocular que la cirugía de los músculos que controlan el movimiento hacia adentro y hacia afuera del ojo;
- estas dos operaciones podrían tener efectos similares sobre la agudeza de la visión de cerca y la calidad de vida, y podrían provocar un número similar de efectos adversos (como pequeños nódulos bajo la piel); y
- podría haber poca o ninguna diferencia en el efecto sobre la coordinación ocular al mirar objetos lejanos entre las intervenciones quirúrgicas en el interior del ojo ("plicatura" y "resección") cuando se combinan con la cirugía en el exterior del ojo.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La evidencia se basa en un pequeño número de estudios, y varios de ellos podrían haber utilizado métodos con probabilidades de introducir errores en sus resultados. En general, los estudios proporcionaron información limitada sobre los beneficios y los riesgos de los diferentes tratamientos para la exotropía intermitente. Por ejemplo, a menudo no investigaron los efectos adversos ni los efectos sobre la agudeza visual a distancia y la calidad de vida.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta enero de 2021.
El parche confiere un efecto clínico beneficioso en los niños de 12 meses a diez años de edad con X(T) de tipo básico o a distancia en comparación con la observación activa. No hay evidencia suficiente para determinar si las intervenciones como la recesión bilateral de los rectos laterales versus la recesión unilateral de los rectos laterales con resección de los rectos mediales; la recesión de los rectos laterales y la plicatura de los rectos mediales versus la recesión de los rectos laterales y la resección de los rectos mediales; así como la prueba de adaptación al prisma antes de la cirugía del músculo ocular versus la cirugía del músculo ocular sola podrían conferir algún efecto beneficioso.
El tratamiento clínico de la exotropía (X[T]) intermitente se ha discutido ampliamente en la literatura, pero aún existe falta de claridad en cuanto a las indicaciones para la intervención, la forma más eficaz de tratamiento y si hay un momento óptimo en la evolución de la enfermedad en el que se debe realizar algún tratamiento.
El objetivo de esta revisión fue analizar los efectos de diversos tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos en ensayos controlados aleatorizados (ECA) de participantes con exotropía intermitente e informar los criterios de intervención, así como determinar si el efecto del tratamiento varía según la edad y el subtipo de X(T).
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; 2021, número 1), que contiene el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud ocular y de la visión (Cochrane Eyes and Vision Trials); en Ovid MEDLINE; en Ovid Embase; en la base de datos Latin American and Caribbean Health Science Information (LILACS); en el registro ISRCTN; en ClinicalTrials.gov, y en la ICTRP de la OMS. La fecha de la búsqueda fue el 20 de enero de 2021. Se realizaron búsquedas manuales en el British Orthoptic Journal hasta 2002, y en las actas de la European Strabismological Association (ESA), la International Strabismological Association (ISA) y la American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus meeting (AAPOS) hasta 2001.
Se incluyeron los ECA de cualquier tratamiento quirúrgico o no quirúrgico para la exotropía intermitente.
Se siguió la metodología estándar de Cochrane.
Se incluyeron seis ECA, cuatro se realizaron en EE.UU. y los dos restantes en Asia (Turquía e India). Se incluyeron 890 participantes con X(T) básica o a distancia y la mayoría eran niños de entre 12 meses y diez años. Tres de estos seis estudios estaban incluidos en la versión de 2013 de esta revisión. En general, los estudios incluidos tenían un alto riesgo de sesgo de realización, ya que no fue posible el enmascaramiento de los participantes y el personal que administraba el tratamiento.
Dos ECA compararon la recesión bilateral de los rectos laterales versus la recesión unilateral de los rectos laterales con resección de los rectos mediales, pero sólo un ECA (n = 197) informó sobre los desenlaces principales de esta revisión. La recesión bilateral de los rectos laterales probablemente da lugar a poca diferencia en la alineación motora en la fijación de cerca (DM 1,00; IC del 95%: -2,69 a 4,69) y a distancia (DM 2,00; IC del 95%: -1,22 a 5,22), medida en la distancia pupilar mediante la PACT (evidencia de certeza moderada). La recesión bilateral de los rectos laterales podría dar lugar a una diferencia escasa o nula en la estereoagudeza en la fijación de cerca (razón de riesgos [RR] 0,77; IC del 95%: 0,35 a 1,71), en los eventos adversos (RR 7,36; IC del 95%: 0,39 a 140,65) o en las medidas de calidad de vida (evidencia de certeza baja).
Se realizó un metanálisis de dos ECA que compararon el parche ocular (n = 249) con la observación activa (n = 252), pero no fue posible realizar más metanálisis debido a la heterogeneidad clínica y metodológica de los ensayos restantes. Se encontró evidencia de que el parche fue clínicamente más efectivo que la observación activa en la mejoría de la alineación motora en la fijación de cerca (diferencia de medias [DM] -2,23; intervalo de confianza [IC] del 95%: -4,02 a -0,44) y en la fijación a distancia (DM -2,00; IC del 95%: -3,40 a -0,61), medidas por la prueba de oclusión alternada con prisma (prism and alternate cover test [PACT]) a los seis meses (evidencia de certeza alta). La evidencia indica que la aplicación de parches da lugar a poca o ninguna diferencia en la estereoagudeza en la fijación de cerca (DM 0,00; IC del 95%: -0,07 a 0,07) (evidencia de certeza baja). No se informó sobre la estereoagudeza a distancia, la prueba de fusión motora ni las medidas de calidad de vida. Tampoco se informó de los eventos adversos, pero los autores del estudio explicaron que no se esperaban debido a la naturaleza no quirúrgica del parche.
Un ECA (n = 38) comparó la prueba de adaptación al prisma con la cirugía de los músculos oculares versus la cirugía de los músculos oculares sola. No se informó sobre los desenlaces de la revisión.
Un ECA (n = 60) comparó la recesión de los rectos laterales y la plicatura de los rectos mediales con la recesión de los rectos laterales y la resección de los rectos mediales. La recesión de los rectos laterales y la plicatura de los rectos mediales podrían no mejorar la alineación motora a distancia (DM 0,66; IC del 95%: -1,06 a 2,38) (evidencia de certeza baja). La evidencia del efecto de la recesión de los rectos laterales y la plicatura de los rectos mediales sobre el resultado de la prueba de fusión motora es muy incierta (RR 0,92; IC del 95%: 0,48 a 1,74) (evidencia de certeza muy baja).
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